No Pemeliharaan
1 1. 1 Pemeliharaan Ringan Gedung
a) Kebersihan Lantai
b) Kebersihan Plafon
c) Kebersihan Kaca
d) Kebersihan Meja dan kursi
2. Pemeliharaan Lanjutan
Pemeliharaan Listrik
1) Memastikan listrik berfungsi dengan
baik
2) Pemeliharaan genset
Kriteria Pemeliharaan Lanjutan :
Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
Kriteria
Kriteria :
v Lantai tidak bernoda
v Lantai tidak berdebu
v Lantai tidak licin
v Ruangan tidak berbau
Kriteria :
v Plafon tidak berdebu
v Plafon tidak bernoda
v Plafon tidak kotor ( tidak ada sarng laba-
laba, dll)
Kriteria :
v Kaca tidak berdebu
v kaca tidak bernoda
v Tertata Rapi
Kriteria :
v Kaca tidak berdebu
v kaca tidak bernoda
v Tertata Rapi
a) Penggantian struktur bagian gedung yang
rusak ( seperti, daun pintu, jendela, engsel dll)
b) Pengecatan gedung
Kriteria :
v Listrik tidak pernah padam
v Listrik sering melecat
Kriteria Pemeliharaan rutin:
a. Memanaskan genset setiap hari
b. Bbm genset selalu terpenuhi
c. Mengecek genset berfungsi dengan baik 1
kali seminggu
1) Mengganti alat listrik yang rusak
2) Setel ulang
3) Mengganti pelumas oli genset
1. Mengecek kelancaran saluran air
2. Memastikan pompa air berfungsi dengan baik

5. Melakukan uji kelayakan fisik air
Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
v Kriteria pemeliharaan lanjutan
a. Cara Penilaian Pemeliharaan
Medis
v Kriteria pemeliharaan rutin Printer
v Kriteria pemeliharaan lanjutan
v Kriteria penilaian pemeliharaan rutin
Komputer
v Kriteria pemeliharaan rutin Kipas
Angin
a. Mesin berfungsi dengan baik
b. Air mengalir dengan lancar
3. Mengganti keran dan pipa yang rusak
4. Mengecek tandon/tampungan air
a. Tandon tidak bocor
b. Air yang keluar tidak berlumut
Kriteria :
a. Tidak berasa
b. Tidak berbau
c. Tidak berwarna
6. Melakukan uji lab
a. Pemeriksaan bakteri dan Pemeriksaan Kimia
Kriteria :
1) Tidak Bakteri yang Mencemari air
2) Air tidak ercemari Bahan Kimia
1. Kebersihan
v Lantai, Tembok,Kloset, tampungan Air dan
Wastapel tidak Bernoda
v Kamar Mandi tidak berbau
a. Penggantian suku cadang dan perbaikan
kerusakan Fungsi
Alat
Kriteria Kebersihan Alat :
v Alat dalam keadaan bersih
v Alat berfungsi dengan baik
v Alat disimpan sesuai tempatnya
a. Printer dalam keadaan bersih
b. Printer berfungsi dengan baik
c. Tinta printer tercukupi sesuai pada batas
garis minimum pada tabung tinta printer.
a. Penggantian suku cadang
b. Reseter printer
a. Komputer dalam keadaan bersih
b. Komputer berfungsi dengan baik
v kriteria penilaian pemeliharaan lanjutan
a. Instalasi ulang
b. Penggantian suku cadang
a. Pemantuan fungsi
b. Kipas angin dalam keadaan bersih
v Kriteria pemeliharaan lanjutan
a. Dibersihkan satu kali sebulan
b. Penilaian Penggantian suku cadang
v Kriteria pemeliharaan rutin AC
a. Ac tidak dingin
b. Ac tidak bocor

v Pemeliharaan lanjutan a. Ganti preon

1. Televisi Televis yang hidup terus menerus angkan

v Kriteria pemeliharaan ringan
membuat rangkaian yang didalamny menjadi
panas, hal ini dapat memicu terjadinya
a. Dibersihkan
kerusakan.
b. Televisi berfungsi dengan baik

