FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASSESSMENT

WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA )

UJI KOMPETENSI DASAR

NAMA PESERTA : ………………………………………………………………………………………..

NOMOR UJIAN : ………………………………………………………………………………………..

HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………..

TEMPAT : ……………………………………………………………………………………….

ASESOR : ……………………………………………………………………………………….

Isi Berkas :

1. Biodata Peserta
2. From 003 a : Fomat Perencanaan dan Pelaksanaan WPA
3. From 003 b : Instrumen Penilaian Chek List Observasi
4. From 003 c : Instrumen Penilaian Lisan
5. Hasil Rekap Penilaian
 Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
1. Pengkajian (Melakukan 1.1 Kebutuhan alat dan bahan 1.1.1 Mampu mengidentifikasi alat dan
Demonstrasi
Asesmen) diidentifikasi sesuai standar bahan sesuai dengan standar
1.2 Kondisi alat dan bahan yang 1.2.1 Mampu menyediakan alat dan bahan
tersedia dan siap untuk sesuai dengan kebutuhan Demonstrasi
digunakan
1.3 Tujuan dan prosedur tindakan 1.3.1 Mampu menjelaskan tujuan dan
Demonstrasi
disampaikan prosedur tindakan pengkajian
1 .4 Data riwayat keperawatan 1.4.1 Mampu mengidentifikasi data
Demonstrasi
diidentifikasi sesuai standar riwayat keperawatan
1 .5 Data pemeriksaan fisik 1.5.1 Mampu mengidentifikasi data
Demonstrasi
diidentifikasi pemeriksaan fisik
1.6 Data pemeriksaan penunjang 1.6.1 Mampu mengidentifikasi
termasuk laboratorium dan pemeriksaan penunjang Demonstrasi
diagnostik diidentifikasi
2. Diagnosa Keperawatan 2.1 Data dari hasil anamnesa dan 2.1.1 Mampu mengklasifikasikan data
(Analisa, interprestasi pemeriksaan fisik diklasifikasi dari hasil anamnesa dan pemeriksaan Demonstrasi
data secara akurat) fisik
2.2 Masalah keperawatan 2.2.1 Mampu mengidentifikasi masalah
Demonstrasi
diidentifikasi keperawatan
2.3 Data pengkajian fisik yang 2.3.1 Mampu mengidentifikasi data
Lisan
abnormal diidentifikasi pengkajian fisik yang abnormal
2.4 Data pemeriksaan penunjang 2.4.1 Mampu mengidentifikasi hasil
Lisan
yang abnormal diidentifikasi pemeriksaan penunjang yang abnormal
 Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
3. Perencanaan 3.1. Masalah yang didapat dari hasil 3.1.1. Mampu menilai masalah yang
analisis data dinilai berdasarkan didapat dari hasil analisis data
Demonstrasi
teori kebutuhan dasar manusia berdasarkan kebutuhan maslow
dan , urgensinya dan urgensinya
3.2. Tujuan dan kriteria hasil 3.2. 1 Mampu merumuskan tujuan dan
Demonstrasi
dirumuskan kriteria hasil
3.3. Tindakan keperawatan 3.3.1. Mampu mengidentifikasi tindakan
diidentifikasi untuk mengatasi keperawatan untuk mengatasi Demonstrasi
masalah keperawatan masalah keperawatan
3.4. Tindakan keperawatan ditetapkan 3.4.1. Mampu menetapkan tindakan
berdasarkan tindakan mandiri dan keperawatan berdasarkan Demonstrasi
kolaboratif tindakan mandiri dan kolaboratif
4. Implementasi 4.1.1 Kondisi yang mempermudah 4.1.1.1 Mampu mengidentifikasi
4.1. Menetapkan penyebaran infeksi diidentifikasi kondisi yang mempermudah penyebaran Lisan
prinsip infeksi infeksi
