Sasaran

SASARAN PENEMUAN PENDERITA PNEUMONIA PADA BALITA
PER DESA/KELURAHAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KOTA PARIAMAN TAHUN 2015
SASARAN PENEMUAN
JUMLAH JUMLAH PENDERITA
NO KEC NO PUSKM NO DESA PENDUDUK BALITA PNEUMONIA
(3,91% x Jml Balita)
1 P 1 N 1 Ampalu 1702 174 7
A A
R R
I A 2 Tanjung Sabar 503 52 2
A S
M 3 Apar 995 102 4
A
N 4 Manggung 1641 168 7
U 5 Naras Hilir 1335 137 5

T
A 6 Naras I 2101 216 8
R
A 7 Balai Naras 1952 200 8
8 Padang Birik-Birik 915 94 4
9 Sintuk 791 81 3
10 Sungai Rambai 993 102 4
JUMLAH 12928 1326 52

2 S 11 Sikapak Barat 1425 146 6
I
K
A 12 Sikapak Timur 958 98 4
P
A 13 Tungkal Utara 779 80 3
K
14 Tungkal Selatan 1191 122 5
15 Cubadak Air 979 100 4
16 Cubadak Air Utara 1305 132 5
17 Cubadak Air Selatan 814 83 3
JUMLAH 7451 761 30

2 P 3 P 18 Karan Aur 2268 232 9
A A
R R
I I 19 Kp. Perak 793 81 3
A A
M M 20 Lohong 1163 120 5
A A
N N 21 Kp. Pondok 1554 159 6
T 22 Pondok Duo 1109 114 4

E
N 23 Pasir Pariaman 1193 122 5
G
A 24 Kp. Jawa I 1149 117 5
H
25 Kp. Jawa II 1062 109 4
26 Rawang 1281 131 5
27 Alai Gelombang 1119 114 4
28 Kp. Baru 3422 350 14
29 Jawi-Jawi I 859 88 3
30 Jawi-Jawi II 1343 137 5
31 Jalan Baru 1498 153 6
32 Taratak 1155 120 5
33 Jalan Kereta Api 769 79 3

34 Ujung Batung 689 71 3
35 Jati Hilir 1010 103 4
36 Jati Mudik 685 70 3
37 Cimparuh 2414 247 10
38 Pauh Barat 1876 192 8
39 Pauh Timur 1416 145 6
JUMLAH 29827 3054 119
3 P 4 K 40 Kp. Baru 1218 124 5

A P
R .
I 41 Pakasai 999 103 4
A B
M A 42 Kp. Gadang 1288 132 5
A R
N U 43 Talago Sariak 1223 125 5
T P 44 Bato 856 89 3
I A
M D 45 Sungai Sirah 356 37 1
U U
R S 46 Koto Marapak 1363 139 5
U
N 47 Batang Kabuang 1207 123 5
A
N JUMLAH 8510 872 34
5 A 48 Air Santok 1111 114 4
I
R
49 Cubadak Mentawai 604 62 2
S
A 50 Sungai Pasak 1043 107 4
N
T 51 Kajai 734 75 3
O
K 52 Kaluat 648 66 3
53 Kp. Kandang 1039 106 4
54 Kp. Tangah 370 38 1
55 Bunga Tanjung 1182 121 5
JUMLAH 6731 689 27

4 P 6 K 56 Pauh 764 78 3
A U
R R
I A 57 Balai 1307 134 5
A I
M 58 Batang Tajongkek 765 78 3
A T
N A 59 Sungai Kasai 437 44 2
J
S I 60 Marabau 815 83 3
E
L 61 Toboh Palabah 1028 106 4
A
T 62 Simpang 787 81 3
A
N 63 Rambai 1036 106 4
64 Punggung Lading 1660 170 7
JUMLAH 8599 880 34

7 M 65 Marunggi 2890 296 12
A
R
U 66 Taluk 2943 301 12
N
G
G
I
7 M
A
R
U
N
G 67 Palak Aneh 1056 109 4
G
I 68 Pasir Sunur 279 29 1
69 Sikabu 329 33 1
70 Padang Cakur 391 40 2
71 Kp. Apar 695 71 3
JUMLAH 8583 879 34
TOTAL JUMLAH KOTA PARIAMAN 82629 8461 331
Mengetahui
Kabid P2P
Satri Yarlina, SKM

NIP. 19671016 198912 2 002
NB . Sasaran penemuan penderita Pneumonia balita = 3,91 % x jml balita
( Materi Pertemuan Pengendalian Penyakit ISPA Kemenkes RI di Bapelkes Sumbar Agustus 2015)
Mengetahui
Kabid P2P
Yarlina, SKM
1016 198912 2 002
SASARAN PENEMUAN PENDERITA DIARE
PER DESA/KELURAHAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KOTA PARIAMAN TAHUN 2015
ANGKA KESAKITAN
JUMLAH
NO KEC NO PUSKM NO DESA DIARE (265/1000
PENDUDUK PENDUDUK)
1 P 1 N 1 Ampalu 1702 451
A A
R R
I A 2 Tanjung Sabar 503 133
A S
M 3 Apar 995 264
A
N 4 Manggung 1641 435
U 5 Naras Hilir 1335 354
T
A 6 Naras I 2101 557
R
A
7 Balai Naras 1952 517
8 Padang Birik-Birik 915 242
9 Sintuk 791 210
10 Sungai Rambai 993 263
JUMLAH 12928 3426

2 S 11 Sikapak Barat 1425 378
I
K
A 12 Sikapak Timur 958 254
P
A 13 Tungkal Utara 779 206
K
14 Tungkal Selatan 1191 316
15 Cubadak Air 979 259
16 Cubadak Air Utara 1305 346
17 Cubadak Air Selatan 814 216
JUMLAH 7451 1975

2 P 3 P 18 Karan Aur 2268 601
A A
R R
I I 19 Kp. Perak 793 210
A A
M M 20 Lohong 1163 308
A A
N N 21 Kp. Pondok 1554 412
T 22 Pondok Duo 1109 294
E
N 23 Pasir Pariaman 1193 316
G
A
H 24 Kp. Jawa I 304
1149
25 Kp. Jawa II 1062 281
26 Rawang 1281 339
27 Alai Gelombang 1119 297
28 Kp. Baru 3422 907
29 Jawi-Jawi I 859 228
30 Jawi-Jawi II 1343 356
31 Jalan Baru 1498 397
32 Taratak 1155 306

