PERHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMA

Puskesmas : SILO 1
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
(1) (2) (3) (4)
1. Manajemen Umum (p.har)
1 Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku (Permenkes no 75/2014) Belum mengajukan ijin
Puskesmas
2 Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan membuat pengajuan registrasi Belum mempersiapkan
kepada Dinkes Kab/ Kota, fotocopi izin Puskesmas, Profil, Laporan akreditasi
3 Visi, misi, tata nilai, tujuan sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada visi,misi,tata
dan fungsi Puskesmas nilai dan tujuan, fungsi
4 Struktur Organisasi (SO) Struktur organisasi Puskesmas dengan uraian tugas jabatan karyawan Tidak ada SK ttg SO
Puskesmas dengan uraian sesuai Permenkes 75 /2014 dan uraian tugas tidak
5 Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan disepakati bersama mengenai tidak ada peraturan
Puskesmas pelaksanaan operasional Puskesmas yang bersifat mengikat dalam internal
6 Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesnas tentang jenis pelayanan dan media informasi tidak ada SK ttg jenis
informasi pelayanan pelayanan (brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster) pelayanan dan media
7 Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi informasi kepada masyarakat tentang tidak ada alur pelayanan
tahapan pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas, sehingga
8 Peta wilayah kerja dan Peta Peta yang menggambarkan data umum tentang wilayah kerja tidak ada peta wilayah
Rawan Bencana Puskesmas, meliputi keterangan desa, batas wilayah, sarana kerja dan rawan
9 Denah bangunan, papan Denah bangunan,papan yang berisi letak ruangan untuk memberikan tidak ada denah
nama ruangan, penunjuk informasi ke masyarkat tentang tempat/lokasi pelayanan. Jalur
10 Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas Tidak ada
bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
11 RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun yad Tidak ada dokumen
( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan harapan
12 RPK/POA bulanan/tahunan RPK (Rencana pelaksanaan Kegiatan)/ POA (Plann of Action) Tidak ada dokumen
adalah dokumen rencana pelaksanaan bulanan/tahunan yang dipakai RPK
13 Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
(lokmin bulanan) permasalahan LP, corrective action, beserta tindak lanjutnya secara
14 Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas review Tidak ada dokumen
(lokmin tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta tindak
15 Pembinaan wilayah dan Pembinaan Pustu , Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka Pusk, tidak ada
jaringan Puskesmas dokter dan Penanggung Jawab UKM pembinaan/monitoring
16 Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB, persalinan di faskes, bayi dengan imunisasi tidak ada survei
dasar lengkap, bayi dengan ASI eksklusif, balita ditimbang,
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (drg. Sri rohidafi)
1 Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat terhadap program, sebelum Tidak ada dokumen
menetapkan upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk menyusun
2 Musyawarah Masyarakat Upaya yang disusun disosialisasikan ke forum/kelompok masyarakat Tidak ada dokumen
Desa(MMD) dan lintas sektor untuk memperoleh umpan balik terhadap
3 Matrik Rencana Kegiatan Matrik perencanaan yang berisi jenis kegiatan, tujuan, sasaran, Tidak ada dokumen
Pemberdayaan Individu, tempat/lokasi, metode, petugas pelaksana, media, dana, waktu dan
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
3.Manajemen Peralatan (p.har)
1 SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas penanggung jawab peralatan tidak ada dokumen
pengelola peralatan
2 SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak, petugas pemantau Tidak ada
instrumen, pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi al
3 Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan non kesehatan, Tidak ada
data kalibrasi alat, KIR dan laporan seluruh inventaris alat
4 Analisa pemenuhan standar Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi alat, kecukupan tidak ada analisa
peralatan, kondisi alat, jumlah alat di Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya peralatan
