BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. N
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Cangkuang
Pekerjaan : Tidak bekerja
No.RM : 858401
Tanggal Periksa : 9 April 2018

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 9 April pada jam 12.00 WIB
Keluhan Utama : Penurunan pendengaran
1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Waled dengan keluhan pendengaran berkurang
sejak ± satu tahun lalu . Keluhan tersebut terjadi pada telinga kiri, dirasakan terus-
menerus dan semakin memburuk. Gangguan pendengaran tersebut disertai nyeri pada
telinga, keluar cairan dari telingan (+) telinga berdenging (-), pusing berputar (-).
Keluhan mual, muntah dan demam disangkal oleh pasien. Pasien pernah berobat ke
puskesmas namun tak kunjung sembuh. Pasien mempunyai riwayat keluar cairan dari
telinga kanannya dan berbau yang terjadi hilang timbul. Riwayat keluar cairan pertama
kali dialami pasien pada saat usia 5 tahun. Pasien pada saat itu sering sakit pilek dan
batuk yang hilang timbul.
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat keluar cairan telinga : sejak usia 5 tahun pasien sering mengeluh keluar cairan
dari telinga terutama saat batuk pilek
Hipertensi : Disangkal
 DM : Disangkal
Alergi : Disangkal
3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga yang sakit sama dengan pasien : Disangkal
Keluarga Hipertensi : Disangkal
Keluarga DM : Disangkal
Keluarga Alergi : Disangkal
4. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL
Kebiasaan merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaanumum :tampak sakit sedang
Kesadaran :compos mentis
Vital Sign
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu :36,80c
STATUS GENERALIS
STATUS GENERALIS
- Kulit : normal sama dengan daerah sekitar, ikterik (-)
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
- Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra namun tidak
kuat angkat, thrill (-),pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
Perkusi :
 batas atas : ICS II lin.parasternal sinistra
 pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra
 batas kanan bawah : ICS V lin.sternalis dextra
 batas kiri bawah : ICS V 2 cm ke arah medial midclavicula sinistra
 konfigurasi jantung : Dalam Batas Normal
Auskultasi : Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)

- PARU

Paru Dextra Sinistra

Depan
1. Inspeksi Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
2. Palpasi Pelebaran ICS (-) Pelebaran ICS (-)
Stem fremitus dextra=sinistra Stem fremitus dextra=sinistra
Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler
3. Perkusi Ronki (-) Ronki (-)
- A Wheezing (-) Wheezing (-)
B4. Auskultasi
D
O Belakang
M 1. Inspeksi Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis
E Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
N 2. Palpasi Pelebaran ICS (-) Pelebaran ICS (-)
I Stem fremitus dextra=sinistra Stem fremitus dextra=sinistra
n Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
s Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler
p Ronki (-) Ronki (-)
e Wheezing (-) Wheezing (-)
3. Perkusi
k
s
4. Auskultasi
i
 : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-), pekak hepar (+), tidak
terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba
- Limfe : Pembesaran Limfe leher dan submandibula (-)
- Ekstremitas :
Superior Inferior
Akraldingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Gerakan +/+ +/+
Kekuatan 5/5/5 5/5/5
Tonus Normotoni Normotoni
RefleksFisiologis Tidakdilakukan Tidakdilakukan
RefleksPatologis Tidakdilakukan Tidakdilakukan

STATUS LOKALIS
Tenggorok
Bibir : trishmus (-)
Gigi : Karies (-), gigi berlubang (-)
Gingiva : Hiperemis (+), Gingivitis (-), stomatitis (-)
Lidah : Simetris, Spasme (-), Fasikulasi (-), Kotor (-), Stomatitis (-),
Tonsil : Ukuran Tonsil T1-T1, Hiperemis (-), Detritus (-),Granulasi (-), kripte melebar (-)
Uvula : Uvula di tengah (+)
Epiglotis : Simetris, Hiperemis (-), Masa (-), Luka (-)
Palatum : Simetris, Masa (-), Hiperemis (-)

Telinga
Telinga Kanan Kiri
Mastoid Nyeri Tekan (-), Masa (-),
Abses (-), fistula (-)
Pre-aurikula Nyeri Tekan (-), Masa (-),
Abses (-), fistula (-),
Retro-aurikula Nyeri Tekan (-), Masa (-),
Abses (-), fistula (-),
Aurikula Nyeri Tekan (-), Masa (-),
Abses (-), fistula (-), nyeri
tarik aurikula (-)
Kanalis Eksternus Benda asing (-), sekret (-),
serumen (-), darah (-), lessi (-
), massa (-), edem (-)
Discharge (-)
Membran Timpani
Warna Putih mutiara
Reflek cahaya Memantulkan cahaya
(mengkilap)
Nyeri Tekan (-), Masa (-),
Abses (-), fistula (-)
Nyeri Tekan (-), Masa (-),
Abses (-), fistula (-),
Nyeri Tekan (-), Masa (-),
Abses (-), fistula (-),
Nyeri Tekan (-), Masa (-),
Abses (-), fistula (-), nyeri
tarik aurikula (-)
Benda asing (-), sekret (-),
serumen (-), darah (-), lessi (-
), massa (-), edem (-)
(-)
Putih mutiara
Memantulkan cahaya
(mengkilap)

Perforasi (-) (-)

Hidung

Pemeriksaan Luar Kanan Kiri

Hidung Deformitas (-), Sianosis (-), Deformitas (-), Sianosis (-),
 Hiperemis (-). Nyeri tekan (- Hiperemis (-). Nyeri Tekan (-
), Krepitasi (-) ), Krepitasi (-)
Sinus Nyeri Tekan Sinus (-) Nyeri Tekan Sinus (-)
Rinoskopi Anterior Discharge (-), Septum Discharge (-), Septum
deviasi (-), Mukosa deviasi (-), Mukosa
Hiperemis (-), Konka Hiperemis (-), Konka
Hiperemis (-), Konka Hiperemis (-), Konka
hipertrofi (-), Epistaksis (-), hipertrofi (-), Epistaksis (-),
Massa (-) Massa (-)
Discharge (-) (-)
Mukosa Hiperemis (-), massa (-) Hiperemis (-), masa (-)
Konka Hiperemis (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-)
Tumor (-) (-)
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Kepala Dan Leher :

Kanan Kiri
Kepala Normosefal Normosefal
Wajah Simetris Simetris
Leher Anterior KGB submental (- pembesaran tiroid (-), deviasi
)pembesaran tiroid (-), trakhea (-)
deviasi trakhea (-)
Leher Lateral KGB submandibular (-), Pembesaran limfe (-),
pembesaran parotis (-) pembesaran parotis (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM/PENUNJANG/KHUSUS

Pemeriksaan rontgen mastoid

 Pemeriksaan Audiometri
Resume :

Diagnosis Banding :
Diagnosis : AbsesPeritonsil
Rencana Pengelolaan
Terapi :
Edukasi :
 Diet tonsil post insisiabses
 Istirahat yang cukup.