33 Jalan Kereta Api 769 204
34 Ujung Batung 689 183
35 Jati Hilir 1010 268
36 Jati Mudik 685 182
37 Cimparuh 2414 640

38 Pauh Barat 1876 497
39 Pauh Timur 1416 375
JUMLAH 29827 7904
3 P 4 K 40 Kp. Baru 1218 323

A P
R .
I 41 Pakasai 999 265
A B
M A 42 Kp. Gadang 1288 341
A R
N U 43 Talago Sariak 1223 324
T P 44 Bato 856 227
I A
M D 45 Sungai Sirah 356 94
U U
R S
U 46 Koto Marapak 1363 361
N
A 47 Batang Kabuang 1207 320
N
JUMLAH 8510 2255
5 A 48 Air Santok 1111 294
I
R
49 Cubadak Mentawai 604 160
S
A 50 Sungai Pasak 1043 276
N
T 51 Kajai 734 195
O
K 52 Kaluat 648 172
53 Kp. Kandang 1039 275
54 Kp. Tangah 370 98
55 Bunga Tanjung 1182 313
JUMLAH 6731 1784

4 P 6 K 56 Pauh 764 202
A U
R R
I A 57 Balai 1307 346
A I
M 58 Batang Tajongkek 765 203
A T
N A 59 Sungai Kasai 437 116
J
S I 60 Marabau 815 216
E
L 61 Toboh Palabah 1028 272
A
T
A 62 Simpang 787 209
N
63 Rambai 1036 275
64 Punggung Lading 1660 440
JUMLAH 8599 2279

7 M 65 Marunggi 2890 766
A
R
U
N
G
G
I
7 M
A
R
U 66 Taluk 2943 780
N
G 67 Palak Aneh 1056 280
G
I 68 Pasir Sunur 279 74
69 Sikabu 329 87
70 Padang Cakur 391 104
71 Kp. Apar 695 184
JUMLAH 8583 2274
82629 21897
TOTAL JUMLAH KOTA PARIAMAN
Mengetahui
Kabid P2P
Satri Yarlina, SKM

NIP. 19671016 198912 2 002
NB. * Angka Kesakitan diare untuk tahun 2015 = 265 / 1000 penduduk (Berdasarkan Renstra Kota Pariaman Tahun 2013-2018 )
* Perkiraan penderita diare = Angka Kesakita/1000 x jml penduduk
* Target penemuan penderita diare = 10 % x perkiraan penderita ( Berdasarkan buku pedoman pengendalian diare Kemenkes RI 2011 )
* Target Penemuan penderita diare = 10 % x 265/1000 x 82629 = 2190 Kasus
RIAMAN TAHUN 2015
TARGET PENEMUAN
PENDERITA (10% X ANGKA
KESAKITAN)
45
13
26
43
35
56
52
24
21
26
343
38
25
21
32
26
35
22
197
60
21
31
41
29
32
30
28
34
30
91
23
36
40
31
20
18
27
18
64
50
38
790
32
26
34
32
23
36
32
226
29
16
28
19
17
28
10
31
178
20
35
20
12
22
27
21
27
44
228
77
78
28
10
18
227
2190
Mengetahui
Kabid P2P
Satri Yarlina, SKM

NIP. 19671016 198912 2 002
Tahun 2013-2018 )
dalian diare Kemenkes RI 2011 )

LAPORAN BULANAN PROGRAM P2-ISPA
DINAS KESEHATAN KOTA PARIAMAN
DESA :
PUSKESMAS :
BULAN :
REALISASI PENEMUAN PENDERITA

Target
Jmlh Pddk Penemuan Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah Batu
Usia Balita Penderita
NO DUSUN Jmlh Pddk
(10% Pneumonia
Penddk) Balita (10% < 1 Th 1 - 4 Th < 1 Th 1 - 4 Th < 1 Th 1 - 4 Th Total % < 1 Th
Balita)
Lk Pr Jml Lk Pr Jml Lk Pr Jml Lk Pr Jml Lk Pr Jml Lk Pr Jml Lk
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Jumlah
P2-ISPA
AMAN
Jumlah Kematian Balita karena Pneumonia ISPA > 5 Th

Batuk Bukan Pneumonia
< 1 Th 1 - 4 Th Tot < 1 Th 1 - 4 Th Tot Bukan Pneumonia Pneumonia
Pr Jml Lk Pr Jml Jml Lk Pr Jml Lk Pr Jml Jml Lk Pr Jml Lk Pr Jml
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 40 41 42 43 44 45
Pariaman,
Petugas Pembina Desa/Bidan Desa
PUSKESMAS PARIAMAN
BULAN
Jml REALISASI PENEMUAN PENDERITA

Jmlh Pddk Pneumonia Kunjungan
Usia Balita balita (3,91 Balita Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah Batuk Bukan Pneumonia
NO DESA Jmlh Pddk
(10% % x jml Batuk /
Penddk) balita) Kesukaran < 1 Th 1 - < 5 Th < 1 Th 1 - < 5 Th < 1 Th 1 - < 5 Th Sub Total Total % Cakupan < 1 Th 1 - < 5 Th
bernafas
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Jml Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 9 10 12 13 15 16 18 19 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Karan Aur 2268 232 9 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0

2 Kp. Perak 793 81 3 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
3 Lohong 1163 120 5 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
4 Kp. Pondok 1554 159 6 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
5 Pondok Duo 1109 114 4 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
6 Pasir Pariaman 1193 122 5 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
7 Kp. Jawa I 1149 117 5 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
8 Kp. Jawa II 1062 109 4 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
9 Rawang 1281 131 5 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
10 Alai Gelombang 1119 114 4 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
11 Kp. Baru 3422 350 14 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
12 Jawi-Jawi I 859 88 3 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
13 Jawi-Jawi II 1343 137 5 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
14 Jalan Baru 1498 153 6 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
15 Taratak 1155 120 5 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
16 Jalan Kereta Api 769 79 3 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
17 Ujung Batung 689 71 3 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
18 Jati Hilir 1010 103 4 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
19 Jati Mudik 685 70 3 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
20 Cimparuh 2414 247 10 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
21 Pauh Barat 1876 192 8 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
22 Pauh Timur 1416 145 6 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
Jumlah 29827 3054 119 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0 0
Diketahui
Kepala Puskesmas Pariaman
dr. Hendri Putra