5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan alat Dokumen lengkap
kalibrasi dan pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
4. Manajemen Sarana Prasarana (p.har)
1 SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan integraasi penanggung jawab tidak ada dokumen
sarana prasarana peralatan
2 SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, pemeliharaan, perbaikan tidak ada
3 Pencatatan dan pelaporan Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas ( data bangunan/ Tidak ada
terkait sarana prasarana gedung, listrik, air, IPAL, laundry dan kendaraan pusling/ambulans )
4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi, kecukupan jumlah sarana tidak ada analisa
standar, kondisi dan prasarana di Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya peralatan
 5 Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak lanjut pemenuhan standar, Tidak ada
prasarana, evaluasi dan kecukupan dan upaya perbaikan instalasi listrik, kualitas air,
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
5. Manajemen Keuangan (b.ani)
1 SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk mengelola keuangan (penerimaan dan tidak ada SK dan uraian
penanggung jawab pengeluaran)sesuai dengan peraturan daerah tugas
2 SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP Perencanaan, Pengajuan, tidak ada SOP
Keuangan, penerimaan, Penyerapan, Pencairan, dan Pelaporan anggaran
3 Pencatatan dan pelaporan Dokumentasi tentang pencatatan pelaporan penerimaan dan tidak ada
keuangan pengeluaran yang disertai bukti, Laporan keuangan ke Dinkes
4 Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tidak ada
pengelolaan keuangan, hasil tindak lanjut dari ketepatan waktu penyusunan laporan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
6. Manajemen Sumber Daya Manusia (p.har)
1 SK, uraian tugas pokok Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tugas pokok (tanggung jawab tidak ada dokumen
( tanggung jawab dan dan wewenang) serta tugas integrasi (lintas program) pegawai
2 SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai, penilaian kinerja tidak ada
daya manusia pegawai,
3 Penyimpanan dokumen Dokumentasi STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan tidak ada
kepegawaian SDM ( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll)
4 Analisa pemenuhan standar Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di tidak ada analisa
jumlah dan kompetensi Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya kompetensi dan
5 Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan kompetensi petugas tidak ada
pengembangan kompetensi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai) (B.ani)
1 SDM kefarmasian Ketentuan: Ada apoteker penanggungjawab pengelola obat Ada SK 0- 1 item
Penanggung jawab dan uraian tugas petugas obat 3. PJ obat dibantu
2 Ruang Farmasi Persyaratan: Luas dan volume obat yang disimpan sudah sesuai 0- 1 item
Adanya pencahayaan yang cukup 3. Temperatur ruangan
3 Sarana dan peralatan ruang Persyaratan: Jumlah Rak, Lemari obat sesuai jumlah obat Jumlah 0- 1 item
farmasi meja, kursi sesuai kebutuhan 3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
4 Gudang Obat Persyaratan: Luas dan volume obat yang disimpan sudah sesuai 0- 2 item
Adanya pencahayaan yang cukup 3. Temperatur ruangan
5 Sarana gudang obat Persyaratan: Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah obat Jumlah p 0-1 item
6 Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:Ada SOP Ada perencanaan tahunan tidak ada/ 1 item
3. Ada sistem dalam perencanaan Perencanaan dikirim ke dinkes terpenuhi
7 Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : Ada SOP Permintaan/Pengadaan tidak ada/ 1 item
terpenuhi
8 Penerimaan Persyaratan:Ada SOP Penerimaan Penerimaan dilakukan oleh tenaga kefarmasian
0- 1 item
3. Dilakukan pengecekan k
9 Penyimpanan Persyaratan:Ada SOP Penyimpanan Ada sistem dalam melakukan 1 item
penyimpanan (misal FEFO, FIFO, alfabetis, dsb) Penyimpanan
10 Pendistribusian Persyaratan:Ada SOP distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis 1 item
Habis Pakai) Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke sub unit
