BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI PASIEN
1. Nama : Tn. APR
2. Tanggal Lahir/Umur : 35 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Pekerjaan : Buruh
5. Pendidikan : Tamat SMA
6. Agama : Islam
7. Alamat : Lrg. Kemang Cempaka Putih Jelutung
8. Status Perkawinan : Menikah
9. Warga Negara : Indonesia

A. STATUS INTERNUS
- Keadaan Umum
 Sensorium : Compos mentis
 Suhu : 36,5°C
 Nadi : 76x/menit
 Pernafasan : 20x/menit
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Turgor : < 2 detik
 Berat Badan : 56 kg
 Tinggi Badan : 165 cm
 Status Gizi : Normoweight
- Sistem Kardiovaskular : tidak ada kelainan
- Sisem Respiratorik : tidak ada kelainan
- Sistem Gastrointestinal : tidak ada kelainan
- Sistem Urogenital : tidak ada kelainan
- Kelainan Khusus : tidak ada kelainan

2
 3

B. STATUS NEUROLOGIKUS
- Motorik :
- Tonus : eutoni
- Klonus : tidak ada
- Refleks fisiologis : +/+ normal
- Refleks patologis : -/-
- Kekuatan : otot lengan +5/+5, otot tungkai +5/+5
- Sensibilitas : tidak ada kelainan
- Susunan Saraf Vegetatif : tidak ada kelainan
- Fungsi Luhur : tidak ada kelainan
- Kelainan khusus : tidak ada kelainan

C. ANAMNESIS
Identitas alloanamnesis (pasien ditemui di poli jiwa RSJ Daerah Jambi)
1. Nama : Ny. PI
2. Umur : 37 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Pendidikan : Tamat SD
6. Agama : Islam
7. Alamat : Lrg. Kemang Cempaka Putih Jelutung
8. Hubungan dengan pasien : Istri
- Sebab Utama

- Keluhan Utama

- Riwayat Perjalanan Penyakit

± 8 bulan yang lalu, pasien mulai merasa khawatir yang berlebihan,
dan mudah cemas. Perasaan cemas dirasakan secara tiba-tiba dan tanpa
sebab yang jelas, pasien sering nyeri perut, dan keringat dingin.
 4

± 6 bulan yang lalu, perasaan khawatir dan cemas yang tiba-tiba

dirasakan makin berat, nafas pasien menjadi sesak, nyeri dada, jantung
berdebar cepat, nyeri perut hebat, sering kesemutan, dan keringat berlebih.
Serangan seperti itu, sudah pasien alami 3-4 kali dalam sebulan dan
bersifat hilang timbul dan muncul secara tiba-tiba. Lama kelamaan pasien
mulai berpikir akan menderita penyakit jantung yang berat, sehingga
cemasnya mulai sering datang.
Pasien kemudian berobat ke RS Swasta di Kota Jambi, dokter
mengatakan kondisi fisiknya baik-baik saja, pasien disarankan untuk lebih
rileks dan diberi beberapa obat, keluhan berkurang beberapa saat, namun
pasien selalu merasakan keluhan masih sering timbul.
± 3 bulan yang lalu pasien merasakan keluhan semakin lama
semakin berat. Nafsu makan mulai menurun, tidur kurang, mual, bahkan
perasaan takut mulai meningkat, pasien takut kehilangan kontrol akan
dirinya, takut pingsan karena sesak nafas, dan takut menjadi gila.
± 1 bulan yang lalu pasien mulai takut untuk keluar rumah sendiri,
ia selalu minta istrinya menemaninya pergi. Pasien tidak mau menghadiri,
acara pernikahan atau hajatan yang diselenggarakan tetangga maupun
saudaranya, ia khawatir bila keluhannya kambuh dan pingsan dikeramaian.
Pasien sekarang takut untuk pergi bekerja. Pasien merasa terganggu
dengan keluhannya tersebut, pasien sadar bahwa kekhawatirannya
berlebihan, namun sulit untuk menghilangkannya.