NIP. 19820705 200901 1 006
NB : Rekapan laporan di input dari kunjungan puskesmas, pustu dan laporan bidan desa
Rumus Estimasi balita (10% x jml penduduk) di pakai jika jumlah balita real tidak diketahui
Perkiraan kasus pneumonia balita adalah 3,91 % x jumlah balita
neumonia Jml yang
1 - < 5 Th Tot dihitung < 1 Th 1 - < 5 Th Tot Bukan Pneumonia Pneumonia
nafas atau
Jml Jml ada TDDK Lk Pr Jml Lk Pr Jml Jml Lk Pr Jml Lk Pr Jml
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pariaman,
Pengelola Program ISPA
Ns. Masni, S. Kep

NIP. 19820831 200312 2 003
PUSKESMAS NARAS
BULAN

Pneumon Jml
Jmlh Pddk
ia balita Kunjungan Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah Batuk Bukan Pneumonia
Jmlh Usia Balita
NO DESA (3,91 % x Balita Batuk
Pddk (10% < 1 Th 1 - < 5 Th < 1 Th 1 - < 5 Th < 1 Th 1 - < 5 Th Sub Total % < 1 Th 1 - < 5 Th Tot
jml / Kesukaran Total
Penddk) Cakupan
balita) bernafas
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Jml Lk Pr Jml Jml
1 2 3 4 5 6 7 9 10 12 13 15 16 18 19 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1 Ampalu 1702 174 7 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
2 Tanjung Sabar 503 52 2 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
3 Apar 995 102 4 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
4 Manggung 1641 168 7 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
5 Naras Hilir 1335 137 5 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
6 Naras I 2101 216 8 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
7 Balai Naras 1952 200 8 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
8 Pdg Birik-Birik 915 94 4 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0

9 Sintuk 791 81 3 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
10 Sungai Rambai 993 102 4 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
Jumlah 12928 1326 52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0
Diketahui
Kepala Puskesmas Naras
Delri Soni, SKM.MKM

NIP. 19751223 199803 1 005
Jml yang
dihitung < 1 Th 1 - < 5 Th Tot Bukan Pneumonia Pneumonia
nafas atau
ada TDDK Lk Pr Jml Lk Pr Jml Jml Lk Pr Jml Lk Pr Jml
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pariaman,
Roza Fitriawati, A.Md.Kep

NIP. 19810729 200501 2 004
PUSKESMAS SIKAPAK
BULAN

Jml
Usia Balita balita (3,91 Balita Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah Batuk Bukan Pneumonia
NO DESA Jmlh Pddk
(10% % x jml Batuk /
< 1 Th 1 - < 5 Th < 1 Th 1 - < 5 Th < 1 Th 1 - < 5 Th Sub Total Total % Cakupan < 1 Th 1 - < 5 Th
Penddk) balita) Kesukaran
bernafas
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Jml Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 9 10 12 13 15 16 18 19 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Sikapak Barat 1425 146 6 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
2 Sikapak Timur 958 98 4 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
3 Tungkal Utara 779 80 3 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
4 Tungkal Selatan 1191 122 5 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
5 Cubadak Air 979 100 4 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
6 Cubadak Air Utara 1305 132 5 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
7 Cubadak Air Selatan 814 83 3 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0

Jumlah 7451 761 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0 0
Diketahui
Kepala Puskesmas Sikapak
Linda Syofiati, S.SiT.M.Kes

NIP. 19700513 199203 2 004
neumonia
Jml yang
1 - < 5 Th Tot dihitung < 1 Th 1 - < 5 Th Tot Bukan Pneumonia Pneumonia
nafas atau
Jml Jml ada TDDK Lk Pr Jml Lk Pr Jml Jml Lk Pr Jml Lk Pr Jml
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pariaman,
Yeti Syahwinar, A.Md.Keb

NIP. 19741125 200604 2 001
PUSKESMAS AIR SANTOK
BULAN

Jml
Jmlh Pddk Pneumonia Kunjungan Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah Batuk Bukan Pneumonia
Jmlh Usia Balita balita (3,91 Balita
NO DESA
Pddk (10% % x jml Batuk / < 1 Th 1 - < 5 Th < 1 Th 1 - < 5 Th < 1 Th 1 - < 5 Th Sub Total % < 1 Th 1 - < 5 Th Tot
Penddk) balita) Kesukaran Total
Cakupan
bernafas
1 2 3 4 5 6 7 9 10 12 13 15 16 18 19 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1 Air Santok 1111 114 4 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
2 Cubadak Mentawai 604 62 2 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
3 Sungai Pasak 1043 107 4 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
4 Kajai 734 75 3 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
5 Kaluat 648 66 3 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
6 Kp. Kandang 1039 106 4 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
7 Kp. Tangah 370 38 1 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0

8 Bunga Tanjung 1182 121 5 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
Jumlah 6731 689 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0
Diketahui
Kepala Puskesmas Air Santok
Desi Irawati, SKM

NIP. 19771225 200312 2 003
Jml yang
nafas atau
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pariaman,
Tiara Sally, A.Md. Keb

NIP. 19861020 201001 2 017
PUSKESMAS PADUSUNAN
BULAN

Jml
Jmlh Usia Balita balita (3,91 Balita Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah Batuk Bukan Pneumonia
NO DESA
Pddk (10% % x jml Batuk /
< 1 Th 1 - < 5 Th < 1 Th 1 - < 5 Th < 1 Th 1 - < 5 Th Sub Total Total % Cakupan < 1 Th 1 - < 5 Th Tot
bernafas
1 2 3 4 5 6 7 9 10 12 13 15 16 18 19 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1 Kp. Baru 1218 124 5 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
2 Pakasai 999 103 4 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
3 Kp. Gadang 1288 132 5 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
4 Talago Sariak 1223 125 5 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
5 Bato 856 89 3 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
6 Sungai Sirah 356 37 1 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
7 Koto Marapak 1363 139 5 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
8 Batang Kabuang 1207 123 5 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0