nosokomial 4.1.2 Tujuan dan tehnik pencegahan infeksi 4.1.2.1 Mampu menjelaskan tujuan
Lisan
nosokomial dijelaskan dan tehnik pencegahan infeksi
4.1.3 Ketertiban pasien terhadap pencegahan 4.1.3.1 Mampu menjelaskan ketertiban
infeksi nosokomial dijelaskan pasien tehadap pencegahan Lisan
infeksi nosokomial
4.1.4 Cuci tangan dilakukan 4.1.4.1 Mampu melakukan cuci tangan Demonstrasi
4.1.5 Prinsip aseptik dan antiseptik 4.1.5.1 Mampu menggunakan prinsip
digunakan selama menggunakan alat- aseptik dan antiseptik selama Demonstrasi
alat steril dan tindakan steril menggunakan alat-alat steril
4.1.6 Proteksi dengan standar precaution 4.1.6.1 Mampu melakukan proteksi
dilakukan sesuai dengan SOP sesuai dengan standar universal Demonstrasi
precaution
4.1.7 Penanganan sampah medis dan 4.1.7.1 Mampu penanganan sampah
nonmedis dilakukan sesuai dengan medis dan nonmedis sesuai dengan SOP Demonstrasi
SOP
4.1.8 Sistem pencatatan infeksi nosokomial 4.1.8.1 Mampu menjelaskan sistem pencatatan
Lisan
dijelaskan infeksi
 Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.2. Memfasilitasi 4.2.1 Tujuan dan prosedur pemberian oksigen Mampu
4.2.1 Mampu menjelaskan tujuan dan prosedur
pemenuhan dijelaskan pemberian oksigen Demonstrasi
kebutuhan Pemb
oksigen 4.2.2 Indikator keberhasilan dijelaskan kepada 4.2.2.1 Mampu menjelaskan indikator keberhasilan
klien yang dapat dijelaskan kepada klien
Lisan
4.2.3 Kondisi peralatan diperiksa untuk siap 4.2.3.1 Mampu memeriksa kondisi dan
pakai periksa untuk disiapkan
Demonstrasi
4.2.4 Jalan nafas yang bersih dipertahankan 4.2.4.1 Mampu menjelaskan cara
mempertahankan jalan nafas yang bersih
Demonstrasi
4.2.5 Posisi semi fowler/fowler dilakukan 4.2.5.1 Mampu melakukan posisi semi fowler
fowler
Demonstrasi
4.2.6 Pembersihan jalan nafas dilakukan sesuai 4.2.6.1 Mampu melakukan pembersihan jalan nafas
dengan SOP sesuai SOP
Demonstrasi
4.2.7 Teknik pemberian oksigen dipilih sesuai 4.2.7.1 Mampu memilih tehnik pemberian
dengan tingkat kebutuhan oksigen oksigen sesuai dengan kebutuhan
Demonstrasi
4.2.8 Respon fisik diobservasi meliputi sesak 4.2.7.1 Ketepatan dalam melakukan observasi pasca
berkurang, klien ataupasien tenang pemberian oksigen : RR pasien diukur, pola Demonstrasi
napas, ada tidaknya sianosis dilihat
4.2.9 Respon psikologis diobservasi, keluhan 4.2.9.1 Ketepatan dalam melakukan
berkurang klien/pasien dapat istirahat observasi pasca pemberian oksigen :
menanyakan masih adakah keluhan sesak
Demonstrasi
napas.
4.3. Memfasilitasi 4.3.1 Posisi pasien diatur secara dependent 4.3.1.1 Mampu menjelaskan cara mengatur posisi
pemenuhan bebas Lisan
pasien secara bebas
Cairan dan 4.3.3 Macam dan jenis cairan elektrolit 4.3.3.1 Mampu menyiapkan macam dan jenis
Elektrolit Demonstrasi
disiapkan cairan dan elektrolit
4.3.4 Peralatan dan cairan elektrolik 4.3.4.1 Mampu menentukan peralatan dan
Demonstrasi
ditentukan cairan elektrolit
4.3.5 Jenis dan tehnik pemberian 4.3.5.1 Mampu mengidentifikasi jenis dan
Demonstrasi
diidentifikasi tehnik pemberian
4.3.6 Tehnik dan pemberian cairan dan 4.3.6.1 Mampu melaksanakan tehnik dan
