LAPORAN HOME VISIT

CLINICAL POSTING SENIOR DOKTER MUDA

DIABETES MELITUS

Penyusun:
Ilham Masdar A 011713143026

Pembimbing :
Dr.Budi Utomo, dr., M.Kes

PUSKESMAS BALONGSARI
PERIODE 25 MARET – 20 APRIL 2019

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

KEDOKTERAN PENCEGAHAN (IKM-KP)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2019
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. U
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 67 tahun
Alamat : Blibis Tama I/14
Jarak Rumah-Puskesmas : +/- 1 km
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Asuransi Kesehatan : BPJS
Tanggal Kunjungan : 5 April 2019

2. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan batuk sudah sejak 1 minggu.
Batuk berdahak +, warna kuning. Batuk dirasa setiap hari dan terus
menerus. Pasien juga disertai demam sejak 1 minggu yang lalu, tetapi
membaik sejak 3 hari yang lalu setelah diminumi obat. Pasien dating juga
untuk kontrol rutin mengenai penyakit diabetesnya. Pasien didiagnosis
Diabetes sejak 10 tahun yang lalu. Pasien rutin kontrol dan minum obat.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat darah tinggi, kencing manis +
Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu pasien menderita Diabetes
Ayah pasien menderita Hipertensi
Riwayat sosial/budaya/ekonomi :
Pasien tinggal bersama Istrinya. Istri pasien adalah ibu rumah tangga.
 Anak pertama berusia 37 tahun. Anak kedua berusia 35 tahun. Anak ketiga
berusia 30 tahun. Sehari-hari pasien melakukan aktivitas rumah tangga
yaitu memasak, mencuci baju, menyapu, dan mencuci piring. Pasien
jarang melakukan olahraga.

3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 5 April 2019 pukul 09.00 WIB.
Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6
Suara bicara : normal
Kulit : turgor: normal
tonus : normal
Vital sign
Suhu badan : 36,6 0C
Nadi : 84 x/menit reguler, kuat angkat
Tekanan darah : 120/70 mmHg
RR : 20 x/menit
Kepala dan Leher
a. Umum
Ekspresi : normal
Kulit muka : normal
Rambut : hitam, pendek, normal
b. Mata
Alis : normal
Bola mata : dalam batas normal
Kelopak : dalam batas normal
Konjugtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm,
reflek cahaya +/+
reflek cahaya konsensuil +/+
Kornea : dalam batas normal
 Lensa : dalam batas normal
Visus : normal/normal, tidak memakai kacamata
c. Telinga
Bentuk : normal
Lubang telinga : normal
Canalis auditoris externa : normal
Processus mastoiditis : dalam batas normal. nyeri (-)
Pendengaran : tidak dievaluasi
d. Hidung
Daya penciuman : tidak dievaluasi
Cavum nasi : normal
e. Mulut
Cavum oris : normal
Pharynx : dalam batas normal
Tonsil : dalam batas normal
Lidah : dalam batas normal
Gusi : dalam batas normal
Bibir : dalam batas normal
f. Leher
Umum : dalam batas normal
Kelenjar Limfe : dalam batas normal, PKGB (-)
Trachea : dalam batas normal, di tengah
Tiroid : dalam batas normal, massa (-)
Vena Jugularis : dalam batas normal
Arteri carotis : dalam batas normal
Thorax
Bentuk : dalam batas normal
Intercostal Space : dalam batas normal
Retraksi : negatif
Kulit : dalam batas normal
Axilla : dalam batas normal, massa (-)
Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
 INSPEKSI Kanan Kiri Kanan Kiri
+ + + +
Bentuk Simetris + + + +
+ + + +
+ + + +
Pergerakan Simetris + + + +
+ + + +
PALPASI
+ + + +
Pergerakan Simetris + + + +
+ + + +
+ + + +
Fremitus
+ + + +
Raba Simetris
+ + + +
- - - -
Nyeri - - - -
- - - -
PERKUSI
So So So So
Suara
Sonor So So So So
ketok
So So So So
- - - -
Nyeri ketok - - - -
- - - -
Isthmus Kronig - - - -
AUSKULTASI
Ves Ves Ves Ves
Suara
Vesikuler Ves Ves Ves Ves
nafas
Ves Ves Ves Ves
- - - -
Egofoni - - - -
- - - -
- - - -
Ronkhi - - - -
- - - -
- - - -
Wheezing
- - - -
 - - - -