- Riwayat Premorbid
Bayi : lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh dukun
Anak-anak : pendiam, pemalu, kurang bergaul
Remaja : pendiam, pemalu, kurang bergaul
Dewasa : pendiam, pemalu, kurang bergaul
- Riwayat Kebiasaan dan Penyakit Dahulu
Riwayat trauma kepala : tidak ada
Riwayat demam tinggi : tidak ada
 5

Riwayat kejang : tidak ada

Riwayat darah tinggi dan kencing manis : tidak ada
Riwayat alergi obat : tidak ada
Riwayat asma : tidak ada
Riwayat penggunaan NAPZA : tidak ada
Riwayat minum alkohol : tidak ada
- Riwayat Pendidikan
SD : tamat SD
SMP : tamat SMP
SMA : tamat SMA
- Riwayat Pekerjaan
Buruh
- Riwayat Perkawinan
Pasien telah menikah 1 kali, dan memiliki 4 orang anak.
- Riwayat Keluarga

Os merupakan anak ke-1 dari 8 bersaudara

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
- Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Tidak ada

- Status Ekonomi
Status ekonomi menengah ke bawah
 6

D. AUTOANAMNESIS
Wawancara dan observasi dilakukan pada Rabu, 15 Oktober 2015 pukul 10.00
WIB di Klinik Jiwa Rumah Sakit Jiwa Daerah Jambi. Pemeriksaan dan pasien
berhadapan dengan posisi pasien duduk di kursi. Pasien memakai baju kaos
putih dan celana panjang warna biru. Wawancara dilakukan dengan
menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Jambi.
Pemeriksa Pasien Interpretasi
(Psikopatologi)
“Assalammualaikum, Pak” “Wwaalaikumsalam” (Pasien menatap - compos mentis
(pemeriksa tersenyum sambil mata pemeriksa dan menjabat tangan - kooperatif,
menatap mata pasien dan pemeriksa) perhatian ada
mengajak bersalaman) - verbalisasi jelas
- cara bicara lancar
“ saya dokter muda disini, boleh “boleh” - kontak fisik, mata,
ngobrol sebentar, Pak?” dan verbal ada

“nama lengkapnya siapo Pak?” “Aprizal”

“umurnyo berapo” “35 tahun”

“rumahnyo dimano?” “ Lrg. Kemang Cempaka Putih

“ Jelutung ”

“b “Bapak tau sekarang lagi ado ” di RS dok” - Daya ingat baik

dimano?” - Orientasi tempat,
waktu, dan orang
“Sekarang ini pagi, siang, apo “pagi dok” baik
malem pak?”

“siapo yang bawa Bapak kesini?” “Istri aku”


“Bapak tau dak kenapa dibawa “
kesini oleh keluarga?”
“Bapak sendiri merasa sakit dak
sekarang”
“ Sejak kapan, emang keluhan
sesak nafas samo dada berdebar
itu di rasakan?”
“Keluhan bapak muncul pas
kapan bae?”
“Mengapa bias seperti itu pak?”
“
“Bapak sudah pernah berobat
belum?”
“Kato dokter apo penyakit
Bapak?”
“Keluhan Bapak ilang dak pas
berobat?”
7
“iyo, aku ni, suka sesak nafas samo
dada aku kayak berdebar-debar terus RTA baik
itu” Daya konsentrasi baik
Discriminative insight
“iyo” baik
“ sudah dari bulan febuari tahun ini
caknyo dok”
“Galak mendadak dok, aku nandak
ke tempat rame sekarang takut sesak
aku kambuh lagi.”
“Iyo aku pernah sesak pas lagi
kondangan. Raso nak pingsan dok.
Dado aku laju sakit nian sudahnyo.
Kapok aku.”
“Sering dok, aku ni sudah sering hipokondria
keluar masuk rumah sakit.” obsesi
“Katonyo dak ado saket apo-apo.
Segalo pemeriksaan normal-normal
bae. Teros aku disaranke berobat ke
sini”
“Galak ilang dok, tapi sering kambuh
nyo, sekarang ini beraso dak mempan
lagi obat tu. Aku ni la cak wong gilo
sekarang dok mikiri penyakit aku ni.
La parah penyakit aku ni dok ”
 8

“Sesaknyo rasonyo cak mano “pokoknyo sesak. men aku la

pak?” mulai kepikiran tentang penyakit
aku ni pasti aku sesak dok. ”

“Sekarang bapak masih bekerja”

“Ai sudah lamo la idak lagi dok,
penyakit aku ni la parah dak kuat
lagi begawe. Kalo keluar aku
minta kawani bini aku dok. Tapi
dak pacak lamo takut tepingsan,
takut sesak aku kambuh.”