elektrolit dilaksanakan berdasarkan pemberian cairan dan elektrolit sesuai
SOP dengan SOP Demonstrasi
 Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.3.7 Tetesan dan aliran cairan diatur 4.3.7.
Mampu 1 mengatur tetesan dan aliran cairan Lisan &
Demonstrasi
4.3.8 Kondisi dan keluhan serta respon 4.3.8.1 Mampu mengohservasi kondisi serta
pasien diobservasi respon pasien selama pemberian cairan Demonstrasi
dan elektrolit
4.4. Melakukan 4.4.1 Kondisi luka dikaji 4.4.4.1 Mampu mengkaji kondisi luka Demonstrasi
perawatan 4.4.2 Proses penyembuhan luka 4.4.2.1 Mampu mengidentifikasi proses Lisan &
luka diidentifikasi penyembuhan luka Tulis
4.4.3 Jenis perawatan yang diperlukan 4.4.3.1 Mampu mengidentifikasi jenis
Demonstrasi
diidentifikasi perawatan yarig diperlukan
4.4.4 Tujuan dan prosedur dijelaskan 4.4.4.1 Mampu menjelaskan tujuan dan prosedur
Demonstrasi
perawatan luka kepada klien
4.4.5 Cara-cara untuk menurunkan rasa 4.4.5.1 Mampu mengidentifikasi cara-cara untuk
nyeri disaat penggantian balutan menurunkan rasa nyeri disaat penggantian Demonstrasi
diidentifikasi
4.5.6 Daftar alat kebutuhan perawatan 4.4.6.1 Daftar alat kebutuhan perawatan
Demonstrasi
diidentifikasi sesuai standar diidentifikasi sesuai standar
4.4.7 Jenis bahan dan obat atau order 4.4.7.1 Mampu menentukan jenis dan obat atau
Demonstrasi
antiseptik sesuai order ditentukan order antiseptik sesuai order
4.4.8 Penggantian balutan luka secara steril 4.4.8.1 Mampu melakukan penggantian balutan
Demonstrasi
dilakukan sesuai dengan SOP secara steril
4.5. Mengukur 4.5.1 Set alat pengukuran tanda-tanda vital 4.5.1.1 Mampu menyiapkan set alat pengukuran
Demonstrasi
tanda-tanda dipersiapkan tanda-tanda vital
vital 4.5.2 Pengukuran tekanan darah dilakukan 4.5.2.1 Mampu melakukan pengukuran tekanan
Demonstrasi
darah sesuai prosedur
4.5.3 Pengukuran suhu tubuh dilakukan 4.5.3.1 Mampu melakukan pengukuran suhu
Demonstrasi
tubuh
4.5.4 Pengukuran nadi klien dilakukan 4.5.4.1 Mampu melakukan pengukuran nadi klien Demonstrasi
4.5.5 Pengukuran pemafasan dilakukan 4.5.5.1 Mampu melakukan pengukuran
Demonstrasi
pernafasan
 Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.5.6 Jika terdapat hasil yang menyimpang 4.5.6.1 Mampu melaporkan hasil yang
Lisan
dilaporkan kepada perawat senior Menyim menyimpang
4.5.7 Set alat pengukuran tanda-tanda vital 4.5.7.1 Mampu membersihkan set alat
dibersihkan dan diletakkan kembali pengukuran tanda-tanda vital Demonstrasi
ketempatnya
4.6. Memberikan 4.6.1 Instruksi tertulis dan tidak tertulis dari 4.6.1.1 Mampu memverifikasi instruksi tertulis
obat secara dokter serta hasil persiapan dari dan tidak tertulis dari dokter dan hasil Demonstrasi
aman dan farmasi diverifikasi persiapan dari farmasi
tepat 4.6.2 Rasio/formula obat digunakan 4.6.2.1 Mampu menggunakan rasio/ formula
Lisan
kalkulasi obat
4.6.3 Obat-obatan yang diperoleh klien 4.6.3.1 Mampu menyiapkan obat- obat yang
Demonstrasi
dipersiapkan diperoleh klien
4.6.4 Alat dan obat-obatan disiapkan sesuai 4.6.4.1 Mampu menyiapkan alat dan obat-obatan