Jumlah 8510 872 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0
Diketahui
Kepala Puskesmas Padususnan
dr. Dona Karmela

NIP. 19680329 200604 2 006
Jml yang
nafas atau
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pariaman,
Yefni Aswira Yetti, A.Md.Keb

NIP. 19770303 200701 2 006
PUSKESMAS KURAI TAJI
BULAN

Jml
Jmlh Usia Balita balita (3,91 Balita Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah Batuk Bukan Pneumonia
NO DESA
Pddk (10% % x jml Batuk /
< 1 Th 1 - < 5 Th < 1 Th 1 - < 5 Th < 1 Th 1 - < 5 Th Sub Total Total % Cakupan < 1 Th 1 - < 5 Th Tot
bernafas
1 2 3 4 5 6 7 9 10 12 13 15 16 18 19 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1 Pauh 764 78 3 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
2 Balai 1307 134 5 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
3 Batang Tajongkek 765 78 3 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
4 Sungai Kasai 437 44 2 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
5 Marabau 815 83 3 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
6 Toboh Palabah 1028 106 4 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
7 Simpang 787 81 3 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
8 Rambai 1036 106 4 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0

9 Punggung Lading 1660 170 7 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
Jumlah 8599 880 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0
Diketahui
Kepala Puskesmas Kurai Taji
dr. Ramadhani
NIP. 19800729 200803 1 001
Jml yang
nafas atau
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pariaman,
Vivi Akri Novita, A.Md.Keb

NIP. 19750203 200501 2 006
PUSKESMAS MARUNGGI
BULAN

Jml
Perkiraan
Jmlh Pddk Kunjungan
Pneumoni Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah Batuk Bukan Pneumonia
Jmlh Usia Balita Balita
NO DESA a balita
Pddk (10% Batuk / %
(3,91 % x < 1 Th 1 - < 5 Th < 1 Th 1 - < 5 Th < 1 Th 1 - < 5 Th Sub Total Total < 1 Th 1 - < 5 Th Tot
Penddk) Kesukaran Cakupan
jml balita)
bernafas
1 2 3 4 5 6 7 9 10 12 13 15 16 18 19 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1 Marunggi 2890 296 12 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
2 Taluk 2943 301 12 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
3 Palak Aneh 1056 109 4 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
4 Pasir Sunur 279 29 1 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
5 Sikabu 329 33 1 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
6 Padang Cakur 391 40 2 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
7 Kp. Apar 695 71 3 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0

Jumlah 8583 879 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0
Diketahui
Kepala Puskesmas Marunggi
dr. Fitria Syarif

NIP. 19800918 200901 2 002
Jml yang
nafas atau
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pariaman,
Gusrika, A.Md.Kep
NIP. 19820808 201001 2 020
LAPORAN BULANAN PROGRAM P2 - DIARE
DISTRIBUSI PENDERITA DIARE MENURUT GOLONGAN UMUR
DESA
PUSKESMAS
BULAN
Jumlah
JUMLAH PENEMUAN PENDERITA DIARE DI SARANA KESEHATAN JUMLAH PENEMUAN PENDERITA DIARE OLEH KADER
Pemakaian
Jmlh
NO DUSUN 0 < 1 Th 1 - 4 Th ≥ 5 Th Jmlh Pend diberi Oralit/ 0 < 1 Th 1 - 4 Th ≥ 5 Th Jmlh Pend diberi Oralit
Total RL
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Oralit Zinc RL Bungkus lk Pr lk Pr lk Pr Lk Pr Oralit Zinc RL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pariaman,
PUSKESMAS PARIAMAN
BULAN
Jumlah
Pemakaian
Jmlh
NO DESA 0 < 1 Th 1 - 4 Th ≥ 5 Th Jmlh Pend diberi Oralit/ 0 < 1 Th 1 - 4 Th ≥ 5 Th Jmlh Pend diberi Oralit
Total RL
1 Karan Aur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kp. Perak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Lohong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Kp. Pondok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Pondok Duo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pasir Pariaman 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kp. Jawa I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kp. Jawa II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Rawang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Alai Gelombang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kp. Baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Jawi-Jawi I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Jawi-Jawi II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Jalan Baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Taratak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Jalan Kereta Api 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Ujung Batung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Jati Hilir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Jati Mudik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Cimparuh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Pauh Barat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Pauh Timur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diketahui Pariaman,
Kepala Puskesmas Pariaman Petugas Pengelola Prog. Diare
NB.
nput dari laporan Kunjungan puskesmas, Pustu dan Bidan Desa
Angka kesakita diare untuk 2015 = 265/1000 x jml penduduk (Renstra Kota Pariaman Tahun 2013-2018 )
Target penemuan penderita diare = 10 % x angka kesakitan ( Berdasarkan Pedoman Pengendalian Diare Kemenkes RI 2011 )

PUSKESMAS NARAS
BULAN
Jumlah
Pemakaian
Jmlh
Total RL
1 Ampalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Tanjung Sabar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Apar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Manggung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Naras Hilir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Naras I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Balai Naras 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Padang Birik-Birik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Sintuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Sungai Rambai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diketahui Pariaman,
Kepala Puskesmas Naras Petugas Pengelola Prog. Diare
NB. Laporan di Input dari laporan Kunjungan puskesmas, Pustu dan Bidan Desa
PUSKESMAS SIKAPAK
BULAN
Jumlah
Pemakaian
Jmlh
NO DESA 0 < 1 Th 1 - 4 Th ≥ 5 Th Jmlh Pend diberi Oralit/ 0 < 1 Th 1 - 4 Th ≥ 5 Th Jmlh Pend diberi
Oralit
Total RL
1 Sikapak Barat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sikapak Timur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Tungkal Utara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tungkal Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cubadak Air 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Cubadak Air Utara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Cubadak Air Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diketahui Pariaman,
Kepala Puskesmas Sikapak Petugas Pengelola Prog. Diare