v Kriteria pemeliharaan lanjutan

a. Perbaikan/ pergantuan suku cadang

c. Cara Penilaian Perawatan Sarana Kursi,

Meja dan lemari.
v Kriteria ringan
a. Kebersihan
b. Pemantauan fungsi

v Kriteria lanjutan Kriteria

1. Perbaikan jika terjadi kerusakan
 Score Penilaian Evaluasi

Score penilaian pemeliharaan

Nilai 10 Jika Semua kriteria terpenuhi Kriterian Pemeliharaan Baik : Nlai perhitungan 80-100
Nilai 5 Jika 1 sampai 3 kriteria tidak
Kriterian Pemeliharaan kurang : Nlai perhitungan 50-79
terpenuhi
Nilai 0 Jika semua kriteria tidak
Kriterian Pemeliharaan buruk : Nlai perhitungan <50
terpenuhi

Score Rumus Penghitunga Nilai :

Nilai 10 Jika Semua kriteria terpenuhi
Nilai 5 Jika 1 sampai 2 kriteria tidak
terpenuhi
Nilai 0 Jika semua kriteria tidak
terpenuhi
Score
Nilai 10 Jika Semua kriteria terpenuhi
Nilai 5 Jika 1 kriteria tidak terpenuhi
Nilai 0 Jika semua kriteria tidak
terpenuhi
Score
Nilai 10 Jika Semua kriteria terpenuhi
Nilai 5 Jika 1-2 kriteria tidak terpenuhi
Nilai 0 Jika semua kriteria tidak
terpenuhi

v Diganti 1 x 24 jam scor = 10

v Diganti 1 – 5 hari scor = 5
v Diaganti lebih dari 5 hari scor = 0

v Dicat ≤12 bulan nilai = 10 100

v Dicat ≥12-24 bulan nilai = 5
v Dicat ≥ 24 bulan nilai = 0

Penilaian :
Nilai 10 jika kedua kriteria terpenuhi
Nilai 5 jika salah satu kriteria tidak
terpenuhi
Nilai 0 jika kedua kriteria tidak
terpenuhi
Penilaian :
a. Nilai 10 jika kedua kriteria
terpenuhi
b. Nilai 5 jika satu sampai dua kriteria
tidak terpenuhi
c. Nilai 0 jika kedua kriteria tidak
terpenuhi

Penilaian :
a. Jika diganti dalam 1 sampai 24 jam
score Jika
b. 10 diganti24 sampai 48 jam score
5c. Jika diganti lebih dari 48 jam score
0
a. Dilakukan setel ulang 1 kali 6 bulan
scoreDilakukan
b. 10 lebih dari 6 bulan kurang
dari 1 tahun score
c. Dilakukan lebih 5 dari 12 bulan score
0
a. Nilai 10 jika oli diganti 1 kali 3
bulan
b. Nilai 5 jika oli diganti lebih dari 3
sampai
c. Nilai 5 bulan
0 jika oli diganti lebih dari 5
bulan
a. Air lancar tidak pernah macet score
10
b. Air tidak lancar dalam 1x24 jam
score 5
c. Air macet selama 1x24 jam score 0

Nilai 10 jika kedua kriteria terpenuhi

Nilai 5 jika salah satu kriteria tidak
terpenuhi
Nilai 0 jika kedua kriteria tidak
terpenuhi
a. Langsung diganti dalam waktu 1x24
jam score 10
b. Diganti 1-5 hari score 5
c. Diganti lebih dari 5 hari score 0

Nilai 10 jika kedua kriteria terpenuhi

Nilai 5 jika salah satu kriteria tidak
terpenuhi
Nilai 0 jika kedua kriteria tidak
terpenuhi
Score :
Nilai 10 Jikasalah
0 Jika semua kriteria
satu terpenuhi
kriteria tidak
terpenuhi artinya air tidak layak untuk
digunakan
Score :
Nilai 10 Jikasalah
0 Jika semua kriteria
satu terpenuhi
kriteria tidak
terpenuhi artinya air tidak layak untuk
digunakan

