JAWABAN

NO PERTANYAAN
YA TIDAK
Apakah perawat yang merawat anda/keluarga menyampaikan salam dan
1 memperkenalkan diri sebagai perawat yang bertanggung jawab selama anda
dirawat?
Apakan perawat cepat tanggap ketika menerima anda/kel.
2
Di UGD/poliklinik?
3 Apakah perawat bersikap sopan & ramah
Apakah perawat menjelaskan tata tertib RS SMC tentang jam besuk dan
4
jumlah penunggu pasien
5 Apakah perawat menjelaskan fungsi gelang yang digunakan pasien
Apakah perawat segera memberi bantuan apabila dibutuhkan/saat anda
9
menekan bel
10 Apakah perawat selalu menanyakan dan memperhatikan keluhan anda/kel
Apakah perawat memberikan informasi mengenai perkembangan kondisi
11
anda?
Apakah perawat selalu memberikan penjelasan sebelum melakukan
12
tindakan keperawatan?
Apakah perawat selalu mengingatkan anda / keluarga untuk beribadah dan
13
berdo'a?
14 Apakah perawat memberikan motivasi pada anda / keluarga untuk sembuh?
Apakah perawat membantu mengatasi kecemasan
15 anda / kel. ?
Apakah perawat mengecek gelang sebelum memberikan obat, sebelum
mengambil contoh darah, sebelum transfuse darah,sebelum melakukan
16
tindakan/prosedur keperawatan dan sebelum mengambil
specimen(co/pemeriksaan laboratorium) yang lain?
Apakah perawat selalu mencuci tangan (menggunakan antiseptic) sebelum
17
dan sesudah melakukan tindakan kepada pasien?
18 Apakah perawat mengganti seprei setiap hari?
19 Apakah ruangan dan fasilitas ruangan tampak bersih dan rapih
Apakah perawat selalu terlihat rapi, bersih pada saat memberikan pelayanan
20
keperawatan pada anda / kel.?
Apakah perawat memberikan penjelasan tentang hal-hal yang harus
21 diperhatikan saat dirumah/diruangan berkaitan dengan kondisi
kesehatannya
Apakah anda/kel diberi informasi ttg waktu dan tempat
22
untuk kontrolkesehatan pada waktu akan pulang
C. Kesan dan Saran :

……………………………………………………………………………………………................
........................................…………………………………………………………...………..…….
………………………………………………………………………….....…...…………..………
…………………………………………………………………………………………...…………
………………………………………………………………………………..................................