BULAN
Jumlah
Pemakaian
Jmlh
Total RL
1 Air Santok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cubadak Mentawai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Sungai Pasak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Kajai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kaluat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Kp. Kandang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kp. Tangah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Bunga Tanjung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diketahui Pariaman,
Kepala Puskesmas Air Santok Petugas Pengelola Prog. Diare

PUSKESMAS KP. BARU PADUSUNAN
BULAN
Jumlah
Pemakaian
Jmlh
Total RL
1 Kp. Baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pakasai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kp. Gadang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Talago Sariak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Bato 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Sungai Sirah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Koto Marapak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Batang Kabuang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diketahui Pariaman,
Kepala Puskesmas Kp. Baru Padusunan Petugas Pengelola Prog. Diare

BULAN
Jumlah
Pemakaian
Jmlh
Total RL
1 Pauh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Balai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Batang Tajongkek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Sungai Kasai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Marabau 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Toboh Palabah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Simpang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Rambai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Punggung Lading 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diketahui Pariaman,
Kepala Puskesmas Kurai Taji Petugas Pengelola Prog. Diare

PUSKESMAS MARUNGGI
BULAN
Jumlah
Pemakaian
Jmlh
Total RL
1 Marunggi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Taluk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Palak Aneh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pasir Sunur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Sikabu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Padang Cakur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kp. Apar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diketahui Pariaman,
Kepala Puskesmas Marunggi Petugas Pengelola Prog. Diare
LABORATORIUM
Periksa Positif
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Bidan Desa
LABORATORIUM
Periksa Positif
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
re
LABORATORIUM
Periksa Positif
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
re
LABORATORIUM
Periksa Positif
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
re
LABORATORIUM
Periksa Positif
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
re
LABORATORIUM
Periksa Positif
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
re
LABORATORIUM
Periksa Positif
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
re
LABORATORIUM
Periksa Positif
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
re
PENEMUAN KASUS ISPA / ILI ( INFLUENZA LIKE ILLNESS ) TINGKAT PUSKESMAS
DESA
BULAN
GOLONGAN UMUR ( TAHUN ) TOTAL
Total
NO DUSUN < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 24 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60 - 69 Th > 70 Th
Laki- Perempu Kunjungan
laki an
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
0 #VALUE! #VALUE!
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! #VALUE!
Pariaman,
BULAN
PUSKESMAS PARIAMAN

Total
NO DESA < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 24 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60 - 69 Th > 70 Th Laki- Perempu Kunjungan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr laki an
1 Karan Aur 0 #VALUE! #VALUE!
2 Kp. Perak 0 0 0
3 Lohong 0 0 0
4 Kp. Pondok 0 0 0
5 Pondok Duo 0 0 0
6 Pasir Pariaman 0 0 0
7 Kp. Jawa I 0 0 0
8 Kp. Jawa II 0 0 0
9 Rawang 0 0 0
10 Alai Gelombang 0 0 0
11 Kp. Baru 0 0 0
12 Jawi-Jawi I 0 0 0
13 Jawi-Jawi II 0 0 0
14 Jalan Baru 0 0 0
15 Taratak 0 0 0
16 Jalan Kereta Api 0 0 0
17 Ujung Batung 0 0 0
18 Jati Hilir 0 0 0
19 Jati Mudik 0 0 0
20 Cimparuh 0 0 0
21 Pauh Barat 0 0 0
22 Pauh Timur 0 0 0
Diketahui Pariman,
Kepala Puskesmas Pariaman Petugas Pengelola ISPA/ILI
NIP. NIP
BULAN
PUSKESMAS NARAS
Total
1 Ampalu 0 #VALUE! #VALUE!
2 Tanjung Sabar 0 0 0
3 Apar 0 0 0
4 Manggung 0 0 0
5 Naras Hilir 0 0 0
6 Naras I 0 0 0
7 Balai Naras 0 0 0
8 Padang Birik-Birik 0 0 0
9 Sintuk 0 0 0
10 Sungai Rambai 0 0 0
Diketahui Pariman,
Kepala Puskesmas Naras Petugas Pengelola ISPA/ILI
NIP. NIP
BULAN
PUSKESMAS SIKAPAK

Total
1 Sikapak Barat 0 #VALUE! #VALUE!
2 Sikapak Timur 0 0 0
3 Tungkal Utara 0 0 0
4 Tungkal Selatan 0 0 0
5 Cubadak Air 0 0 0
6 C.A. Utara 0 0 0
7 C.A. Selatan 0 0 0
Diketahui Pariman,
Kepala Puskesmas Sikapak Petugas Pengelola ISPA/ILI
NIP. NIP

BULAN

Total
1 Pauh 0 #VALUE! #VALUE!
2 Balai 0 0 0
3 Batang Tajongkek 0 0 0
4 Sungai Kasai 0 0 0
5 Marabau 0 0 0
6 Toboh Palabah 0 0 0
7 Simpang 0 0 0
8 Rambai 0 0 0
9 Punggung Lading 0 0 0
Diketahui Pariman,
Kepala Puskesmas Kurai Taji Petugas Pengelola ISPA/ILI
NIP. NIP

BULAN
PUSKESMAS MARUNGGI

Total
1 Marunggi 0 #VALUE! #VALUE!
2 Taluk 0 0 0
3 Palak Aneh 0 0 0
4 Pasir Sunur 0 0 0
5 Sikabu 0 0 0
6 Padang Cakur 0 0 0
7 Kp. Apar 0 0 0
Diketahui Pariman,
Kepala Puskesmas Marunggi Petugas Pengelola ISPA/ILI
NIP. NIP

BULAN

Total
1 Kp. Baru 0 #VALUE! #VALUE!
2 Pakasai 0 0 0
3 Kp. Gadang 0 0 0
4 Talago Sariak 0 0 0
5 Bato 0 0 0
6 Sungai Sirah 0 0 0
7 Koto Marapak 0 0 0
8 Batang Kabuang 0 0 0
Diketahui Pariman,
Kepala Puskesmas Kp. Baru Padusunan Petugas Pengelola ISPA/ILI
NIP. NIP