Score
Nilai 10 Jika 2 kriteria terpenuhi
Nilai 5 Jika salah satu kriteria terpenuhi
Nilai 0 Jika semau kriteria tidak
terpenuhi
v Score
a. 10 jika penggantian atau perbaikan
dilakukan
b. 5 jika1xpenggantian
24 jam atau perbaikan
dilakukan
c. 0 jika≥1penggantian
-7 hari atau perbaikan
dilakukan >7 hari
Score Penilaian :
Nilai 10 Jika 3 Kriteria penilaian
terpenuhi
Nilai 5 jika 1-2 kriteria penilaian
terpenuhi
Nilai 0 Jika tidak ada kriteria penilaian
terpenuhi
v Score
a. Skore 10 jika semua kriteria
terpenuhi
b. Skore 5 jika satu sampai dua skore
tidak Skore
c. terpenuhi
0 jika semua kriteria tidak
terpenuhi
v Score
a. 10 jika penggantian suku cadang
printer
b. 5 dan
jikareseter printer 1xsuku
penggantian 24 jam
cadang
dilakukan
c. 0 jikakurang dari 5 harisuku cadang
penggantian
dilakukan lebih dari 5 hari
ü Score
a. skore 10 jika semua kriteria
terpenuhi
b. skore 5 jika satu sampai dua item
tidak skore
c. terpenuhi
0 jika semua kriteria tidak
terpenuhi
v Score
a. 10 Jika perbaikan atau instalasi
b.
ulang5dilakukan
jika Perbaikan ataujam
dalam 1x24 pergantian
suku cadang dilakukan kurang dari 5
c.
hari 0 jika instalasi ulang atau perbaikan
suku cadang dilakukan lebih dari 5 hari
Score
a. 10 jika kipas angin berfungsi
dengan baik
b. 5 jika salah satu item tidak terpenuhi
c. 0 jika kipas angin tidak berfungsi
dengan baik dan kotor
v Score
a. 10 jika kipas angin dibersihkan
sekali
b. 5 sebulan
jika kipas angin dibersihkan lebih
dari sebulan
c. 0 jika kipas angin tidak pernah
dibersihkan
v Score
a. 10 jika penggantian suku cadang
dilakukan
b. 1x24
5 jika jam
penggantian suku cadang
dilakukan 2 sampai 5 hari
c. 0 jika penggantian lebih dari 5 hari

v Score
a. 10 jika dua kriteria terpenuhi
b. 5 jika salah satu kriteria tidak
terpenuhi
c. 0 jika semua kriteria tidak ada
v Score
b. Ganti preon 1 kali 6 bulan skore 10
c. Ganti preon lebih 8 bulan skore 5
d. Ganti preon lebih dari 8 bulan skore
0
Score
a. 10 jika kedua kriteria terpenuhi
b. 5 jika salah satu kriteria tidak
terpenuhi
c. 0 jika kedua kriteria tidak ada

Score
a. 10 jika perbaikan dilakukan 1x24
jam
b. 5 jika perbaikan dilakukan 24 jam -
48 jam
c. 0 jika jika lebih dari 48 jam

ü Penilaian pemeliharaaan skore

a. Tidak Berdebu
b. Tidak Lembab
Skore
a. Jika kedua kriteria terpenuhi skore 10
b. Jika salah satu kriteria tidak
terpenuhi skore 5kriteria tidak terpenuhi
c. Jika semua
skore
a. Jika0 diperbaiki dalam seminggu skore
10
b. Jika diperbaiki dalam seminggu
sampai
c. Jikasebulan skore lebih
diperbaiki 5 dari sebulan
skore 0
 CHEKLIST MONITORING PEMELIHARAAN SARANA MEDIS PUSKESMAS

