Diskusi Kasus

BORANG PORTOFOLIO

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

“Hiperpireksia+ Vomitus Profuse+ DLI”

Oleh:

dr. M Rizky Surya Pratama

Pembimbing:

dr. Rachmat Taufan

Wahana:

RSUD Siti Fatimah

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA
MANUSIA KESEHATAN
2021

PORTOFOLIO
Nama Peserta : dr. M Rizky Surya Pratama
Nama Wahana : RSUD SITI FATIMAH
Topik : Hiperpireksia+ Vomitus Profuse+ DLI
Tanggal Kasus : 24 Desember 2021
Nama Pasien : An. D No. RM: 00-02-85-10
Nama Pendamping : dr. Rachmat Taufan
Keluhan utama : Badan terasa lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang dengan keluhan badan terasa lemas sejak 2 hari SMRS, demam (+) terus
menerus, mual (+), muntah (+) >5x/ hari tiap kali setelah makan, nyeri ulu ati (+), sakit kepala
(+), keluar perdarahan dari hidung (-), perdarahan gusi (-), ptechiae (-), lidah kotor (-), nyeri
menelan (-), batuk dan pilek (-), BAB dan BAK biasa. Os juga mengeluh nafsu makan dan
minum berkurang.

R/ konsumsi Paracetamol 2x1 cth namun keluhan tidak membaik.

R/ konsumsi Antibiotik namun ibu lupa nama antibiotik.
R/ bepergian keluar kota (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

DM (-), asma (-), alergi obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak didapatkan keluarga dengan keluhan serupa.

Riwayat Penggunaan Obat :

- Paracetamol 2x1 cth
- Antibiotik namun ibu pasien lupa
OBYEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (GCS: E4 M6 V5)
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : -
Nadi : 113x/menit, reguler, kuat
Laju Pernapasan : 20x/menit
Saturasi Oksigen : 100% O2 bebas
Suhu aksiler : 39,9oC

Status Gizi
Berat Badan : 47 kg
Tinggi Badan : 160 cm
BMI : 18,4 kg/m2 (normal)

Kepala / Leher
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
edema palpebra (-/-), perdarahan subconjunctiva (-/-)
pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
 Hidung : septum nasi tidak ada deviasi
sekret (-/-), epistaxis (-/-), pernapasan cuping hidung (-)
Telinga : tajam pendengaran dalam batas normal, bentuk telinga normotia
pembengkakan (-/-), serumen (-/-), sekret (-/-)
Mulut : bibir sianosis (-) kering (+), mukosa anemis (-), tonsil T1//T1,
faring hiperemis (-), atrofi papil lidah (-), gusi berdarah (-)
Leher : trakea di tengah, tidak ada deviasi
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis
teraba pulsasi arteri carotis

Thorax
Umum : bentuk thorax normal dan simetris, kulit normal, tidak ada spidernevi
dan vena kolateral, tidak ditemukan kelainan pada axilla

Pulmo
Depan
Belakang
PEMERIKSAAN
Kanan Kiri Kanan Kiri
INSPEKSI
Bentuk Simetris
Simetr
Pergerakan + + + +
is
Pemakaian
otot bantu -
nafas
PALPASI
Trachea Tidak ada deviasi trakea
Simetri
Pergerakan + + + +
s
Kanan = Kiri Kanan = Kiri
Fremitus Simetri
Kanan = Kiri Kanan = Kiri
raba s
Kanan = Kiri Kanan = Kiri
Nyeri epigastrium -
Pelebaran ICS - - - -
PERKUSI
Sonor Sonor Sonor Sonor
Suara ketok Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
- - - -
Nyeri ketok - - - -
- - - -
Batas paru hati ICS 6
AUSKULTASI
 Vesikule Vesikule
r r
Vesikuler Vesikuler
Vesikule Vesikule
Suara nafas Vesikuler Veiskuler
r r
Vesikuler Vesikuler
Vesikule Vesikule
r r
Suara amforik - - - -
Suara bisik - - - -
Suara Percakapan - - - -
Bronkofoni - - - -
Egofoni - - - -
- - - -
Ronkhi - - - -
- - - -
- - - -
Wheezing - - - -
- - - -
Cor
Inspeksi: tak tampak ictus cordis, tak tampak pulsasi jantung
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra, thrill (-)
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-), HR: 113x/mnt
Abdomen
Inspeksi : datar, tak tampak massa, tak tampak vena colateral atau caput medusa
Auskultasi : bising usus (+) peristaltik normal
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-) epigastrium, turgor kulit >2 detik, tonus otot
normal, hepatomegali (-) sphlenomegali (-), ballotment ginjal tidak
teraba, nyeri ketok CVA (-/-), undulasi (-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas
Atas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)
Bawah : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 11 13,2-17,3
Hematokrit 38 35-47
Leukosit 8800 3000-10000
Eritrosit 3,9 3,0- 5,4
Trombosit 232000 150000-444000
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 0-2
Hitung Jenis Leukosit Eusinofil 1 2-4
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 10 25-40
Hitung Jenis Leukosit Monosit 8 2-8
Hitung Jenis Leukosit Segmen 80 50-70
Daftar Masalah
1. Lemas
2. Demam
3. Mual dan Muntah

Diagnosis
1. Hiperpireksia+ Vomitus Profuse+ DLI

PLANNING
1. Medikamentosa dan non-medikamentosa
- IVFD RL gtt 20x/m
- IVFD Paracetamol Flash gtt 10x/m
- inj. Omeprazole 1x40 mg iv
- inj. Ranitidine 1x25 mg iv
- cek lab (darah rutin, diff count)
- Rawat Jalan
- Paracetamol syr 3x1 cth
- Ondansetron 4mg 3x1 tab
- San-B-Plex 1x1 cth

2. Edukasi : mengedukasi mengenai cara pemakaian obat dan perawatan di rumah,

apabila keluhan tidak membaik segera bawa ke IGD kembali.
3. Konsultasi : menjelaskan mengenai diagnosis hingga komplikasi berdasarkan hasil
pemeriksaan, terapi yang diberikan, dan prognosis yang dapat terjadi.