11 Pengendalian Memenuhi persyaratan:Ada SOP Pengendalian obat dan BMHP tidak ada
Dilakukan pengendalian persedian obat dan BMHP Dilakukan
12 Pencatatan, Pelaporan dan Persyaratan: Ada catatan penerimaan dan pengeluaran obat Ada cata tidak ada
Pengarsipan
13 Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: Ada SOP pemantauan dan evaluasi Dilakukan tidak ada
pemantauan obat dan BMHP di sub unit pelayanan 3.Ada evaluasi
Pelayanan Farmasi Klinik
14 Pengkajian resep Persyaratan: Ada SOP Pengkajian resep Dilakukan pengkajian tidak ada
persyaratan administratif resep. 3.Dilakukan pengkajian persyaratan
15 Peracikan dan Pengemasan Persyaratan: Ada SOP peracikan dan pengemasan. Semua obat yang tidak ada
dilayani sesuai dengan resep. 3.Semua obat masing-masingdiberi
16 Penyerahan dan Pemberian Persyaratan: Ada SOP Penyerahan obat. Obat diserahkan dengan tidak ada
Informasi Obat disertai pemberian informasi obat.3.Informasi obat yang diberikan
17 Pelayanan informasi obat Persyaratan:Ada SOP Pelayanan Informasi Obat.Tersedia informasi 1 item
(PIO) obat di Puskesmas.Ada catatan pelayanan informasi obat.Ada
18 Konseling Persyaratan:Ada SOP Konseling.Tersedia tempat untuk melakukan tidak ada
konseling.
19 Visite pasien di puskesmas Persyaratan:Ada SOP ronde/visite pasien.Dilakukan visite tidak ada
rawat inap mandiri.3.Dilakukan visite bersama dokter.Ada catatan hasil
20 Pemantauan dan Pelaporan Persyaratan: Ada SOP pemantauan dan pelaporan efek samping tidak ada
Efek Samping Obat obat. Terdapat dokumen pencatatan efek samping obat pasien..3.
21 Pemantauan terapi obat Persyaratan:.Ada SOP pemantauan terapi Obat.Dilakukan PTO baik tidak ada
(PTO) rawat inap maupun rawat jalan.Ada dokumen pencatatan PTO.Ada
22 Evaluasi penggunaan obat Persyaratan: Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat.Ada SOP Evaluasi tidak ada
Penggunaan Obat. Evaluasi dilakukan secara berkala.Ada dokumen
Administrasi obat
23 Pengelolaan resep Persyaratan: Resep disimpan minimal 5 tahun. Arsip resep disimpan tidak ada
sesuai dengan urutan tanggal. 3.Resep narkotika dan psikotropika
24 Kartu stok Persyaratan: Tersedia kartu stock untuk obat yang disimpan di tidak ada
gudang obat maupun di ruang farmasi.Pencatatan kartu stock
25 LPLPO Persyaratan: Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan. LPLPO semua tidak dibuat LPLPO
sub unit pelayanan tersimpan dengan baik. LPLPO dilaporkan sesuai
 26 Narkotika dan Psikotropika Persyaratan:Ada laporan narkotika dan psikotropika.Ada catatan tidak dibuat Laporan
harian narkotika sesuai dengan ketentuan.Laporan narkotika dan
27 Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat yang beresiko tinggi Tidak ada label untuk
pada pasien jika penggunaan tidak sesuai ketentuan obat high alert
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
8. Manajemen Data dan Informasi (mb.lutjeng/gian)
1 Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman analisis dan pemanfaatan data, Tidak ada pedomann
2 SK dan uraian tugas Tim Koordinator: Ka Sub Bag TU, Pengelola Sistem: Pelaksana urusan Tidak ada SK dan
Pengelola SIP SIP, Pelaksana Pencatatan dan Pelaporan: pelaksana kegiatan uraian tugas
3 SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP
4 Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program UKM dan UKP, laporan KLB, Tidak ada
laporan mingguan, bulanan, tahunan, laporan surveilans sentinel,
5 Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana dan fasilitas , data Tidak ada
progam UKM, UKP, mutu
6 Analisis data dan Analisis data SIP, data surveillans dan PWS, Tidak ada
7 informasi
Monitoringdan rencana
evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak Tidak ada
program berkala dan tindak lanjut program UKM
8 Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang : mortalitas 10 penyebab Tidak ada
informasi kematian terbesar, morbiditas 10 penyakit terbesar, Kesehatan
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
9.Manajemen Program UKM esensial (B.puji)
1 Pedoman external program Pedoman untuk kegiatan program Promosi kesehatan, Kesehatan Pedoman yang lengkap
UKM Lingkungan, KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 0-1 indikator
2 Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi kesehatan, Kesehatan Pedoman yang lengkap
