INSTRUMENT PENILAIAN IDENTIFIKASI PASIEN

NAMA PETUGAS/PASIEN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA
A.PERAWAT
1 Mampu menjelaskan pemasangan gelang identitas pasien rawat
inap
2
memahami tentang tujuan pemasngan gelang identitas pasien
3 Memahami kebijakan pemasangan gelang identitas pasien
4 Memahami prosedur pemasngan gelang pasien
5 Isi label gelang pasien : nama lengkap, tanggal lahir, NO.RM
6 Tepat lokasi dan cara pemasangan gelang identitas pasien
B.PASIEN
1 Memahami dari fungsi gelang yang dipakai

2 Perawat mengecek gelang yang dipakai pasien setiap melakukan

tindakan
3 Pasien memahami akan bahaya apabila menolak, melepas dan
menutupi gelang identitas

4 Pasien memahami bahwa akan mengingatkan petugas apabila

melakukan tindakan tanpa mengkonfirmasi gelang identitas

NAMA PETUGAS/PASIEN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA
A.PERAWAT
1 Mampu menjelaskan pemasangan gelang identitas pasien rawat
inap
 2
memahami tentang tujuan pemasngan gelangidentitas pasien
3 Memahami kebijakan pemasangan gelang identitas pasien
4 Memahami prosedur pemasngan gelang pasien
5 Isi label gelang pasien : nama lengkap, tanggal lahir, NO.RM
6 Tepat lokasi dan cara pemasangan gelang identitas pasien
B.PASIEN
1 Memahami dari fungsi gelang yang dipakai

2 Perawat mengecek gelang yang dipakai pasien setiap melakukan

tindakan
3 Pasien memahami akan bahaya apabila menolak, melepas dan
menutupi gelang identitas

4 Pasien memahami bahwa akan mengingatkan petugas apabila

melakukan tindakan tanpa mengkonfirmasi gelang identitas
SIEN
PETUGAS/PASIEN

TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

PETUGAS/PASIEN

TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK