DAFTAR ANTIBIOTIK YANG MENGGUNAKAN HASIL KULTUR DAN

MEMILIKI SYARAT TERTENTU UNTUK PASIEN BPJS

Nama Sediaan Dosis keterangan Maximal peresepan
antibiotik
sefepim serb inj 1000 mg Antibiotik lini ketiga. Dapat 3 g/hari sampai ANC >
digunakan untuk demam 500/mm3
neutropenia atas persetujuaan
KFT/PPRA/pimpinan RS
sefpirom serb inj 1000 mg Antibiotik lini ketiga. Dapat 3 g/hari sampai ANC >
digunakan untuk demam 500/mm3
neutropenia atas persetujuaan
KFT/PPRA/pimpinan RS
Kombinasi serb inj 1000 mg Untuk lini ketiga dan persetujuan 10 hari
Sefoperazon dan KFT/PPRA/pimpinan RS. Untuk
Sulbaktam infeksi berat yang tidak bisa diatasi
dengan antibiotik tunggal.
sefazolin serb inj 1000 mg Digunakan pada profilaksis bedah selama 24 jam
untuk mencegah terjadinya infeksi
luka operasi
seftazidim serb inj 1000 mg  Terapi lini ketiga sediaan 3 g/hari selama 7 har
injeksi/infus
 Diberikan kepada pasien
dengan infeksi yang disebabkan
oleh bakteri yang resisten
dengan antibiotika lain
(dibuktikan dengan hasil
resistensi test)
sefuroksim serb inj 750 mg Hanya untuk profilaksis bedah 3 g/kasus
abdomen, toraks (cardiac atau non
cardiac).
azitromisin serb inj 500 mg 1 vial/hari selama 3 hari
amikasin inj 250 mg/ml Hanya digunakan untuk infeksi oleh
bakteri gram negatif yang resisten
terhadap gentamisin
levofloksasin inf 500 mg/ml Tidak digunakan untuk pasien usia maks 10 hari
< 18 tahun dan ibu hamil
siprofloksasin inf 200 mg/ml Tidak digunakan untuk pasien usia 4 btl/hari
< 18 tahun dan ibu hamil
meropenem serb inj 500 mg  Hanya untuk terapi lini ketiga Febrile neutropenia:
untuk infeksi oleh kuman dosis 1-3 g/hari, sampai
1000 mg penghasil ESBL ANC diatas 500/mm3. -
 Tidak untuk profilaksis bedah, Sepsis dan infeksi berat
kecuali bedah jantung lainnya: dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari -penggunaan
maksimal 7 hari/kasus. -
setelah hasil kultur
diperoleh, maka
digantikan dengan
antibiotika lini pertama
atau spektrum sempit
yang masih sensitif. -
meropenem dapat
dilanjutkan apabila hasil
kultur menunjukan bahwa
meropenem adalah satu-
satunya antibiotik yang
masih sensitif untuk
bakteri penyebab infeksi.
 vankomisin serb inj 500 mg Hanya untuk infeksi oleh kuman maks 10 hari/kasus
MRSA atau MRSE positif
(dibuktikan dengan hasil kultur)
itrakonazol kaps 100 mg  Hanya untuk histoplasmosis,
aspergilosis, onikomikosis, deep
mycosis yang dibuktikan dengan
hasil pemeriksaan kultur.
 Tidak diberikan bersama dengan
obat lain yang terbukti dapat
berinteraksi dengan itrakonazol.
Kombinasi serb inj 750 10 hari
Ampisilin dan
Sulbaktam
benzatin inj 1200000 IU/ml 2 vial/bulan
benzilpenisillin
sefiksim tab sal 100 mg 10 hari
selaput 200 mg Hanya untuk pasien rawat inap
yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik parenteral sefalosporin
generasi tiga atau sesuai hasil
uji resistensi.

sefiksim sir 100 mg/5 mL 1 btl/kasus

Hanya untuk pasien rawat inap
yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik parenteral sefalosporin
generasi tiga atau sesuai hasil
uji resistensi.

sefoperazon serb inj 1000 mg Antibiotik lini ketiga dan dapat 3 g/hari selama 7 hari
digunakan untuk mengatasi infeksi
pada pasien yang mengalami
penurunan fungsi ginjal
seftriakson serb inj 1000 mg 2 g/hari selama 7 hari.
Untuk meningitis 4 g/hari
selama 14 hari
azitromisin tab sal 500 mg 3 tab/kasus
selaput
azitromisin Sir 200 mg/5 mL 1 btl/kasus
Kering
kloramfenikol serb inj 1000 mg 3 g/hari selama 14 hari