Lingkungan, KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 0-1 indikator
3 Penetapan Indikator kerja SK Kepala Puskesmas tentang Indikator target 5 program esensial Indikator kinerja yang
selama 1 tahun melalui pembahasan dengan lintas program dalam pertemuan lengkap 0-1 indikator
4 RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun berdasarkan analisa hasil ada RUK 1 program
Program UKM SMD dan pembahasan dengan lintas program/lintas sektor, Penilaian esensial
5 RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan program Promosi kesehatan, ada RPK 0-1 program
esensial Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan esensial
6 SOP pelaksanaan kegiatan Langkah-langkah kegiatan program yang digunakan sebagai acuan Indikator kinerja yang
masing-masing UKM bekerja lengkap 0-1 indikator
7 Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun luar gedung yg Indikator kinerja yang
kegiatan secara rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota lengkap 0-1 indikator
8 Analisa dan tindak lanjut Analisa jumlah dan kompetensi penanggung jawab dan pelaksana tidak ada analisa
jumlah dan kompetensi program berdasarkan Ijazah, sertifikat pelatihan dan tindak lanjut kompetensi dan
9 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program UKM esensial dan rencana tidak ada analisa
program UKM esensial tindak lanjutnya
10 Monitoring RTL dan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak Monitoring evaluasi 0-1
pelaksanaan tindak lanjut program UKM program UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
10.Manajemen Program UKM Pengembangan (p.samsul)
1 Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi dll tentang UKM <50% pedoman ada
eksternal pengembangan
2 Tersedia pedoman internal Pedoman UKM pengembangan yang dilaksanakan di Puskesmas <50% pedoman ada
3 SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan terintegrasi PJ UKM pengembangan Tidak ada
UKM Pengembangan
4 Penetapan Indikator kerja SK Kepala Puskesmas tentang Indikator target UKM Pengembangan Tidak ada SK
UKM Pengembangan melalui pembahasan dalam pertemuan
5 RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun berdasarkan analisa hasil Tidak ada
Program UKM SMD dan pembahasan dengan lintas program/lintas sektor, Penilaian
6 RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1 Tidak ada
Program UKM tahun oleh PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan dengan
7 SOP pelaksanaan kegiatan Langkah-langkah kegiatan program yang digunakan sebagai acuan dokumen lengkap untuk
masing-masing UKM bekerja 1-2 program
8 Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun luar gedung yg Tidak ada
kegiatan secara rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota
9 Analisa pemenuhan standar Analisa jumlah dan kompetensi SDM penanggug jawab dan tidak ada analisa
jumlah dan kompetensi pelaksana program UKM pengembangan dan rencana tindak kompetensi dan
10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan dan tidak ada analisa
program UKM rencana tindak
11 Monitoring RTL ,tindak Monitoring RTL lanjutnya
dan pelaksanaan tindak lanjut perbaikan program dokumen lengkap untuk
lanjut dan evaluasi hasil UKM pengembangan dan evaluasi hasil tindak lanjut 1-2 program
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
11. Manajemen Program UKP (dr.bagus dhananing))
1 Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat jalan, rawat inap, rekam medik, tidak ada dokumen
Puskesmas farmasi, laboratorium, poli KIA dan gawat darurat, contoh: Panduan
Praktik Klinis ( Kepmenkes RI no 514/2015), Permenkes 269/
tentang rekam medik, Pedoman PPI, Formularium Obat Nasional
 2 Pedoman internal
3 RUK masing-masing
Program UKP
4 RPK masing-masing
Program UKP
5 SK Kepala Puskesmas
Meliputi pedoman penyuluhan, Gawat Darurat, Pelayanan tidak ada dokumen
Kefarmasian, Laboratorium , manajemen risiko dan rawat
Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen
Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1 Tidak ada
tahun oleh PJ UKP , ada jadwal, dilaksanakan dengan
Ada SK jenis pelayanan, Penanggung jawab pelayanan UKP berikut tidak ada dokumen
uraian tugasnya pokok dan terintegrasi, Kode Diagnosis ICD X.

