DATA LEMBAGA REHABILITASI KOMPONEN MASYARAKAT

YANG DIREKOMENDASIKAN
BNN PROVINSI/ KABUPATEN/ KOTA LANGSA

Nama Yayasan
Nama Tempat Rehabilitasi KLINIK DIMAS TANJUNG
(jika berbeda dengan nama yayasan)

Status IPWL
Non IPWL
Pendekatan Rehabilitasi Medis
(boleh lebih dari 1) Rehabilitasi Sosial

Sebutkan spesifikasinya:
- TC
- 12 langkah
- Keagamaan
- Tradisional
- Lainnya, sebutkan ……….
Periode Rawatan 1 - 3 bulan
4 - 6 bulan
> 6 bulan
Bentuk Layanan Rawat Inap Sosial
(boleh lebih dari 1) Rawat Jalan Sosial
Rawat Inap Medis
Rawat Jalan Medis
Tanggal Berdiri
Tanggal Mulai Pelayanan
Narkotika
(jika berbeda dengan tanggal berdiri)

Alamat JLN.MEDAN-B.ACEH DUSUN UJONG KRUENG DESA MEUNASAH

LEUBOK KECAMATAN PANTE BIDARI KABUPATEN ACEH TIMUR

Pimpinan Lembaga MASRIATI

Contact Person 0852 5650 3634 / 0852 2036 7371
Alamat Email Aktif Klinik.dimastanjung@gmail.com
Akte Notaris No : 03 Tahun : 18-02-2015
Nama Notaris : SYARIFAH TIFANI,SH
 -2-
NPWP No : 16.373.405.6-105 A.N. :KLINIK DIMAS TANJUNG
Rekening Lembaga Bank : BRI No. Rekening :3940.01.01.012159-
53-7
A.N. : KLINIK DIMAS TANJUNG
Izin Operasional Dinsos / Dinkes Provinsi / Kabupaten / Kota :
No. : 503-08/333/OP/KPPT/2016
Berlaku s.d. : 30 AGUSTUS 2019
Sumber Daya Manusia Dokter : 3 ORANG Konselor Adiksi :
Psikiater : - Staf Administrasi : 1 ORANG
Perawat : 4 ORANG Lainnya : BIDAN DAN FARMASI 5
ORANG
Psikolog : - JUMLAH TOTAL STAF TETAP : 13
ORANG
Kapasitas layanan per - Bila Rawat Inap : 10 S/D 13 ORANG / BULAN RAWAT OBSERVASI
periode rawatan - Bila Rawat Jalan :450 ORANG / BULAN
Fasilitas (Sarana Ruang administrasi Ruang Olahraga :
Prasarana) Ruang Ruang serbaguna:
asesmen/konseling/pemeriksaan:
Ruang Tidur : ADA Dapur : ADA
Kamar Mandi : ADA Lainnya:
Ruang Ibadah : ADA
Intervensi layanan yang Asesmen
tersedia Konseling Individu
(boleh lebih dari 1) Pertemuan kelompok
Family Support Group
Lainnya, sebutkan ..........
Pola tarif lembaga
(perkiraan kebutuhan dukungan
perawatan /orang / periode)

Jumlah klien yang

dilayani dalam 1 tahun
terakhir
Keterbatasan layanan
(keterbatasan program bagi klien
dengan kondisi tertentu, misalnya dual
diagnosis, HIV, dll)
 -3-

Rekomendasi Dukungan Pembiayaan Layanan Rehabilitasi

Peningkatan Kompetensi Petugas Rehabilitasi
Bimbingan Teknis Lembaga Rehabilitasi Komponen Masyarakat
Penilaian Mutu Layanan Lembaga Rehabilitasi Komponen Masyarakat
Lainnya ……………………………………………

Mengetahui, Verifikator,
Kepala BNNP/ Kab/ Kota ..........

(.................... nama ....................) (.................... nama ....................)