BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1. IDENTIFIKASI
Nama : Ny. SC
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Komplek Ogan Permata Indah (OPI), Jakabaring,
Palembang, Sumatera Selatan
Agama : Islam
MRS Tanggal : 14 Mei 2018

1.2. ANAMNESA (Alloanamnesa) (Tanggal 14 mei 2018)

Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena sukar
berjalan yang disebabkan kelemahan dan sulit di gerakan pada tungkai kiri dan
lengan kiri yang terjadi secara tiba-tiba.
Sejak kurang lebih 2 hari SMRS, saat penderita bangun tidur, tiba-tiba
penderita mengalami kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri tanpa disertai
kehilangan kesadaran. Saat terjadi serangan, penderita merasa sakit kepala seperti
rasa berputar, disertai mual dan muntah, tanpa disertai kejang, tanpa disertai
gangguan rasa pada sisi yang lemah, tanpa disertai gangguan rasa baal dan
kesemutan, tidak ada nyeri. Kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri dirasakan
tidak sama berat. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan.
Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan maupun
isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapan
secara lisan, tulisan maupun isyarat.
Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar – debar dan tidak
ada sesak napas. Penderita sering mengeluh sakit kepala bagian belakang yang
timbul pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita tidak pernah
mengalami koreng di kemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri, dan sembuh sendiri.
Penderita tidak pernah mengalami bercak merah di kulit yang tidak gatal, tidak

1
 2

nyeri, dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang
panjang. Penderita tidak pernah mengalami keguguran pada usia kehamilan lebih
dari 16 minggu. Riwayat kencing manis dan penyakit jantung tidak ada.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

1.3. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 14 Mei 2018)

Status Praesens Status Internus

Kesadaran : E4M6V5 Jantung : BJ I & II normal,
murmur (-), gallop (-)
Gizi : Cukup Paru-paru : vesikuler (+) Normal,
ronkhi (-), wheezing
(-)
Suhu Badan : 36,9 C Hepar : Tidak teraba
Nadi : 90x/menit Lien : Tidak teraba
Pernapasan : 18x/menit Anggota gerak : Lihat status
neurologis
Tekanan Darah : 170/100 mmHg Genitalia : Tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap : Kooperatif Ekspresi muka : Wajar
:
Perhatian : Ada Kontak psikis : : Ada
:

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : Brachiocephali
Ukuran : Normocephali
Simetris : Simetris

LEHER
Sikap : Lurus Deformitas : Tidak ada
Torticollis : Tidak ada Tumor : Tidak ada
 3

Kaku kuduk : Ada Pembuluh : Tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK
1. N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman : Normal Normal
Anosmia : Tidak ada Tidak ada
Hyposmia : Tidak ada Tidak ada
Parosmia : Tidak ada Tidak ada

2. N. Optikus Kanan Kiri

Visus : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Campur visi :

Anopsia : Tidak ada Tidak ada

Hemianopsia : Tidak ada Tidak ada
Fundus okuli Tidak ada Tidak ada
- Papil edema : Tidak diperiksa
- Papil atrofi : Tidak diperiksa
- Perdarahan retina : Tidak diperiksa

3. N. Oculomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia : Tidak ada Tidak ada
Celah mata : simetris simetris
Ptosis : tidak ada tidak ada
Sikap bola mata
- Strabismus : tidak ada tidak ada
- Exopthalmus : tidak ada tidak ada
- Enopthalmus : tidak ada tidak ada
 4

- Deviation : tidak ada tidak ada

conjugae
Gerakan bola mata : Kesegala Arah Kesegala Arah
Pupil
- Bentuk : Bulat Bulat
- Diameter : Ø 4 mm Ø 4 mm
- Iso/anisokor : isokor isokor
- Midriasis/miosis : Midriasis Midriasis
- Refleks cahaya :
- Langsung : Ada Ada
- Konsensuil : Ada Ada
- Akomodasi : Ada Ada
- Argyl Robetson : Tidak ada Tidak ada

4. N. Trigeminus
Motorik Kanan Kiri
- Menggigit : Kuat Kuat
- Trismus : tidak ada tidak ada
- Refleks kornea : Ada Ada
Sensorik
- Dahi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Pipi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Dagu : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

5. N. Facialis
Motorik Kanan Kiri
- Mengerutkan dahi : Simetris Simetris
- Menutup mata : Lagophtalmus tidak ada Lagophtalmus tidak ada
- Menunjukkan gigi : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
- Lipat nasolabialis : Normal Normal
- Bentuk muka :
 5

- Istirahat : Deviasi ke kanan

- bicara/besiul : Deviasi ke kanan
Sensorik
- 2/3 depan lidah : Tidak di periksa
Otonom
- Salivasi : Tidak ada kelainan
- Lakrimasi : Tidak ada kelainan
- Chvostsek’s sign : Negatif

6. N. Cochlearis
Kanan Kiri
Suara bisikan : Terdengar Terdengar
Detik arloji : Terdengar Terdengar
Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. N. Vagus
Arcus pharynx : Simetris
Uvula : Ditengah
Gg. Menelan : Tidak ada kelainan
Suara bicara : Tidak ada kelainan
Denyut jantung : Normal
Refleks :
- Muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Batuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Oculocardiac : Normal
- Sinus caroticus : Normal
Sensorik
- 1/3 belakang lidah : Belum dapat dinilai
 6

8. N. Acessorius
Kanan Kiri
- Mengangkat bahu Kuat Kurang kuat
- Memutar kepala Normal

9. N. Hypoglossus
Kanan Kiri
Menjulurkan lidah : Deviasi ke kiri
Fasikulasi : Tidak ada
Atrofi papil lidah : Tidak ada
Dysarthria : Tidak ada

COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Tidak ada
Scoliosis : Tidak ada
Lordosis : Tidak ada
Gibbus : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
Meningocele : Tidak ada
Hematoma : Tidak ada
Nyeri ketok : Tidak ada
 7

E. Badan dan Anggota Gerak

Motorik
Lengan Kanan Kiri
- Gerakan : Cukup Kurang
- Kekuatan : 5 1
- Tonus : Eutoni hipertoni
- Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Hiperrefleks
- Triceps : Normal Hiperrefleks
- Periost Radius : Normal Normal
- Periost Ulna : Normal Normal
- Refleks patologis :
 Hoffman Tromner : Negatif Negatif
- Trofik : Eutrofik Eutrofik

Tungkai Kanan Kiri

- Gerakan : Cukup Kurang
- Kekuatan : 5 2
- Tonus : Eutoni Hipertoni
- Klonus :
 Paha : Negatif Negatif
 Kaki : Negatif Negatif
- Refleks Fisiologis
 KPR : Normal Hiperrefleks
 APR : Normal Normal
- Refleks patologis
 Babbinsky : Negatif Positif
 Chaddock : Negatif Positif
 Oppenheim : Negatif Negatif
 Gordon : Negatif Negatif
 8

 Schaeffer : Negatif Negatif

 Rossolimo : Negatif Negatif
 Mendel Bechtereyev : Negatif Negatif
- Refleks kulit perut
 Atas : Tidak ada kelainan
 Tengah : Tidak ada kelainan
 Bawah : Tidak ada kelainan
 Tropik : Tidak ada kelainan
 9

GAMBAR
Deviasi lidah ke kiri
Gerakan : kurang
Bentuk muka saat
Kekuatan: 1
istirahat deviasi ke Refleks fisiologis :
kanan hiperrefleks
Saat bicara pelo Refleks patologis
(-)

Gerakan : cukup
Kekuatan : 5
Refleks fisiologis :
Normal

- Gerakan : kurang
- Gerakan : cukup
- Kekuatan : 2
- Kekuatan : 5
- Tonus: hipertoni
- Tonus: eutoni
- Klonus: tidak ada
- Klonus : tidak ada
- Refleks fisiologis : KPR
- Refleks fisiologis : normal
hiperrefleks
- Refleks patologis
- Refleks patologis
 Babinsky (-)
 Babinsky (+)
 Chaddock (-)
 Chaddock (+)
 Oppenheim (-)
 Oppenheim (-)
 Gordon (-)
 Gordon (-)
 Schaeffer (-)
 Schaeffer (-)
 Rossolimo (-)
 Rossolimo (-)
 Mendel Bechterew (-)
 Mendel Bechterew (-)

Keterangan : Hemiparese sinistra tipe spastik

G. Gejala Rangsal Meningeal

- Kaku kuduk : Ada

- Kernig : Tidak ada
- Lassergue : Tidak ada
- Brudzinsky :
- Neck : Tidak ada
 10

- Cheeck : Tidak ada

- Symphisis : Tidak ada
- Leg I : Tidak ada
- Leg II : Tidak ada

H. Gait dan Keseimbangan

Gait Keseimbangan
- Ataxia : Belum dapat - Romberg : Belum dapat
dinilai dinilai
- Hemiplegic : Belum dapat - Dysmetri : Belum dapat
dinilai dinilai
- Scissor : Belum dapat - Jari-jari : Belum dapat
dinilai dinilai
- Propulsion : Belum dapat - Jari-hidung : Belum dapat
dinilai dinilai
- Histeric : Belum dapat - Tumit-tumit : Belum dapat
dinilai dinilai
- Limping : Belum dapat - Trunk ataxia : Belum dapat
dinilai dinilai
- Steppage : Belum dapat - Trunk ataxia : Belum dapat
dinilai dinilai
- Astasia- : Belum dapat - Limb ataxia : Belum dapat
abasia dinilai dinilai

I. Gerakan Abnormal
- Tremor : Tidak ada
- Chorea : Tidak ada
- Athetosis : Tidak ada
- Ballismus : Tidak ada
- Dystoni : Tidak ada
- Myoclonic : Tidak ada
 11

J. Fungsi Vegetatif
- Miksi : Normal
- Defekasi : Normal
K. Fungsi Luhur
- Afasia motorik : Tidak ada
- Afasia sensorik : Tidak ada
- Afasia nominal : Tidak ada
- Apraksia : Tidak ada
- Agrafia : Tidak ada
- Alexia : Tidak ada

Siriraj Skor (2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 110) - (3 x 0) – 12 = 3

Interpretasi : Stroke Hemoragik

Gajah Mada: Nyeri kepala (+), Penurunan kesadaran (-), Refleks Babinski (+)
ditemukan 2 dari 3, menandakan bahwa stroke hemoragik.

1.4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 14,7 g/dl 12 – 14
Hematokrit 44% % 37 – 43 %
Trombosit 364.000 /ul 150.000 - 400.000
Hitung Jenis 0/2/1/72/19/6 % 0-1/1-3/2-6/50-
70/20-40/2-8
Leukosit 11.500 /ul 5.000-10.000
BSS 129 mg/dl < 180
Kolesterol 183 mg/dl <200
HDL 36 mg/dl >65
LDL 120 mg/dl < 130
Trigliserida 133 mg/dl <200
Uric Acid 5,20 mg/dl L:3,4-7 mg/dl
 12

URINE : tidak diperiksa

FAECES : tidak diperiksa
LIQUOR CEREBROSPINALIS : tidak diperiksa

1.5 PEMERIKSAAN KHUSUS

CT Scan Kepala

Gambar 1.1 Hasil Pemeriksaan CT Scan Kepala Non kontras

Tanggal 14 Mei 2018

Interpretasi:
- Tampak lesi hyperden di Temporoparietal kanan dan Ventrikel lateralis
kanan menyempit.
 13

- Tampak pelebaran Ventrikel lateralis kiri.

- Tampak deviasi MLS structure ke kanan.
- Differensiasi Grey/white matter jelas, Sulci/Gyri baik.
- Tak tampak fraktur cranium.

Kesimpulan:
- ICH di Temporoparietal kanan.

1.6 RINGKASAN

ANAMNESA
Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena tidak bisa
berjalan yang disebabkan kelemahan dan sulit di gerakan pada tungkai kiri dan
lengan kiri yang terjadi secara tiba-tiba.
Sejak kurang lebih 2 hari SMRS, saat penderita bangun tidur, tiba-tiba
penderita mengalami kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri tanpa disertai
kehilangan kesadaran. Saat terjadi serangan, penderita merasa sakit kepala seperti
rasa berputar, disertai mual dan muntah, tanpa disertai kejang, tanpa disertai
gangguan rasa pada sisi yang lemah, tanpa disertai gangguan rasa baal dan
kesemutan, tidak ada nyeri. Kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri dirasakan
tidak sama berat. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan.
Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan maupun
isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapan
secara lisan, tulisan maupun isyarat.
Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar – debar dan tidak
ada sesak napas. Penderita sering mengeluh sakit kepala bagian belakang yang
timbul pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita tidak pernah
mengalami koreng di kemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri, dan sembuh sendiri.
Penderita tidak pernah mengalami bercak merah di kulit yang tidak gatal, tidak
nyeri, dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang
 14

panjang. Penderita tidak pernah mengalami keguguran pada usia kehamilan lebih
dari 16 minggu. Riwayat kencing manis dan penyakit jantung tidak ada.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : E4M6V5
Gizi : Cukup
Suhu Badan : 36,9 C
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Tekanan Darah : 170/100 mmHg

Status Neurologicus
FUNGSI MOTORIK
Motorik
Lengan Kanan Kiri
- Gerakan : Cukup Kurang
- Kekuatan : 5 1
- Tonus : Eutoni hipertoni
- Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Hiperrefleks
- Triceps : Normal Hiperrefleks
- Periost Radius : Normal Normal
- Periost Ulna : Normal Normal
- Refleks patologis :
 Hoffman T : Negatif Negatif
- Trofik : Eutrofik Eutrofik
 15

Tungkai Kanan Kiri

- Gerakan : Cukup Kurang
- Kekuatan : 5 2
- Tonus : Eutoni Hipertoni
- Klonus :
 Paha : Negatif Negatif
 Kaki : Negatif Negatif
- Refleks Fisiologis
 KPR : Normal Hiperrefleks
 APR : Normal Normal
- Refleks patologis
 Babbinsky : Negatif Positif
 Chaddock : Negatif Positif
 Oppenheim : Negatif Negatif
 Gordon : Negatif Negatif
 Schaeffer : Negatif Negatif
 Rossolimo : Negatif Negatif
 Mendel Bechtereyev : Negatif Negatif

DIAGNOSA
Diagnosa klinik : Hemiparese Sinistra Tipe Spastik + Parese N.VII sinistra
Tipe Sentral + Parese N. XII sinistra Tipe Sentral
Diagnosa topik : Lesi di capsula interna hemisferium cerebri dextra
Diagnosa etiologi : Stroke Hemoragik

PENGOBATAN
Perawatan : - Bed Rest
- IVFD RL gtt 15 x/menit
- Injeksi Citicoline 2 x 500 mg
- Injeksi Ranitidine 2 x 1 amp
- Injeksi Asam Tranexamat 3 x 500 mg
 16

- Neurodex tab 1 x 1 PO
- CT – Scan Kepala

PROGNOSA
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

1.7 DISKUSI KASUS

A. Diagnosis Banding Topik
1. Lesi di subkorteks hemisferium cerebri dextra
2. Lesi di korteks hemisferium cerebri dextra
3. Lesi di capsula interna hemisferium cerebri dextra

1. Lesi di subkorteks hemisferium cerebri dextra

Gejalanya Pada pasien ditemukan
Defisit motorik Hemiparese sinistra tipe spastik
Afasia motorik murni (subkortikal) Tidak ada afasia subkortikal
Jadi, lesi di subkorteks hemisferium cerebri dextra dapat disingkirkan.

2. Lesi di korteks hemisferium cerebri dextra

Gejalanya
Defisit motorik
Gejala iritatif → kejang pada sisi
yang lumpuh
Gejala fokal → Kelemahan pada sisi
lumpuh tidak sama berat
Defisit sensorik pada sisi yang lumpuh
Jadi, lesi di korteks hemisferium cerebri dextra dapat disingkirkan.
Pada pasien ditemukan
Hemiparese sinistra tipe spastik
Tidak ada kejang pada lengan dan
tungkai kiri
Kelemahan pada sisi lengan kiri dan
tungkai kiri dirasakan tidak sama berat
Tidak ada gangguan rasa pada tungkai
dan lengan kanan
 17

3. Lesi di capsula interna hemisferium cerebri dextra

Gejalanya Pada pasien ditemukan
Hemiparese tipikal Hemiparese sinistra tipe spastik
Parese N. VII tipe sentral Ada Parese N. VII sinistra sentral
Parese N. XII tipe sentral Ada Parese N. XII sinistra sentral
Kelemahan di lengan dan tungkai Ada kelemahan di lengan dan tungkai
sama berat kiri yang dirasakan tidak sama berat
Jadi, lesi di capsula interna hemisferium cerebri dextra belum dapat
disingkirkan.

Kesimpulan :
Diagnosis Topik : Lesi di capsula interna hemisferium cerebri dextra.

B. Diagnosis Banding Etiologi

1. Haemorrhagic cerebri
2. Emboli cerebri
3. Trombosis cerebri

1. Haemorrhagic cerebri
Gejalanya Pada pasien ditemukan
Hilangan kesadaran > 30 menit Tidak ada kehilangan kesadaran
Terjadi saat aktivitas Terjadi saat istirahat
Didahului sakit kepala, mual, dan ada sakit kepala, ada mual dan dan
muntah tidak muntah
Riwayat hipertensi ada riwayat hipertensi
Jadi, kemungkinan etiologi Haemorrhagic cerebri belum dapat
disingkirkan.
 18

2. Emboli cerebri
Gejalanya Pada pasien ditemukan
Hilang kesadaran < 30 menit Tidak terjadi kehilangan kesadaran
Terjadi saat aktivitas Terjadi saat istirahat
Ada atrial fibrilasi Tidak ada atrial fibrilasi
Jadi, kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan.

3. Thrombosis cerebri
Gejalanya Pada pasien ditemukan
Tidak ada kehilangan kesadaran Tidak ada kehilangan kesadaran
Terjadi saat istirahat Terjadi saat istirahat
Jadi, kemungkinan etiologi thrombosis cerebri belum dapat disingkirkan.

Skor Siriraj: (2,5 x Angka Kesadaran) + (2 x Angka Muntah) + (2 x Sakit

kepala) + (0,1 x TD Diastolik) – (3 x Angka Atheroma) – 12
(2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 110) – (3 x 0) – 12 = 3 Stroke Hemoragic

Skor Gajah Mada: Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+), refleks
babinsky (+) Stroke Hemorragic

Kesimpulan :
Diagnosis etiologi : Hemorrhagic Cerebri

Kesimpulan Diagnosis
A. Diagnosis Klinis
Hemiparese sinistra tipe spastik + parese N. VII sinistra tipe sentral + parese
N. XII sinistra tipe sentral
B. Diagnosis Topik
Lesi di capsula interna hemisferium cerebri dextra
C. Diagnosis Etiologi
 19

Stroke hemoragik
1.8 LEMBAR FOLLOW UP
Tanggal / Pkl Perjalanan Penyakit Instruksi / Rencana
Therapy
15 Mei 2018 / S : Pasien mengalami kelemahan pada tungkai dan - IVFD RL gtt XV x/m
Pukul 06.30 tangan kiri, pusing dan susah tidur. - Inj. As. Traneksamat
3x500 mg (IV)
O : GCS : E4M5V6
KU : Tampak sakit sedang - Inj. Citicolin 2x500 mg
TD : 190/110 mmHg (IV)
ND : 96x/m
- Inj. Ranitidine 2x1 amp
RR : 24x/m
T : 36,6 C (IV)
Pemeriksaan Fisik - Neurodex tab 1x1 (PO)
Motorik LKA LKI TKA TKI
Gerakan cukup kurang cukup kurang
Kekuatan 5 1 5 2
Tonus eutonus hipertonus eutonus hipertonus

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Biceps normal meningkat
Triceps normal meningkat
P. Radius normal normal
P. Ulna normal normal
APR normal normal
KPR normal meningkat

Refleks Patologis Kanan Kiri

Babinsky negatif positif
Chaddock negatif positif
Oppenheim negatif negatif
Gordon negatif negatif
Schaffer negatif negatif
Rossolimo negatif negatif
Mendel Bachtereyeu negatif negatif

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : ada
Kernig : tidak ada
 20

Lassegeu : tidak ada

Breadzinsky : tidak ada

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan
Fungsi Motorik : Ada kelainan

A:
- Diagnosa Klinis : Hemiparese sinistra tipe
spastik + parese N. VII sinistra tipe sentral +
parese N. XII sinistra tipe sentral
- Diagnosa Topik : Lesi di capsula interna
hemisferium cerebri dextra
- Diagnosa Etiologi : Stroke hemoragik