6 SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, gawat darurat, tindakan, tidak ada SOP
keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)

7 SOP pelayanan non medis SOP pendaftaran, penyampaian informasi, ketersediaan informasi, tidak ada dokumen
koordinasi dan komunikasi

8 Daftar rujukan UKP dan ada daftar rujukan dengan bukti perjanjian kerjasama dengan tidak ada dokumen
MOU fasilitas rujukan lain (contoh: limbah, laboratorium,rujukan medis)
9 9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian lengkap rekam medis, informed consent, Tidak ada
Pelaporan program UKP lembar observasi, register2/laporan2 di pelayanan serta laporan
10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan tidak ada analisa
program UKP serta Kefarmasian (tingkat ketersediaan obat,% dan nilai obat rusak
rencana tindak lanjutnya atau kadaluarsa, % rata2 waktu kekosongan obat,% obat yang
tidak diresepkan) , Laboratorium , manajemen risiko,
Formularium Obat Puskesmas dan rawat inap/PONED dan
rencana tindak lanjutnya

11 Monitoring RTL dan Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut pelayanan Gawat Tidak dievaluasi
pelaksanaan Darurat, Pelayanan Kefarmasian, Laboratorium , manajemen risiko,
tindakUKP (XI)
Jumlah nilai manajemen
12. Manajemen Mutu (dr.Bagus Dhananing)
1 Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi, Permenpan RB no 18 / <50% pedoman ada
eksternal 2014 tentang SKM
2 Tersedia pedoman internal Pedoman/Manual Mutu dan Pedoman mutu dan keselamatan <50% pedoman ada
pasien , Pedoman Manajemen Risiko, Pedoman Survei Kepuasan
3 SK Tim mutu admin, UKM SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari ketua pokja UKM, Tidak ada
dan UKP UKP, manajemen, mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan Keselamatan
4 Penetapan indikator mutu Indikator UKM,UKP , manajemen dan mutu Puskesmas Tidak ada
5 Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan keselamatan Tidak ada
keselamatan pasien pasien, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan notulen
6 Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak saran, email, telepon, dll) dan Tidak ada
pengaduan ( sms, kotak kuesioner survei kepuasan masyarakat, koin survei kepuasan pasien
7 Pencatatan pelaporan mutu Bukti pelaksanaan kegiatan audit internal, pemantauan capaian Tidak ada
dan keselamatan pasien indikator mutu dan keselamatan pasien, pengaduan, laporan survei
8 Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan Tidak ada pencatatan
berkala mutu Puskesmas evaluasi hasil tindak lanjut capaian indikator mutu, kepatuhan pelaporan
9 Audit internal UKM, UKP, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit input, Tidak ada tindak lanjut
manajemen dan mutu proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal selama setahun, kegiatan
10 Rapat tinjauan manajemen Pertemuan yang dilakukan oleh manajemen minimal 2x/tahun untuk Tidak ada dokumen dan
meninjau kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja rencana pelaksanaan
11 Analisa capaian mutu dan Tim mutu melakukan analisa capaian mutu, identifikasi resiko, hasil Tidak dievaluasi
rencana tindak lanjut survei serta pengaduan serta rencana tindak lanjut peningkatan mutu
12 Monitoring tindak lanjut Monitoring pelaksanaan tindak lanjut dan evaluasi hasil tindak Tidak dievaluasi
peningkatan mutu dan lanjut capaian indikator mutu, manajemen, UKM, UKP, MU,
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
ERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

Skala
Nilai Hasil
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(5) (6) (7) (8)