Hari : ____________________________
Tanggal : ____________________________
Pj. Ruangan : ____________________________

NO Pemeliharaan Sarana Uraian Monitoring Nilai

Penilaian Pemeliharaan Ringan
I Alat Medis
Kriteria Kebersihan Alat :
a). Alat dalam keadaan bersih
b).Alat berfungsi dengan baik
c). Alat disimpan sesuai tempatnya
II Pemeliharaan Sampah
1. Sampah dipilah sesuai jenisnya
2. Sampah dibuang pada tempatnya
3. Bak sampah terpelihara dengan baik
4. Bak sampah dipakaikan plastik
5. Sampah diikat dan ditaruh di penampungan
sementara
III Pemeliharaan Sampah Medis
1. Sampah Medis dibuang pada tempatnya
(SeptyBox)
2. Sampah medis padat dibuang pada bak sampah
medis
3. Limbah medis cair diproses sesuai prosedur
sebelum di baung ke Septik tank.

Sikur,_________________ 2018
Pelaksana Kegiatan

( ________________________________)
 CHEKLIST MONITORING PEMELIHARAAN SARANA PUSKESMAS

Hari : _____________________
Tanggal : _____________________
Ruangan : _____________________
Pj. Ruangan : ______________________________

No Pemeliharaan Nilai
Pemeliharaan Gedung
I 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1 a) Kebersihan Lantai
2 b) Kebersihan Plafon
3 c) Kebersihan Kaca
4 d) Kebersihan Meja dan kursi
5 e) Fungsi Ruangan
2. Pemeliharaan Lanjutan
6 a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak.
7 b) Pengecatan gedung
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
8 1. Kebersihan
9 2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi
II Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
10
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan :
11
a).Mengganti alat listrik yang rusak
III Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air
12
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak
IV Pemeliharaan Alat Elektronik
Printer
13 Pemeliharaan Rutin
14 Pemeliharaan Lanjutan
Komputer
15 Pemeliharaan Rutin
16 Pemeliharaan Lanjutan
Kipas Angin
17 Pemeliharaan Rutin
18 Pemeliharaan Lanjutan
AC
19 Pemeliharaan Rutin
20 Pemeliharaan Lanjutan
Pemeliharaan Ringan Televisi
21 Pemeliharaan Rutin
22 Pemeliharaan Lanjutan
Cara Penilaian Perawatan Sarana Kursi, Meja
23 Pemeliharaan Rutin
24 Pemeliharaan Lanjutan
Nilai

Sikur,_________________ 2018
Pelaksana Kegiatan
( ________________________________)
 CHEKLIST MONITORING PEMELIHARAAN SARANA PUSKESMAS

Hari : _____________________
Tanggal : _____________________
Ruangan : _____________________
Pj. Ruangan : ______________________________

No Pemeliharaan Skor
II Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
1
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik
2 2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan :
a).Mengganti alat listrik yang rusak
3.Pemeliharaan Genset :
3
a). Pemeliharaan rutin genset
Kriteria Pemeliharaan Lanjutan :
4
b). Setel ulang
5 c). Mengganti pelumas oli genset
III Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
6 a). Kelancaran saluran air
7 b). Mengganti keran dan pipa yang rusak
Peemeliharaan Pompa dan Penampung Air
8 a).Memastikan pompa air berfungsi dengan baik
9 c). Mengganti keran dan pipa yang rusak
10 d). Mengecek tandon/tampungan air
Melakukan uji kelayakan fisik air
11 a). Kelayakan Air
b). Uji Laboraturium ( Bakteri dan Kimiawi)

