CATATAN PERSALINAN 25.

Plasenta lengkap (infact) : Ya / Tidak

1. Tanggal : ............................................................................ Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan
2. Nama Bidan : ...................................................................... a. ………………………………………………..
3. Tempat Persalinan : ........................................................... b. ………………………………………………..
□ Rumah Ibu □ Puskesmas 26. Plasenta tidak lahir > 30 Menit : Ya / Tidak
□ Polindes □ Rumah Sakit □ Ya, tindakan
□ Klinik Swasta □ Lainnya a. ………………………………………………
4. Alamat tempat persalinan : ................................................ b. ………………………………………………
5. Catatan : □ rujuk, kala I / II / III / IV c. ………………………………………………
6. Alasan merujuk : ................................................................. 27. Laserasi,
7. Tempat rujukan : ................................................................. □ Ya, dimana ……………………………………
8. Pendampingan pada saat merujuk : □ Tidak
□ Bidan □ Teman □ Suami □ Dukun □ Keluarga □ Tidak ada 28. Jika laserasi perineum, derajat 1 / 2 / 3 / 4
9. Masalah dalam kehamilan/ persalinan ini : ......................... Tindakan
□ Gawat darurat □ Pendarahan □ HDK □ Infeksi □ PMTCT □ Penjahitan dengan / tanpa anestesi
KALA I______________________________________________ □ Tidak dijahit, alasan ………………………….
10. Patogram melewati garis waspada : Y/T 29. Atonia, Uteri
11. Masalah lain, sebutkan : □ Ya, tindakan
............................................................................................. a. ……………………………………………….
12. Penatalaksanaan masalah tsb : b. ……………………………………………….
............................................................................................. c. ……………………………………………….
13. Hasilnya : ............................................................................ □ Tidak
KALA II______________________________________________ 30. Jumlah pendarahan : …………………………….
14. Episiotomi 31. Masalah lain, sebutkan ………………………….
□ Ya, indikasi 32. Penatalaksanaan masalah tersebut…………….
□ Tidak ………………………………………………………
15. Pendampingan saat persalinan : 33. Hasilnya ……………………………………………
□ Suami □ Teman □ Tidak ada BAYI BARU LAHIR :
□ Dukun □ Keluarga 34. Berat badan ……………………………….gram
16. Gawat janin : 35. Panjang …………………………………….cm
□ Ya, tindakan yang dilakukan : 36. Jenis kelamin : L / P
a. ...................................................................................... 37.. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyakit
b. ...................................................................................... 38. Bayi lahir
□ Tidak □ Normal, tindakan :
□ Pemantauan DJJ setiap 5/10 menit □ Mengeringkan
17. Distosia bahu : □ Menghangatkan
□ Ya, tindakan yang dilakukan : □ Merangsang taktil
a. ...................................................................................... □ Bungkus bayi dan tempelkan disisi ibu
b. ...................................................................................... □ Tindakan pencegahan infeksi mata
□ Tidak □ Asfiksia ringan / pucat / biru, lemas, tindakan :
18. Masalah lain, penatalaksanaan masalah tsb dan hasilnya □ Mengeringkan □ Menghangatkan
............................................................................................. □ Rangsang taktil □ Lain-lain, sebutkan
KALA III__________________________________________ □ Bebaskan jalan nafas
19. Inisiasi Menyusui Dini □ Bungkus bayi dan tempelkan disisi ibu
□ Ya □ Cacat bawaan, sebutkan ………………………
□ Tidak, alasannya .............................................................. □ Hipotermi, tindakan :
20. Lama kala III : ……………………………………… Menit a. …………………………………………………
21. Pemberian Oksitosin 10 U im ? b. …………………………………………………
□ Ya, waktu : …………………menit sesudah persalinan c. …………………………………………………
□ Tidak, alasannya .............................................................. 39. Pemberian ASI
Penjepitan tali pusat …………. Menit setelah bayi lahir □ Ya, waktu …………… jam setelah bayi lahir
22. Pemberian ulang Oksitosin (2x) ? □ Tidak, alasannya ………………………………..
□ Ya, alasannya .................................................................. 40. Masalah lain, sebutkan …………………………...
□ Tidak Hasilnya ……………………………………………
23. Penegangan tali pusat terkendali
□ Ya
□ Tidak, alasannya ..............................................................
24. Masase fundus uteri
□ Ya
□ Tidak, alasannya ..............................................................