50% Dinkes Kab/Kota 100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin operasional 10 P.Har
melakukan verifikasi melakukan verifikasi
50% Pusk yang 100% pusk yg sdh diajukan Ada bukti registrasi 10 P.Har
diverifikasi oleh Dinkes registrasi di prop
ada visi,misi,tata nilai dan
ada visi,misi,tata nilai dan
ada, dokumen lengkap dan 10 P.Har
tujuan, fungsi pusk, ttptujuan, fungsi pusk, ttp dipasang di pusk
ada SK ka Pusk ttg SO ada SK ka Pusk ttg SOdan Ada SK Ka Pusk tentang 10 P.Har
dan 50% uraian tugas 100% Uraian tugas SO dan uraian tugas
Peraturan internal Peraturan inetrnal di Peraturan internal 10 P.Har
ditetapkan Ka Pusk, ketahui 50% karyawan diketahui dan
Ada SK tentang jenis Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan 10 P.Har
pelayanan, tidak ada pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk dan
ada alur pelayanan, ttp tdk
ada alur pelayanan, pada ada alur pelayanan, pada 10 P.Har
pada posisi yg tepat posisi yg tepat posisi yg tepat serta
ada peta wilayah, ttp tidak
ada peta wilayah, dan ada ada peta wilayah, dan ada 10 P.Har
ada peta rawan bencana peta rawan bencana peta rawan bencana dan
50% denah ada ada denah bangunan, papan denah bangunan, papan 10 P.Har
nama ruangan dan petunjuk nama ruangan dan
ada , tidak sesuai visi, ada , tidak sesuai visi, misi,
ada , sesuai visi, misi, 10 P.Har
misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
ada, disusun tidak ada, disusun berdasarkan ada RUK dengan rincian 10 P.Har
berdasarkan kebutuhan kebutuhan masyarakat dan dokumennya lengkap dan
- - Ada dokumen RPK 10 P.Har
disusun secara rinci sesuai
Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Dokumen Ada, dokumen yang 7 P.Har
memuat evaluasi bulanan corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
Ada, dokumen tidak Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang 10 P.Har
memuat evaluasi bulanan action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil
adanya monitoring tetapi adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut 4 P.Har
tidak ada evaluasi evaluasi hasil monitoring monitoring
Bukti survei tidak Bukti survei lengkap,ada bukti surve lengkap, 7 P.Har
lengkap,tidak ada laporan , tidak ada laporan, analisa dan
9.250

Ada, dokumen tidak Ada, dokumenKerangka 7 drg

lengkap acuan SMD, rencan
Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen 10 drg
memuat evaluasi bukti sosialisasi program
Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen 10 drg
lengkap
9

- - ada SK, uraian tugas 10 P.Har

lengkap
- - SOP lengkap 10 P.Har
- - Data lengkap 10 P.Har
Analisa sebagian data ada Analisa sebagian data ada, lengkap dengan 10 P.Har
, analisa ASPAK belum, ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut
dokumen lengkap 10 P.Har
10

- ada SK, uraian tugas tidak ada SK, uraian tugas 10 P.Har
lengkap lengkap
50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap 10 P.Har
50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Dokumen lengkap 7 P.Har
Analisa 50% data ada , Analisa 75 % data ada , ada, lengkap dengan 7 P.Har
rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
 Di Dokumen tidak lengkap Ada jadwal pemantauan, 10 P.Har
dokumen lengkap
8.8

ada SK , ttp belum ada Ada SK, uraian tugas ada ..... 7 B Ani
uraian tugas
- - ..... 7 B Ani
- - ..... 10 B Ani
- - ..... 10 B Ani
..... 8.5

Ada SK, 50 % uraian Ada SK,75 % uraian tugas ..... 7 P.Har

tugas tidak lengkap untuk tidak lengkap untuk semua
50% SOP 75%SOP ..... 7 P.Har
50% data pegawai ada 75% data pegawai ada lengkap 10 P.Har
dokumentasi dokumentasi
Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa sesuai ada, lengkap dan 10 P.Har
sesuai dengan kompetensi, dengan kompetensi, dan didokumentasikan
ada, lengkap dan 10 P.Har
didokumentasikan
8.8