BULAN

Total
1 Air Santok 0 #VALUE! #VALUE!
2 Cbd. Mentawai 0 0 0
3 Sungai Pasak 0 0 0
4 Kajai 0 0 0
5 Kaluat 0 0 0
6 Kp. Kandang 0 0 0
7 Kp. Tangah 0 0 0
8 Bunga Tanjung 0 0 0
Diketahui Pariman,
Kepala Puskesmas Air Santok Petugas Pengelola ISPA/ILI
NIP. NIP
Ket
esa
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
DAFTAR DATA PENDERITA ISPA / PNEUMONIA DAN DIARE
PADA BIDAN/DOKTER PRAKTEK SWASTA DAN KLINIK/RS SWASTA
BULAN :
NAMA BPS/DPS :
ALAMAT BPS/DPS :
I. ISPA/PNEUMONIA
NAMA ORANG TUA
DIAGNOSA*
NO NAMA PENDERITA UMUR ALAMAT
AYAH IBU
ISPA PNEUMONIA
II. DIARE
NAMA ORANG TUA
NO NAMA PENDERITA UMUR ALAMAT DIAGNOSA
AYAH IBU
NB. MOHON DIISI DENGAN LENGKAP
* DIISI DENGAN TANDA ( V )
DAN DIARE
NIK/RS SWASTA
TINDAKAN
KET
TERAPY RUJUKAN KE
TINDAKAN
KET
TERAPY RUJUKAN KE
Pariaman,
Penanggung Jawab
FORMULIR SUPERVISI HASIL CAPAIAN PROGRAM P2-ISPA/PNEUMONIA
HARI/TGL
Target Penemuan & Penanganan Kasus S/D Bulan - Triwulan .... Hasil Capaian S/D Bulan - Triwulan.......
Target
Bulan Januari Bulan Februari Bulan Maret Bulan Januari Bulan Februari Bulan Maret Target Penemuan
No Nama Desa penemuan Kasus Perbulan
kasus 1 thn
Jml Kum % Jml Kum % Jml Kum % Jml Kum % Jml Kum % Jml Kum %
1 Air Santok 4 1 1 1 2 1 3 < 1

2 Cubadak Mentawai 2 1 1 0 1 1 2 < 1
3 Sungai Pasak 4 0 0 1 1 1 2 < 1
4 Kajai 3 1 1 1 2 0 2 < 1
5 Kaluat 3 1 1 8.3 0 1 16.6 1 2 24.9 < 1
6 Kp. Kandang 4 0 0 1 1 1 2 < 1
7 Kp. Tangah 1 1 1 0 1 0 1 < 1
8 Bunga Tanjung 5 1 1 1 2 1 3 1
Puskesmas 27 6 6 5 11 6 17 < 6
Masalah yang ditemui : Upaya Pemecahan Masalah :
Catatan Penting Lainnya :
Diketahui Petugas Supervisi/Bimtek :

Kepala Puskesmas Air Santok Nama/NIP Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
NIP.
NB. Target penemuan dan penanganan kasus pneumonia balita tahun 2015 = 100 %
HARI/TGL
Target Penemuan & Penanganan Kasus S/D Bulan - Triwulan I Hasil Capaian S/D Bulan - Triwulan I
Target Target Penemuan
No Nama Desa penemuan Bulan Januari Bulan Februari Bulan Maret Bulan Januari Bulan Februari Bulan Maret Kasus Perbulan
kasus 1 thn
1 Kp. Baru 5 1 1 1 2 1 3 1
2 Pakasai 4 1 1 0 1 0 1 < 1
3 Kp. Gadang 5 1 1 1 2 1 3 >1
4 Talago Sariak 5 1 1 1 2 1 3 >1
5 Bato 3 1 1 8.3 0 0 16.6 1 2 24.9 < 1
6 Sungai Sirah 1 0 0 1 1 1 2 < 1
7 Koto Marapak 5 1 1 1 2 1 3 >1
8 Batang Kabuang 5 1 1 1 2 1 3 1
Puskesmas 34 7 7 6 12 7 20 >7

Kepala Puskesmas Padusunan Nama/NIP Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
NIP.
HARI/TGL
PUSKESMAS NARAS
kasus 1 thn
1 Ampalu 7 1 1 2 3 2 5 >1
2 Tanjung Sabar 2 0 0 1 1 0 1 <1
3 Apar 4 1 1 0 1 1 2 <1
4 Manggung 7 1 1 2 3 1 4 >1
5 Naras Hilir 5 2 2 1 3 1 4 >1
6 Naras I 8 2 2 8.3 1 3 16.6 2 5 24.9 <2
7 Balai Naras 8 1 1 2 3 2 5 <2
8 Padang Birik-Birik 4 1 1 1 2 0 2 <1
9 Sintuk 3 1 1 0 1 1 2 <1
10 Sungai Rambai 4 1 1 1 2 1 3 <1
Puskesmas 52 11 11 11 22 11 33 > 11

Kepala Puskesmas Naras Nama/NIP Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
NIP.
HARI/TGL
PUSKESMAS SIKAPAK
kasus 1 thn
1 Sikapak Barat 6 1 1 1 2 2 4 >1
2 Sikapak Timur 4 1 1 1 2 1 3 <1
3 Tungkal Utara 3 1 1 1 2 0 2 <1
4 Tungkal Selatan 5 1 1 1 2 1 3 1
8.3 16.6 24.9
5 Cubadak Air 4 1 1 0 1 1 2 <1
6 Cubadak Air Utara 5 1 1 1 2 1 3 >1
7 Cubadak Air Selatan 3 0 0 1 1 1 2 <1
Puskesmas 30 6 6 6 12 7 19 >6

Kepala Puskesmas Sikapak Nama/NIP Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
NIP.

HARI/TGL
PUSKESMAS MARUNGGI
No Nama Desa penemuan Bulan Januari Bulan Februari Bulan Maret Bulan Januari Bulan Februari Bulan Maret
Kasus Perbulan
kasus 1 thn
1 Marunggi 12 2 2 2 4 3 7 >2
2 Taluk 12 2 2 2 4 3 7 <2
3 Palak Aneh 4 1 1 1 2 1 3 <1
4 Pasir Sunur 1 1 1 0 1 0 1 <1
8.3 16.6 24.9
5 Sikabu 1 0 0 1 1 0 1 <1
6 Padang Cakur 2 0 0 1 1 0 1 <1
7 Kp. Apar 3 1 1 1 2 0 2 <1
Puskesmas 34 7 7 8 15 7 22 >7


Kepala Puskesmas Marunggi Nama/NIP Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
NIP.

HARI/TGL
kasus 1 thn
1 Pauh 3 1 1 0 1 1 2 <1
2 Balai 5 1 1 2 3 1 4 >1
3 Batang Tajongkek 3 1 1 1 2 0 2 <1
4 Sungai Kasai 2 0 0 0 0 1 1 <1
5 Marabau 3 0 0 1 1 1 2 <1
8.3 16.6 24.9
6 Toboh Palabah 4 1 1 1 2 1 3 <1
7 Simpang 3 1 1 0 1 1 2 <1
8 Rambai 4 1 1 1 2 0 2 <1
9 Punggung Lading 7 1 1 1 2 1 3 >1
Puskesmas 34 7 7 7 14 7 21 >7


Kepala Puskesmas Kurai Taji Nama/NIP Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
NIP.
HARI/TGL
PUSKESMAS PARIAMAN
kasus 1 thn
1 Karan Aur 9 2 2 2 4 2 6 >2

2 Kp. Perak 3 1 1 0 1 1 2 <1
3 Lohong 5 1 1 1 2 1 3 1
4 Kp. Pondok 6 1 1 2 3 1 4 >1
5 Pondok Duo 4 1 1 1 2 0 2 <1
6 Pasir Pariaman 5 1 1 1 2 1 3 1
7 Kp. Jawa I 5 1 1 1 2 1 3 1
8 Kp. Jawa II 4 1 1 0 1 1 2 <1
9 Rawang 5 1 1 1 2 2 4 >1
10 Alai Gelombang 4 1 1 1 2 0 2 <1
11 Kp. Baru 14 3 3 2 5 3 8 <3
12 Jawi-Jawi I 3 1 1 8.3 0 1 16.6 1 2 24.9 <1
13 Jawi-Jawi II 5 1 1 1 2 2 4 >1
14 Jalan Baru 6 1 1 2 3 2 5 >1
15 Taratak 5 1 1 1 2 1 3 1
16 Jalan Kereta Api 3 0 0 1 1 1 2 <1
17 Ujung Batung 3 1 1 1 2 0 2 <1
18 Jati Hilir 4 1 1 1 2 0 2 <1
19 Jati Mudik 3 1 1 0 1 1 2 <1
20 Cimparuh 10 2 2 2 4 2 6 >2
21 Pauh Barat 8 1 1 2 3 1 4 >1
22 Pauh Timur 6 1 1 2 3 1 4 >1
Puskesmas 119 25 25 25 50 25 75 > 25

Kepala Puskesmas Pariaman Nama/NIP Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
NIP.
FORMULIR SUPERVISI HASIL CAPAIAN PROGRAM P2-DIARE
HARI/TGL
Target Target Penemuan & Penanganan Kasus S/D Bulan - Triwulan I Hasil Capaian S/D Bulan - Triwulan I
Maximal Bulan Januari Bulan Februari Bulan Maret Bulan Januari Bulan Februari Bulan Maret Target Penemuan
kasus 1 thn Jml Kum Jml Kum Jml Kum Jml Kum % Jml Kum % Jml Kum %
1 Air Santok 29 2 2 3 5 2 7 >2

2 Cubadak Mentawai 16 2 2 1 3 2 5 >1
3 Sungai Pasak 28 2 2 2 4 3 7 >2
4 Kajai 19 1 1 2 3 2 5 >1
5 Kaluat 17 2 2 1 3 2 5 >1
6 Kp. Kandang 28 2 2 2 4 3 7 >2
7 Kp. Tangah 10 1 1 1 2 2 4 <1
8 Bunga Tanjung 31 2 2 3 5 3 8 >2
Puskesmas 178 14 14 15 29 19 48 > 14

Kepala Puskesmas Air Santok Nama/NIP Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
NIP.
NB. Angka target penemuan kasus merupakan angka perkiraan kasus Maximal
HARI/TGL
1 Kp. Baru 32 2 2 3 5 3 8 >2

2 Pakasai 26 2 2 3 5 3 8 >2
3 Kp. Gadang 34 3 3 2 5 3 8 >2
4 Talago Sariak 32 3 3 2 5 2 7 >2
5 Bato 23 2 2 2 4 1 5 >2
6 Sungai Sirah 9 1 1 1 2 0 2 <1
7 Koto Marapak 36 3 3 3 6 3 9 3
8 Batang Kabuang 32 3 3 2 5 3 8 >2
Puskesmas 226 19 19 18 37 18 55 > 18

Kepala Puskesmas Padusunan Nama/NIP Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
NIP.
HARI/TGL
PUSKESMAS NARAS
1 Ampalu 45 4 4 3 7 4 11 >3
2 Tanjung Sabar 13 1 1 2 3 1 4 >1
3 Apar 26 2 2 2 4 3 7 >2
4 Manggung 43 4 4 4 8 3 11 >3
5 Naras Hilir 35 3 3 3 6 3 9 3
6 Naras I 56 4 4 4 8 4 12 >4
7 Balai Naras 52 5 5 4 9 4 13 >4
8 Padang Birik-Birik 24 2 2 2 4 2 6 2
9 Sintuk 21 2 2 1 3 2 5 <2
10 Sungai Rambai 26 2 2 3 5 2 7 >2
Puskesmas 343 29 29 28 57 28 85 > 28

Kepala Puskesmas Naras Nama/NIP Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
NIP.
HARI/TGL
PUSKESMAS SIKAPAK
1 Sikapak Barat 38 3 3 3 6 4 10 >3