JUMLAH SKOR

Sikur,_________________ 2018
Pelaksana Kegiatan

( ________________________________)
 JADWAL PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
TAHUN 2018
TAHUN 2018
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN FREKUENSI PEMLIHARAAN Bulan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pemeliharaan Sampah Setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pemeliharaan Sampah Medis Setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b) Kebersihan Plafon Setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c) Kebersihan Kaca Setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
e) Fungsi Ruangan Setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun √
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3.Pemeliharaan Genset :
a). Pemeliharaan rutin genset Setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kriteria Pemeliharaan Lanjutan :
b). Setel ulang 1 x Setahun √
c). Mengganti pelumas oli genset 1 x 4 bulan √ √ √
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Peemeliharaan Pompa dan Penampung Air
a).Memastikan pompa air berfungsi dengan baik Setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
d). Mengecek tandon/tampungan air 1 x Sebulan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Melakukan uji kelayakan fisik air
a). Kelayakan Air 2 x Setahun √ √
b). Uji Laboraturium ( Bakteri dan Kimiawi) 1 x Setahun √
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Pemeliharaan Rutin Setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 AC. 2 x Setahun √ √
Pemeliharaan Sarana Pemadam
5 Pemeliharaan Sarana APAR 2 x Setahun √ √
Kebakaran
Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Loket
Pj. Ruangan Ihwani
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Komputer Pemeliharaan Ringan
Pemeliharaan Lanjutan
Kipas Angin Pemeliharaan Ringan
Pemeliharaan Lanjutan
Meja, Kursi Pemeliharaan Ringan
Pemeliharaan Lanjutan
Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Rekam Medik
Pj. Ruangan Suhaini, A.Md.Kep
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas
BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL
NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Pemeriksaan Umum
Pj. Ruangan Hj. Hurriana
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
Pemeliharaan Sampah Setiap hari
Pemeliharaan Sampah Medis Setiap hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac,
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Pemeriksaan Anak
Pj. Ruangan Sri Wahyuni, A.Md.Keb
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang TBC
Pj. Ruangan Samsi Abdul Muin, A.Md.Kep
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Lab.
Pj. Ruangan Agustina, , S.Si
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
Pemeliharaan Sampah Setiap hari
Pemeliharaan Sampah Medis Setiap hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
AC Pemeliharaan Fungsi Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan 2 x Setahun

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang P.Care
Pj. Ruangan L. Hery Kusnandar, S.Kep
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Printer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Gudang Obat
Pj. Ruangan Baiq Yunita Maryani,S.Farm.Apt.
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Printer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu √
AC Pemeliharaan Fungsi Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan 2 x Setahun

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Obat/Apotek
Pj. Ruangan Baiq Yunita Maryani,S.Farm.Apt.
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Pojok ASI
Pj. Ruangan Sri Wahyuni, A.Md.Keb

Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin, Fungsi Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Konsling Terpadu
Pj. Ruangan Enny Suyartin, AMG
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang PTM
Pj. Ruangan Nawan, A.Md.Kep
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Printer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu √

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas
BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL
NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Pelayanan Gigi
Pj. Ruangan Baiq Marliana, A.M.KG
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
Pemeliharaan Sampah Setiap hari
Pemeliharaan Sampah Medis Setiap hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
 Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Printer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Jaga Bidan
Pj. Ruangan Rina Ekawati, SS.T,MM
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Printer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
 Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Nifas
Pj. Ruangan Nur'aini, A.Md.Keb
Bulan Maret
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
Pemeliharaan Sampah Setiap hari
Pemeliharaan Sampah Medis Setiap hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Bersalin
Pj. Ruangan Nur'aini, A.Md.Keb
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
Pemeliharaan Sampah Setiap hari
Pemeliharaan Sampah Medis Setiap hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
 4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Imunisasi
Pj. Ruangan Sumerep, SIP

Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
Pemeliharaan Sampah Setiap hari
Pemeliharaan Sampah Medis Setiap hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
 b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Pelayanan KIA
Pj. Ruangan Rina Ekawati, SS.T,MM
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
Pemeliharaan Sampah Setiap hari
Pemeliharaan Sampah Medis Setiap hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Nurse Station RITP
Pj. Ruangan Sri Khairani, A.Md.Kep
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
Pemeliharaan Sampah Setiap hari
Pemeliharaan Sampah Medis Setiap hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
 4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang UGD
Pj. Ruangan Darmawan Suandi
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
Pemeliharaan Sampah Setiap hari
Pemeliharaan Sampah Medis Setiap hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
 4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kulkas Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Rawat Inap
Pj. Ruangan Samsi Abdul Muin, A.Md.Kep
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
Pemeliharaan Sampah Setiap hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
 Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Kepala Puskesmas
Pj. Ruangan Budiman Satriadi, SKM,MM
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Laptop Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas
BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL
NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Tata Usaha
Pj. Ruangan Artinah, SKM

Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
Peemeliharaan Pompa dan Penampung Air
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
 Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
AC Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Program UKM
Pj. Ruangan Ni Putu Erawati
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
 Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN APRIL TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Aula Pertemuan
Pj. Ruangan Artinah, SKM
Bulan April
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
AC Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Penegras Suara Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28 29 30
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Loket
Pj. Ruangan Ihwani
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Komputer Pemeliharaan Ringan
Pemeliharaan Lanjutan
Kipas Angin Pemeliharaan Ringan
Pemeliharaan Lanjutan
Meja, Kursi Pemeliharaan Ringan
Pemeliharaan Lanjutan
Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Ihwani

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Rekam Medik
Pj. Ruangan Suhaini, A.Md.Kep
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Suhaini, A.Md.Kep

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Pemeriksaan Umum
Pj. Ruangan Hj. Hurriana
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
Pemeliharaan Sampah Setiap hari
Pemeliharaan Sampah Medis Setiap hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac,
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Hj. Hurriana

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Pemeriksaan Anak
Pj. Ruangan Sri Wahyuni, A.Md.Keb
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Sri Wahyuni, A.Md.Keb

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang TBC
Pj. Ruangan Samsi Abdul Muin, A.Md.Kep
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Samsi Abdul Muin, A.Md.Kep

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Lab.
Pj. Ruangan Agustina, , S.Si
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
Pemeliharaan Sampah Setiap hari
Pemeliharaan Sampah Medis Setiap hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
AC Pemeliharaan Fungsi Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan 2 x Setahun

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan
BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Agustina, , S.Si
NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang P.Care
Pj. Ruangan L. Hery Kusnandar, S.Kep
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Printer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu √

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM L. Hery Kusnandar, S.Kep

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28

√
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Gudang Obat
Pj. Ruangan Baiq Yunita Maryani,S.Farm.Apt.
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Printer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu √
AC Pemeliharaan Fungsi Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan 2 x Setahun

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Baiq Yunita Maryani,S.Farm.Apt.

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28

√
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Obat/Apotek
Pj. Ruangan Baiq Yunita Maryani,S.Farm.Apt.
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Baiq Yunita Maryani,S.Farm.Apt.

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Pojok ASI
Pj. Ruangan Sri Wahyuni, A.Md.Keb

Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin, Fungsi Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Sri Wahyuni, A.Md.Keb

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Konsling Terpadu
Pj. Ruangan Enny Suyartin, AMG
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Enny Suyartin, AMG

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang PTM
Pj. Ruangan Nawan, A.Md.Kep
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Printer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu √

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan
BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Nawan, A.Md.Kep
NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28

√
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Pelayanan Gigi
Pj. Ruangan Baiq Marliana, A.M.KG
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
Pemeliharaan Sampah Setiap hari
Pemeliharaan Sampah Medis Setiap hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
 Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Printer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Baiq Marliana, A.M.KG

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Jaga Bidan
Pj. Ruangan Rina Ekawati, SS.T,MM
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Printer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
 Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Rina Ekawati, SS.T,MM

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Nifas
Pj. Ruangan Nur'aini, A.Md.Keb
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
Pemeliharaan Sampah Setiap hari
Pemeliharaan Sampah Medis Setiap hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
 4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Nur'aini, A.Md.Keb

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Bersalin
Pj. Ruangan Nur'aini, A.Md.Keb
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
Pemeliharaan Sampah Setiap hari
Pemeliharaan Sampah Medis Setiap hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
 4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Nur'aini, A.Md.Keb