2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 7 B.Ani

2-3 item terpenuhi
2-3 item terpenuhi
3-4 item
2-3 item terpenuhi
2 item terpenuhi
2 item terpenuhi
2-3 item terpenuhi
2-3 item terpenuhi
2-3 item terpenuhi
1- 2 item terpenuhi
1- 2 item terpenuhi
1- 2 item terpenuhi
1- 2 item terpenuhi
1- 2 item terpenuhi
1- 2 item terpenuhi
2-3 item terpenuhi
1- 2 item terpenuhi
1-2 item terpenuhi
1 item
1 item
1-2 item terpenuhi
1-2 item terpenuhi
1-2 item terpenuhi
1 item terpenuhi
4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 10 B.Ani
4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 10 B.Ani
memenuhi standar
5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 7 B.Ani
memenuhi standar
4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi dan 10 B.Ani
memenuhi standar
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 B.Ani
memenuhi standar
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 B.Ani
memenuhi standar
4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 10 B.Ani
4-5 item terpenuhi 10 B.Ani
4-5 item terpenuhi 10 B.Ani
3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi dan 7 B.Ani
memenuhi standar
3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi dan 10 B.Ani
memenuhi standar
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 7 B.Ani
memenuhi standar
9.08 B.Ani
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 B.Ani
memenuhi standar
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 B.Ani
memenuhi standar
3-4 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 B.Ani
memenuhi standar
4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi dan 7 B.Ani
memenuhi standar
3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi dan 0 B.Ani
memenuhi standar
3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 0 B.Ani
memenuhi standar
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 7 B.Ani
memenuhi standar
2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi dan 0 B.Ani
memenuhi standar
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 7 B.Ani
memenuhi standar
5.67 B.Ani
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 7 B.Ani
memenuhi standar
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 B.Ani
memenuhi standar
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 10 B.Ani
memenuhi standar
 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 10 B.Ani
memenuhi standar
Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar 0 B.Ani
alert, namun penataan obat
7.4 B.Ani
..... Mb.Lutjen
g/ Gian
Mb.Lutjen
Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap 10
g/ Gian
Mb.Lutjen
SK ada, uraian tugas Tim SK tidak ada, uraian tugas ada 10
Pengelola SIP tidak ada Tim Pengelola SIP ada g/ Gian
Mb.Lutjen
50% SOP ada 75% SOP ada Lengkap 7
g/ Gian
Mb.Lutjen
50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 10
ada ada pelaporan, benar dan g/ Gian
Mb.Lutjen
50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 10
ada ada pelaporan, benar dan g/ Gian
Mb.Lutjen
50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 10
ada ada pelaporan, benar dan g/ Gian
Mb.Lutjen
50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 7
ada ada pelaporan, benar dan g/ Gian
Mb.Lutjen
50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 10
ada ada pelaporan, benar dan g/ Gian
9.25

Pedoman lengkap untuk 2- Pedoman lengkap untuk 4 Pedoman lengkap untuk 5 ..... B. Puji
3 program program program
Pedoman lengkap untuk 2- Pedoman lengkap untuk 4 Pedoman lengkap untuk 5 ..... B. Puji
3 program program program
Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja lengkap ..... B. Puji
untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
ada RUK2 program ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program ..... B. Puji
esensial esensial esensial
ada RPK 2 program ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program ..... B. Puji
esensial esensial esensial
Pedoman lengkap untuk 2- Pedoman lengkap untuk 4 Pedoman lengkap untuk 5 ..... B. Puji
3 program program program
Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan ..... B. Puji
lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 program lengkap untuk 5 program
Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan ..... B. Puji
sesuai dengan
ada analisa 50% sesuai
ada dengan
analisa 75% didokumentasikan
ada analisa seluruh ..... B. Puji
program UKM esensial
Monitoring evaluasi2 program UKM esensial
Monitoring evaluasi 3-4 program UKM
Monitoring esensial
evaluasi 5 ..... B. Puji
program UKM esensial program UKM esensial program UKM esensial
.....