“Apo yang membuat bapak “Banyak dok, aku mikiri penyakit

cemas/takut sekarang?” aku ni lah. Tepikir bini samo anak
aku, cak mano kalo aku mati,
katek lagi harapan idup aku ni.
Sekarang cak makin parah bae”

“Oh, yo sudah pak. Gek kito

lanjut ngobrol lagi yo. Gek bapak
“Iyo, dok. Terimakasih dok”

diperikso lebih lengkap lagi

untuk pen yakit bapak. Gek kalo Kooperatif
dikasih obat jangan lupo
diminum yo”
“Iyo, dok”
“Makasih pak” (pasien menyambut untuk
(pemeriksa mengulurkan tangan
bersalaman)
untuk bersalaman)

E. KEADAAN UMUM
- Kesadaran/Sensorium : Compos Mentis
- Perhatian : Baik
 9

- Sikap : Kooperatif
- Inisiatif : Ada
- Tingkah Laku Motorik : Normoaktif
- Ekspresi Fasial : Normal
- Verbalisasi : Jelas
- Cara Bicara : Wajar
- Kontak Psikis : - Kontak Fisik : Ada, adekuat
- Kontak Mata : Ada, adekuat
- Kontak Verbal : Ada, adekuat

F. KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

- Keadaan Afektif : Sesuai
- Hidup Emosi
 Stabilitas : Stabil
 Dalam-dangkal : Normal
 Pengendalian : Terkendali
 Adekuat-Inadekuat : Adekuat
- Keadaan dan Fungsi Intelek
 Daya ingat (amnesia, dsb) : baik
 Daya Konsentrasi : Adekuat
 Orientasi : Baik
 Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah : Sesuai
 Discriminative Judgement : Baik
 Discriminative Insight : Baik
 Dugaan taraf intelegensi : IQ rata-rata
 Kemunduran intelektual (demensia, dsb) : Tidak ada
- Kelainan Sensasi dan Persepsi
 Ilusi : Tidak ada
 Halusinasi : Tidak ada
- Keadaan Proses Berpikir
 Psikomotilitas : Normal
 10

 Mutu proses berpikir : Baik

 Arus Pikiran
Produktivitas : normal
Kontinuitas : ada
Hendaya berbahasa :
• Flight of ideas : Tidak ada
• Inkoherensi : Tidak ada
• Sirkumstansial : Tidak ada
• Tangensial : Tidak ada
• Terhalang : Tidak ada
• Terhambat : Tidak ada
• Perseverasi : Tidak ada
• Verbigerasi : Tidak ada
 11

- Isi Pikiran
 Pola Sentral : Tidak ada
 Waham : Tidak ada
 Ide terfiksir : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Hipokondria : Tidak ada
 Konfabulasi : Tidak ada
 Perasaan inferior : Tidak ada
 Perasaan berdosa/salah : Tidak ada
 Rasa permusuhan/dendam : Tidak ada
 Kecurigaan : Tidak ada
 Lain-lain : Tidak ada
- Pemilikan Pikiran
 Obsesi : ada
 Alienasi : Tidak ada
- Bentuk Pikiran
 Autistik : Tidak ada
 Dereistik : Tidak ada
 Simbolik : Tidak ada
 Paralogik : Tidak ada
 Simetrik : Tidak ada
 Konkritisasi : Tidak ada
 Lain-lain : Tidak ada
- Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan
 Abulia/Hipobulia : Tidak ada
 Vagabondage : Tidak ada
 Katatonia : Tidak ada
 Kompulsi : Tidak ada
 Raptus/Impulsivitas : Tidak ada
 Mannerisme : Tidak ada
 Kegaduhan Umum : Tidak ada
 Autisme : Tidak ada
 Deviasi Seksual : Tidak ada
 Logore : Tidak ada
 12

 Ekolalia : Tidak ada

 Ekopraksi : Tidak ada
 Mutisme : Tidak ada
 Lain-lain : Tidak ada
- Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt): ada
- Reality Testing Ability: baik
G. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
- AKSIS I : F.45.2 Gangguan Hipokondrik
- AKSIS II : Z.03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis II
- AKSIS III : Belum ada diagnosis
- AKSIS IV : stresor tidak diketahui
- AKSIS V : GAF Scale 70-61

H. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
- Gangguan hipokondrik
- Gangguan obsesif kompulsif

I. TERAPI
a. Psikofarmaka
 Clobazam tab 10 mg : ½ - ½ - 1 tab
b. Psikoterapi
 Konseling : menjelaskan pada pasien tentang penyakitnya dan konsul ke Spesialis
saraf untuk mengetahui penyebab sakit kepalanya.
c. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang sekitar tentang penyakit pasien
sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga
membantu proses penyembuhan
d. Fasilitas Orientasi

J. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam