Diskusi Kasus

BORANG PORTOFOLIO

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

“CHOLELITIASIS DENGAN CHOLESISTITIS

KRONIS”

Oleh:

dr. Yusuf Ahmad Rizalni

Pembimbing:

dr. Rachmat Taufan

Wahana:

RSUD Siti Fatimah

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA
MANUSIA KESEHATAN
2020
 PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Yusuf Ahmad Rizalni

Nama Wahana : RSUD SITI FATIMAH
Topik : Cholelitiasis dengan Cholesistitis kronis
Tanggal Kasus : 10 Juni 2021
Nama Pasien : Ny. W No. RM : 00018374
Nama Pendamping : dr. Rachmat Taufan
dr. Agus Salim
 Keluhan utama : Nyeri perut kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Siti Fatimah dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak
satu minggu dan semakin memberat sejak satu jam SMRS. Nyeri dirasakan terus-menerus
menjalar sampai ulu hati, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama
makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga
pasien tidak bisa beraktivitas. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu,
demam (-), mual (+), muntah (+) dan perut terasa kembung. Pasien belum BAB selama 2
hari , flatus (+), BAK normal.
Kurang lebih satu tahun yang lalu pasien pernah mengeluh sakit yang sama dan sering
kambuh. Pada awal mulanya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan
atas. Pasien sudah berobat ke poli bedah untuk mendapatkan pengobatan namun pasien tidak
kuat menahan nyeri yang menyebabkan pasien datang ke IGD.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah memiliki keluhan seperti saat ini sebelumnya. Riwayat HT (-), DM (-), penyakit
jantung (-), asma (-), maag (+).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak didapatkan keluarga dengan keluhan serupa.

Riwayat Penggunaan Obat :

Pasien minum obat anti nyeri

Riwayat Sosial :
Pasien memiliki kebiasaan sering mengkonsumsi makanan berkolesterol dan berlemak.
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (GCS: E4 M6 V5)
Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 148/96 mmHg
Nadi : 77x/menit, reguler, kuat
Laju Pernapasan : 22x/menit
Saturasi Oksigen : 100% O2 bebas
Suhu aksiler : 36,8oC
Status Gizi
Berat Badan : 67 kg
Tinggi Badan : 155 cm
BMI : 27,9 kg/m2 (overweight)
Kepala / Leher
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
edema palpebra (-/-), perdarahan subconjunctiva (-/-)
pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
Hidung : septum nasi tidak ada deviasi
sekret (-/-), epistaxis (-/-), pernapasan cuping hidung (-)
Telinga : tajam pendengaran dalam batas normal, bentuk telinga normotia
pembengkakan (-/-), serumen (-/-), sekret (-/-)
Mulut : bibir sianosis (-) kering (+), mukosa anemis (-), tonsil T1//T1,
faring hiperemis (-), atrofi papil lidah (-), gusi berdarah (-)
Leher : trakea di tengah, tidak ada deviasi
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis
teraba pulsasi arteri carotis
Thorax
Umum : bentuk thorax normal dan simetris, payudara normal, kulit normal,
tidak
ada spider nevi dan vena kolateral, tidak ditemukan kelainan pada
axilla
Pulmo
Depan Belakang
PEMERIKSAAN
Kanan Kiri Kanan Kiri
INSPEKSI
Bentuk Simetris
Pergerakan Simetris + + + +
Pemakaian otot
-
bantu nafas
PALPASI
Trachea Tidak ada deviasi trakea
Pergerakan Simetris + + + +
Fremitus raba Simetris Kanan = Kiri Kanan = Kiri
 Kanan = Kiri Kanan = Kiri
Kanan = Kiri Kanan = Kiri
Nyeri epigastrium -
Pelebaran ICS - - - -
PERKUSI
Sonor Sonor Sonor Sonor
Suara ketok Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
- - - -
Nyeri ketok - - - -
- - - -
Batas paru hati ICS 6
AUSKULTASI
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Suara nafas Vesikuler Vesikuler Veiskuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Suara amforik - - - -
Suara bisik - - - -
Suara Percakapan - - - -
Bronkofoni - - - -
Egofoni - - - -
- - - -
Ronkhi - - - -
- - - -
- - - -
Wheezing - - - -
- - - -
Cor
Inspeksi : tak tampak ictus cordis, tak tampak pulsasi jantung
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra, thrill (-)
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-), HR: 77x/mnt
Abdomen
Inspeksi : datar, tak tampak massa, tak tampak vena colateral atau caput
medusae
Auskultasi : bising usus (+) peristaltik normal
Palpasi : soepel, nyeri tekan (+) kanan atas, turgor kulit >2 detik, tonus otot
normal, hepatomegali (+) sphlenomegali (-), ballotment ginjal tidak
teraba, nyeri ketok CVA (-/-), undulasi (-)
 Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas
Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 13,5 13,2-17,3
Hematokrit 40 35-47
Leukosit 11,8 3,60-11,00
Eritrosit 3,4 3,0- 5,4
Trombosit 265 150-440
Hitung jenis leukosit basofil 0 0-2
Hitung jenis leukosit eusinofil 1 2-4
Hitung jenis leukosit limfosit 30 25-40

Hitung jenis leukosit monosit 2 2-8

Hitung jenis leukosit segmen 56 50-70
Faal Ginjal
Ureum 21 10-50
Kreatinin 0,6 <1,4
Elektrolit
Na 148 135-147
K 3,6 3,5-5,0
GDS 117 70-200
HBsAg Rapid Non reaktif Non Reaktif

USG ABDOMEN
Kesan: Batu pada vesica felea (2,19cm) disertai gambaran cholecystitis kronis

Radiologi
Cor dan Pulmo dalam batas normal

Daftar Masalah
1. Nyeri perut kanan atas
2. Mual
3. Muntah

Diagnosis
1. Colic abdomen suspect cholelithiasis dengan cholesistitis

PLANNING
1. Medikamentosa dan non-medikamentosa
- Lapor DPJP dr. Wendy, Sp.B-KBD
- IVFD NaCl 20gtt
- Inj omeprazole 1x40mg i.v
- Inj ondancentron 1x8 mg i.v
- Ketoprofen supp 1x1
 - Pro Kolesistektomi
2. Edukasi : mengedukasi mengenai faktor resiko dan faktor pemicu yang dapat
dimodifikasi dengan cara seperti : Diet rendah lemak dan diet rendah gula/karbohidrat,
istirahat yang cukup, dan olahraga teratur.

3. Konsultasi : menjelaskan mengenai diagnosis cholelithiasis dan cholesistitis

berdasarakan hasil pemeriksaan, terapi yang diberikan, prognosis dan komplikasi yang
dapat terjadi.