50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim ..... P.Samsul
50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim ..... P.Samsul
Ada SK,tidak ada uraian Ada SK, uraian tugas tidak Ada SK dan uraian tugas ..... P.Samsul
tugas lengkap
50% SOP program ada 75% SOP program ada ada indikator target dg SK ..... P.Samsul
Ka Pusk, melalui
- dokumen tidak lengkap dokumen lengkap ..... P.Samsul
Tidak ada pembahasan ada pembahasan dengan RPK dilaksanakan dengan ..... P.Samsul
dengan LP maupun LS, LP maupun LS, dalam memperhatikan Visi dan
dokumen lengkap untuk 3- dokumen lengkap untuk 5- Lengkap SOP dan ..... P.Samsul
4 program pengembangan 7 program pengembangan dilaksanakan
Ada ,ttp belum ada SK Ka Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan dan ..... P.Samsul
Pusk belum ada pembahasan dg pelaporan, benar dan
Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen lengkap ..... P.Samsul
sesuai dengan
ada analisa 50% sesuai
adajumlah,belum
analisa 75% ada ada analisa seluruh ..... P.Samsul
program
dokumen UKM
lengkap program
untuk 3- dokumen UKM
lengkap program lengkap
untuk 5- dokumen UKM untuk 8- ..... P.Samsul
4 program pengembangan 7 program pengembangan 10 program pengembangan
.....

Pedoman salah Ada, dilaksanakan tidak Pedoman lengkap, SOP 7

sesuai Pedoman sesuai Pedoman
dr. Bagus
 Pedoman salah Ada, dilaksanakan tidak Lengkap 10 dr. Bagus
sesuai Pedoman
Lengkap 10 dr. Bagus
Tidak ada pembahasan ada pembahasan dengan RPK dilaksanakan dengan 7 dr. Bagus
dengan LP maupun LS, LP maupun LS, dalam memperhatikan Visi dan
SK salah, dilaksanakan SK lengkap, dilaksanakan Lengkap 10
tidak sesuai SK tidak sesuai SK dr. Bagus

SOP salah referensi SOP salah, dilaksanakan SOP lengkap 10

tidak sesuaipedoman dr. Bagus
dokumen salah, ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan 10
pelaksanaan tidak sesuai sesuai SOP sesuai SOP dr. Bagus
SOP
tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian MOU dokumen lengkap 7 dr. Bagus
dan ada sebagian MOU
50% pencatatan 75% pencatatan program dokumen lengkap 7 dr. Bagus
program
ada analisaada
50% ada 75%
ada analisa ada analisa seluruh 7
program UKP dan program UKP dan program UKM
rencana tindak rencana tindak lanjutnya pengembangan dan
lanjutnya rencana tindak lanjutnya dr. Bagus

masing-masing PL Ada pembahasan dokumen lengkap 7 dr. Bagus

UKP melakukan evaluasi terpadu dengan .....
.....
50% pedoman ada ..... Ada SK dan struktur tim 10 dr. Bagus
50% pedoman ada ..... Ada SK dan struktur tim 10 dr. Bagus
- ..... Ada SK dan struktur tim 10 dr. Bagus
..... Lengkap SOP pelayanan 10 dr. Bagus
Lab
ada laporan, pencatatan,
..... 10 dr. Bagus
rencana tindak lanjut,
..... Pemantauan dilakukan 10 dr. Bagus
1x/th
..... Dokumen lengkap, ada 10 dr. Bagus
rencanaprogram perbaikan
..... Pencatatan pelaporan 10 dr. Bagus
lengkap
tidak dimonitoring setiap ..... Evaluasi setiap bulan 4 dr. Bagus
bulan, belum didokumentasikan dan
ada sebagian ada dokumen, tidak ada Ada lengkap 4 dr. Bagus
dokumen,tidak ada rencana pelaksanaan
ada sebagian ada sebagian dokumen, Dokumen lengkap 4 dr. Bagus
50dokumen,tidak ada ada
% dokumen lengkap rencana
75% pelaksanaan
dokumen lengkap dokumen lengkap 4 dr. Bagus
.....
.....