2 Sikapak Timur 25 2 2 3 5 2 7 >2
3 Tungkal Utara 21 2 2 1 3 1 4 <2
4 Tungkal Selatan 32 2 2 2 4 3 7 >2
5 Cubadak Air 26 3 3 2 5 2 7 >2
6 Cubadak Air Utara 35 2 2 3 5 3 8 <3
7 Cubadak Air Selatan 22 2 2 2 4 1 5 <2
Puskesmas 197 16 16 16 32 16 48 > 16


Kepala Puskesmas Sikapak Nama/NIP Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
NIP.
HARI/TGL
PUSKESMAS MARUNGGI
1 Marunggi 77 6 6 6 12 7 19 >6
2 Taluk 78 7 7 7 14 6 20 >6
3 Palak Aneh 28 2 2 2 4 3 7 >2
4 Pasir Sunur 7 1 1 0 1 0 1 <1
5 Sikabu 9 0 0 1 1 1 2 <1
6 Padang Cakur 10 1 1 0 1 1 2 <1
7 Kp. Apar 18 1 1 2 3 1 4 <1
Puskesmas 227 18 18 18 36 19 55 > 18


Kepala Puskesmas Marunggi Nama/NIP Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
NIP.
HARI/TGL
1 Pauh 20 2 2 1 3 2 5 <2
2 Balai 35 3 3 2 5 3 8 >2
3 Batang Tajongkek 20 1 1 2 3 2 5 <2
4 Sungai Kasai 12 1 1 1 2 1 3 1
5 Marabau 22 2 2 1 3 2 5 <2
6 Toboh Palabah 27 2 2 2 4 2 6 >2
7 Simpang 21 2 2 1 3 2 5 <2
8 Rambai 27 2 2 3 5 2 7 >2
9 Punggung Lading 44 4 4 4 8 3 11 <4
Puskesmas 228 19 19 17 36 19 55 19

Kepala Puskesmas Kurai Taji Nama/NIP Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
NIP.
HARI/TGL
PUSKESMAS PARIAMAN
1 Karan Aur 60 5 5 5 10 4 14 5
2 Kp. Perak 21 2 2 1 3 2 5 <2
3 Lohong 31 2 2 2 4 3 7 >2
4 Kp. Pondok 41 4 4 3 7 4 11 >3
5 Pondok Duo 29 3 3 3 6 2 8 >2
6 Pasir Pariaman 32 3 3 2 5 2 7 >2
7 Kp. Jawa I 30 2 2 3 5 3 8 >2
8 Kp. Jawa II 28 2 2 2 4 3 7 >2
9 Rawang 34 3 3 3 6 3 9 <3
10 Alai Gelombang 30 2 2 3 5 3 8 >2
11 Kp. Baru 91 7 7 8 15 7 22 >7
12 Jawi-Jawi I 23 2 2 2 4 3 7 <2
13 Jawi-Jawi II 36 3 3 3 6 3 9 3
14 Jalan Baru 40 4 4 3 7 3 10 <4
15 Taratak 31 2 2 2 4 2 6 >2
16 Jalan Kereta Api 20 2 2 1 3 2 5 <2
17 Ujung Batung 18 1 1 2 3 2 5 >1
18 Jati Hilir 27 2 2 2 4 2 6 >2
19 Jati Mudik 18 2 2 1 3 1 4 >2
20 Cimparuh 64 5 5 6 11 4 15 >5
21 Pauh Barat 50 4 4 5 9 4 13 >4
22 Pauh Timur 38 3 3 3 6 3 9 >3
Puskesmas 790 65 65 65 130 65 195 > 65


Kepala Puskesmas Pariaman Nama/NIP Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
NIP.

Sasaran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sasaran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SASARAN PENEMUAN PENDERITA PNEUMONIA PADA BALITA

PER DESA/KELURAHAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KOTA PARIAMAN TAHUN 2015

U 5 Naras Hilir 1335 137 5

8 Padang Birik-Birik 915 94 4

10 Sungai Rambai 993 102 4

JUMLAH 12928 1326 52

15 Cubadak Air 979 100 4

16 Cubadak Air Utara 1305 132 5

17 Cubadak Air Selatan 814 83 3

JUMLAH 7451 761 30

T 22 Pondok Duo 1109 114 4

26 Rawang 1281 131 5

27 Alai Gelombang 1119 114 4

28 Kp. Baru 3422 350 14

30 Jawi-Jawi II 1343 137 5

31 Jalan Baru 1498 153 6

32 Taratak 1155 120 5

33 Jalan Kereta Api 769 79 3

35 Jati Hilir 1010 103 4

36 Jati Mudik 685 70 3

37 Cimparuh 2414 247 10

38 Pauh Barat 1876 192 8

39 Pauh Timur 1416 145 6

JUMLAH 29827 3054 119

3 P 4 K 40 Kp. Baru 1218 124 5

53 Kp. Kandang 1039 106 4

54 Kp. Tangah 370 38 1

55 Bunga Tanjung 1182 121 5

JUMLAH 6731 689 27

64 Punggung Lading 1660 170 7

JUMLAH 8599 880 34

70 Padang Cakur 391 40 2

71 Kp. Apar 695 71 3

JUMLAH 8583 879 34

TOTAL JUMLAH KOTA PARIAMAN 82629 8461 331

Satri Yarlina, SKM

8 Padang Birik-Birik 915 242

9 Sintuk 791 210

10 Sungai Rambai 993 263

JUMLAH 12928 3426

15 Cubadak Air 979 259

16 Cubadak Air Utara 1305 346

17 Cubadak Air Selatan 814 216

JUMLAH 7451 1975

26 Rawang 1281 339

27 Alai Gelombang 1119 297

28 Kp. Baru 3422 907

29 Jawi-Jawi I 859 228

30 Jawi-Jawi II 1343 356

31 Jalan Baru 1498 397

32 Taratak 1155 306

34 Ujung Batung 689 183

35 Jati Hilir 1010 268

36 Jati Mudik 685 182

37 Cimparuh 2414 640

3 P 4 K 40 Kp. Baru 1218 323

53 Kp. Kandang 1039 275

54 Kp. Tangah 370 98

55 Bunga Tanjung 1182 313

JUMLAH 6731 1784

64 Punggung Lading 1660 440

JUMLAH 8599 2279

70 Padang Cakur 391 104