Jantung dan Sistem Kardiovaskuler

Inspeksi
- Ictus : tidak tampak
- Pulsasi Jantung : tidak tampak
- Voussure cardiaque : negatif
Palpasi
- Ictus : teraba di ICS V, midclavicular line sinistra
- Pulsasi Jantung : tidak teraba
- Suara yang teraba : negatif
- Thrill : negatif
Perkusi
- Batas Kanan : ICS II, parasternal line dextra
- Batas Kiri : ICS V, midclavicular line sinistra
Auskultasi
- Suara 1 : tunggal
- Suara 2 : tunggal
- Murmur : negatif
- Gallop : negatif
- Extra Systole : negatif
Abdomen
Inspeksi
Bentuk : gravid
Umbilicus : menonjol
Kulit : dalam batas normal
Auskultasi
Tidak dievaluasi
Palpasi
Tidak dievaluasi
Perkusi
Tidak dievaluasi
 Extremitas
Extremitas Superior
Akral : hangat, kering, merah
Edema : -/-
Refleks Biceps : +2/+2
Refleks Triceps : +2/+2
Refleks Patologis : Hoffman -/-, Tromner -/-
Tremor : tidak ada
Extremitas Inferior
Akral : hangat, kering, merah
Edema : -/-
Refleks Patella : +2/+2
Refleks Achilles : +2/+2
Refleks Patologis : Babinski -/-, Chaddock -/-
Gangren : -/-
Tulang Belakang : tidak ada kelainan

Status Gizi :
Tinggi Badan : 176 cm
Berat Badan saat ini : 81 kg
BMI : 26,1 (Gizi baik)

4. Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan pemeriksaan penunjang pada tanggal 6 April 2016 :
Haemoglobin : 12,3 gr/dL
GDP : 125

5. Diagnosis
Diagnosis utama : Diabetes Melitus
Diagnosis penyakit penyerta : Common Cold
Diagnosis komplikasi :-
Diagnosis faktor resiko : Riwayat keluarga Diabetes
 Diagnosis Gizi: : Gizi baik
Diagnosis Psikiatri :-
Diagnosis Banding :-

6. Tatalaksana
Tatalaksana Farmakoterapi :
- Tablet GG No.X (S 3 dd 1 tab.)
- Tablet Glibenklamide No.XXX (S 1 dd 1 tab.)
- Vitamin B kompleks No.VII (S 1 dd 1 tab.)
Tatalaksana Non-Farmakoterapi :
1. Istirahat yang cukup minimal 8 jam per hari
2. Pola makan teratur dan gizi seimbang.
3. Minum air putih 8 gelas sehari
4. Menghindari stress fisik maupun mental
5. Olah raga teratur
6. Cek gula darah teratur
7. Komunikasi, Informasi & Edukasi (KIE)
Komunikasi
 Mengkomunikasikan kepada pasien mengenai rencana diagnostik dan
terapi yang akan dilakukan.
 Memberikan motivasi untuk menjaga pola hidup yang sehat
Informasi
 Pasien dan keluarganya dijelaskan mengenai keadaan pasien, apa saja
faktor yang memperberat dan memperingan gejala pasien.
 Pasien dan keluarganya dijelaskan mengenai komplikasi dari penyakit
diabetes.
Edukasi
 Menjelaskan mengenai penyakit diabetes.
 Menjelaskan faktor resiko mengenai penyakit diabetes.
 Menjelaskan mengenai pentingnya kontrol teratur mengenai penyakit
diabetes.
 Menjelaskan pentingnya minum obat diabetes secara teratur.
  Menjelaskan pentingnya makan teratur dan bergizi seimbang.
 Menjelaskan pentingnya menghindari stress fisik maupun mental
 Menjelaskan pentingnya olah raga untuk menjaga pola hidup sehat
bagi diabetes.
Rencana Rujukan
Pasien akan dirujuk apabila didapatkan komplikasi dari diabetes.

8. Alasan dilakukan kunjungan rumah

Mengetahui masalah kesehatan yang ada di lingkungan tempat tinggal
pasien yang dapat mempengaruhi kondisi pasien saat ini.

9. Anamnesis Keluarga
Pasien tinggal bersama istrinya. Saat dilakukan kunjungan rumah ada
pasien dan istrinya. Pasien merupakan pensiunan dari perusahaan swasta.
Keluarga mendukung sepenuhnya untuk terapi penyakit pasien saat ini.