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Imunisasi
Pj. Ruangan Sumerep, SIP

Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
Pemeliharaan Sampah Setiap hari
Pemeliharaan Sampah Medis Setiap hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
 b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Sumerep, SIP

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Pelayanan KIA
Pj. Ruangan Rina Ekawati, SS.T,MM
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
Pemeliharaan Sampah Setiap hari
Pemeliharaan Sampah Medis Setiap hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Rina Ekawati, SS.T,MM

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Nurse Station RITP
Pj. Ruangan Sri Khairani, A.Md.Kep
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
Pemeliharaan Sampah Setiap hari
Pemeliharaan Sampah Medis Setiap hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
 4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Sri Khairani, A.Md.Kep

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang UGD
Pj. Ruangan Darmawan Suandi
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
Pemeliharaan Sampah Setiap hari
Pemeliharaan Sampah Medis Setiap hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
 4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Kulkas Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Darmawan Suandi

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Rawat Inap
Pj. Ruangan Samsi Abdul Muin, A.Md.Kep
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
Pemeliharaan Sampah Setiap hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
 Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Samsi Abdul Muin, A.Md.Kep

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Kepala Puskesmas
Pj. Ruangan Budiman Satriadi, SKM,MM
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Laptop Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Budiman Satriadi, SKM,MM

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Tata Usaha
Pj. Ruangan Artinah, SKM

Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
Peemeliharaan Pompa dan Penampung Air
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
 Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
AC Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Artinah, SKM

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Program UKM
Pj. Ruangan Ni Putu Erawati
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A Pemeliharaan Sarana Medis
Pemeliharaan Ringan Alat Medis Setipa Hari
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
Komputer Pemeliharaan Rutin Setiap hari
 Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Kipas Angin Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Ni Putu Erawati

NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Ruang Aula Pertemuan
Pj. Ruangan Artinah, SKM
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
B Pemeliharaan Sarana Non Medis
1 1. Pemeliharaan Ringan Gedung
1.Pemeliharaan Ringan Setiap hari
a) Kebersihan Lantai Setiap hari
b) Kebersihan Plafon Setiap hari
c) Kebersihan Kaca Setiap hari
d) Kebersihan Meja dan kursi Setiap hari
e) Fungsi Ruangan Setiap hari
2. Pemeliharaan Lanjutan
a) Perbaikan dan penggantian bagian gedung yang rusak. Sewaktu Waktu
b) Pengecatan gedung 1 x Setahun
3. Kriteria Pemeliharaan Rutin Toilet
1. Kebersihan Setiap hari
2. Penggantian suku cadang dan perbaikan kerusakan Fungsi Sewaktu Waktu
2 Pemeliharaan Listrik
1. Pemeliraan Listrik PLN Ringan :
a).Memastikan listrik berfungsi dengan baik Setiap hari
2. Pemeliraan Listrik PLN Lanjutan : Setiap hari
a).Mengganti alat listrik yang rusak Sewaktu Waktu
4 Pemeliharaan Alat Elektronik Printer, Komputer,Kipas Angin,Ac, Meja kursi dan Lemari
AC Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu
Penegras Suara Pemeliharaan Rutin Setiap hari
Pemeliharaan Lanjutan Sewaktu Waktu

Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj.Ruangan
BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM Artinah, SKM
NIP.19751021 199903 1 006
26 27 28
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN AIR dan LISTRIK DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Inventarsi ( Gudang Genset dan Sumur Pompa)
Pj. Ruangan AKHMAD AMRULLAH
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
2 Pemeliharaan Listrik
3.Pemeliharaan Genset :
a). Pemeliharaan rutin genset Setiap hari
Kriteria Pemeliharaan Lanjutan :
b). Setel ulang 1 x Setahun
c). Mengganti pelumas oli genset 1 x 4 bulan
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
Peemeliharaan Pompa dan Penampung Air
a).Memastikan pompa air berfungsi dengan baik Setiap hari
c). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
d). Mengecek tandon/tampungan air 1 x Sebulan
Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN AIR dan LISTRIK DI PUSKESMAS SIKUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
Nama Ruangan Inventarsi ( Gudang Genset dan Sumur Pompa)
Pj. Ruangan AKHMAD AMRULLAH
Bulan Februari
FREKUENSI
NO SARANA PEMELIHARAAN URAIAN PEMELIHARAAN Tanggal
PEMLIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
2 Pemeliharaan Listrik
3.Pemeliharaan Genset :
a). Pemeliharaan rutin genset Setiap hari
Kriteria Pemeliharaan Lanjutan :
b). Setel ulang 1 x Setahun
c). Mengganti pelumas oli genset 1 x 4 bulan
3 Penilaian Pemeliharaan Sarana AIR
a). Kelancaran saluran air Setiap hari
b). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
Peemeliharaan Pompa dan Penampung Air
a).Memastikan pompa air berfungsi dengan baik Setiap hari
c). Mengganti keran dan pipa yang rusak Sewaktu Waktu
d). Mengecek tandon/tampungan air 1 x Sebulan
Mengetahui Sikur,____________2018
Kepala Puskesmas Pj. Inventaris Barang Pj. Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

BUDIMAN SATRIADI, SKM.,MM AKHMAD AMRULLAH Satriyanti, A.MKL

NIP.19751021 199903 1 006 NIP. 198512312014061009 NIP. 19760509 201406 2 004
26 27 28
NO Nama Unit Ruangan
1 Ruang Loket
2 Ruang Rekam Medik
3 Ruang Pemeriksaan Umum
4 Ruang Pemeriksaan Anak
5 Ruang TBC
6 Ruang Lab.
7 Ruang P.Care
8 Ruang Obat/Apotek
9 Ruang Pojok ASI
10 Ruang Konsling Terpadu
11 Ruang PTM
12 Gudang Obat
13 Ruang Pelayanan Gigi
14 Ruang Jaga Bidan
15 Ruang Nifas
16 Ruang Bersalin
18 Ruang Imunisasi
19 Ruang Pelayanan KIA
20 Nurse Station RITP
21 Ruang UGD
22 Ruang Rawat Inap
23 Ruang Kepala Puskesmas
24 Ruang Tata Usaha
25 Ruang Program UKM
26 Ruang Aula Pertemuan
Penanggung Jawab
Ihwani
Suhaini, A.Md.Kep
Hj. Hurriana
Sri Wahyuni, A.Md.Keb
Samsi Abdul Muin, A.Md.Kep
Agustina, , S.Si
L. Hery Kusnandar, S.Kep
Baiq Yunita Maryani,S.Farm.Apt.
Sri Wahyuni, A.Md.Keb
Enny Suyartin, AMG
Nawan, A.Md.Kep
Baiq Yunita Maryani,S.Farm.Apt.
Baiq Marliana, A.M.KG
Rina Ekawati, SS.T,MM
Nur'aini, A.Md.Keb
Nur'aini, A.Md.Keb
Sumerep, SIP
Rina Ekawati, SS.T,MM
Sri Khairani, A.Md.Kep
Darmawan Suandi
Samsi Abdul Muin, A.Md.Kep
Budiman Satriadi, SKM,MM
Artinah, SKM
Ni Putu Erawati
Artinah, SKM
HASIL MONITORING PEMELIHARAAN SARANA PRASARAN PUSKESMAS

NO TGL HARI PEMELIHARAAN

1. Listrik
RAN PUSKESMAS

HASIL MONITORING

1. Listrik sering mati ( Stut kilometer sering kemabali )

2. Balon lampu diruang Tunggu rawat inap, ruang UGD ,

ruang PTM, Ruang Rawat inap Mawar, mati
ANALISIS MONITORING RECANA TINDAK LANJUT

1. Perbaikan jaringan listrik

2. Ganti stut yang rusak

1. Ganti balon lampu