PENCATATAN KAMPANYE IMUNISASI MAESLES RUBELA (MR)

TEMPAT / LOKASI IMUNISASI :

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN :

NO NAMA ANAK UMUR NAMA ORANG TUA ALAMAT TANGGAL IMUNISASI

1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Jumlah Pemakaian Vaksin : Mengetahui ..........................................................
Pelarut : Kepala Puskesmas Koordinator Imunisasi
ADS 0,5 ml :
ADS 5 ml : .................................................... ....................................................
Safety Box : Nip. Nip.
KETERANGAN

7
..................