10. Pemeriksaan Keluarga

Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama.
Biologis keluarga
Keadaan kesehatan keluarga : Status generalis dalam batas normal.
Kebersihan perorangan : mandi dua kali sehari.
Penyakit keturunan : -
Penyakit kronis/menular : -
Pola makan : 2-3 kali sehari, teratur, menu nasi, sayur,
lauk pauk(tahu, tempe, ikan, telur, ayam),
juga sering makan buah.
Pola istirahat : Tidur 6-8 jam sehari

Psikologis keluarga
Keadaan emosi : Keluarga pasien mendukung pengobatan
pasien saat ini.
 Pengambil keputusan : Kondisional, pasien sering meminta
pendapat anaknya lewat telepon, namun
terkadang pasien mengambil keputusan
sendiri
Ketergantungan obat : tidak ada
Rekreasi : pasien dan keluarga jarang bepergian jauh.
Spiritual keluarga
Ketaatan beribadah : Taat beribadah
Sosiokultural
Adat keluarga : Jawa
Percaya hal tabu : Tidak ada
Kepercayaan tertentu : Tidak ada

11. Pemeriksaan Lingkungan

Deskripsi Keadaan Rumah
Luas rumah : ± 9 x 18 m (162 m2)
Dinding : Tembok
Atap : Genteng
Lantai : Keramik
Cahaya : Penerangan cahaya matahari hanya di pintu rumah
dan jendela. Pencahayaan berasal dari lampu listrik.
Kepadatan : 81 m2/orang
Ventilasi : baik
Jendela : jendela ruang tamu dengan ukuran 0,5x1 m
yang
tertutup korden.
Ada jendela pada kamar tidur pasien.
Kebersihan : Baik
Jumlah ruangan : 7 ruangan
Air
Asal : PDAM
Nilai Air : bersih, tidak berbau, tidak berwarna, tidak
 berasa
Air minum : Air galon Aqua.
Pembuangan sampah : Ada, setiap hari diambil petugas sampah
Kamar mandi
Jumlah kamar mandi :2
Jumlah dan Jenis Jamban : Jamban 2, WC duduk
Kebersihan : cukup, pasien menguras bak mandi 2x tiap
minggu
Pekarangan dan Selokan
Kebersihan : ada beberapa tanaman dalam pot kecil
Air limbah : Mengalir lewat saluran di depan rumah
Tanaman Peneduh : Tidak ada
Pemanfaatan Pekarangan : Jemuran dan kandang ayam.

12. Hasil Analisis kunjungan rumah

Daftar masalah kesehatan yang ditemui
- Pengetahuan keluarga yang cukup mengenai Diabetes Melitus.
- Kondisi rumah yang bersih
- Ventilasi cukup
- Memiliki 5 kamar tidur.
- Keadaan rumah terang, sinar matahari ada di setiap ruangan
kecuali ruang keluarga.

Upaya perubahan perilaku yang dilakukan

Assess
Menilai faktor perilaku berisiko spesifik yang terkait dengan kondisi saat
ini, keluhan, atau tatalaksana nonfarmakoterapi

Advise
Menasihati dengan menawarkan saran perubahan perilaku yang spesifik,
jelas, dan sesuai dengan nilai, kepercayaan, dan pengalaman tanpa
bersikap menggurui. Pasien dijelaskan mengenai pentingnya untuk
berolahraga dan menjaga pola hidup yang sehat agar menghindari
komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi mengingat pasien juga
merupakan pasien usia lanjut.

Agree
Menyetujui pilihan yang spesifik untuk perubahan perilaku dan membuat
goal yang memungkinkan untuk dilakukan dan disepakati bersama. Pasien
dan keluarga setuju untuk memulai pola hidup sehat dengan berolahraga
ringan di rumah serta menjaga pola makan.

Assist
Menawarkan kepada pasien, kader Posyandu, dan kader Prolanis setempat
untuk mengikuti penyuluhan.

Hasil upaya perubahan perilaku

Upaya preventif, kuratif, dan rehabilitatif juga diperlukan agar tidak terjadi
komplikasi-komplikasi pada pasien.

Pendidikan gizi individu dan keluarga

Edukasi kepada pasien dan keluarga untuk memasak makanan yang sehat,
seimbang, dan bergizi tinggi. Makanan yang bergizi tidak harus mahal,
bisa diperoleh dari makanan lokal. Air yang akan dikonsumsi sebaiknya
direbus hingga mendidih terlebih dahulu. Olah raga ringan juga sangat
dianjurkan untuk menjaga kebugaran dan menurunkan resiko resiko
komplikasi.
Lampiran foto
Lampiran Denah Rumah

Kamar tidur dapur Kamar tidur

toilet Halaman tengah

toilet

Kamar tidur Ruang Kamar tidur

keluarga

Ruang tamu