Demonstrasi
tehnik pemberian sesuai tehnik pemberian
4.6.5 Pemberian obat-obat dilaksanakan 4.6.5.1 Mampu melaksanakan pemberian obat-
Demonstrasi
obatan
4.6.6 Berbagai kategori efek dan reaksi obat 4.6.6.1 Mampu mendeteksi berbagai kategori Lisan &
yang utama dideteksi efek dan reaksi utama obat Demonstrasi
4.7. Mengelola 4.7.1 Kebutuhan akan produk darah 4.7.1.1 Mampu mengidentifikasi kebutuhan akan
Lisan
pemberian diidentifikasi produk darah
darah dan 4.7.2 Order dokter akan produk darah 4.7.2.1 Mampu memastikan order dokter akan
Lisan
produk darah dipastikan produk darah
secara aman 4.7.3 Kebutuhan dan tujuan akan produk 4.7.3.1 Mampu menyampaikan kebutuhan dan Demonstrasi
darah disampaikan tujuan akan produk darah & Simulasi
4.7.4 Cara-cara pemberian disampaikan 4.7.4.1 Mampu menyampaikan cara- cara Demonstrasi
pemberian produk darah & Simulasi
4.7.5 Hal-hal yang mungkin terjadi dan 4.7.5.1 Mampu menyampaikan hal-hal yang
Demonstrasi
tindakan pengamanan atas kejadian itu mungkin terjadi dan tindakan pengaman
& Simulasi
disampaikan kejadian pemberian produk darah
 Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode Ya Tida
k
4.7.6 Kebutuhan alat diidentifikasi sesuai 4.7.6.1
Mampu mengidentifikasi kebutuhan alat sesuai Demonstrasi &
dengan SOP dengan SOP Simulasi
4.7.7 Produk darah yang akan diberi 4.7.7.1 Mampu memeriksa kembali produk Demonstrasi &
diperiksa kembali darah yang akan diberi Simulasi
4.7.8 Jumlah pemberian order dipastikan 4.7.8.1 Mampu memastikan Jumlah Demonstrasi &
pemberian Simulasi
4.7.9 Produk darah yang masih dingin dari 4.7.9.1 Mampu menormalkan produk Demonstrasi &
alat penyimpanan dinormalkan darah yang masih dingin Simulasi
4.7.10 Intravena Line (IV) dipasang sesuai 4.7.10.1 Mampu memasang intravena Demonstrasi &
dengan SOP line sesuai SOP Simulasi
4.7. 11 Respon setelah pemberian transfusi 4.7.11.1 Mampu mengidentifikasi respon Demonstras
diidentifikasi setelah pemberian transfusi /Simulasi/lisan
4.8 Memfasilitasi 4.8.1 Faktor yang mempengaruhi Eliminasi 4.8. 1.1 Mampu mengidentifikasi faktor-faktor yg Lisan
pemenuhan urin di Identifikasi mempengaruhi eliminasi urin Tulisan
kebutuhan 4.8.2 Peralatan disiapkan sesuai dengan 4.8.2.1 Mampu menyiapkan alat Simulasi /
eliminasi urin metode yang dipilih sesuai dengan SOP Demonsrasi
4.8.3 Tindakan keperawatan di berikan : 4.8.3.1 Mampu memasang/merawat kateter urin Demonsras
1 . Kateterisasi urin menetap/ sesuai SOP
Intermitten ( Rawat/Pasang) 4.8.3.2 Mampu melakukan Bladder Trainning Demonstras
2. Melakukan Bladder Trainning /Simulasi/lisan
4.8.4 Jumlah cairan input & output di nilai 4.8.4.1 Mampu menghitung urin normal dan
abnormal pada pasien Tulis
4.8.4.2 Mampu menghitung balance Lisan
cairan dari Urin Output yang ada
4.8.5 Tanda & gejala infeksi salur-an kemih 4.8.5.1 mampu mengidentifikasi tanda dan gejala
Lisan
di identifikasi infeksi saluran kemih
 Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.9. Memfasilitasi 4.9.1 Banyaknya makanan, jenis diet 4.9.1.1 Mampu mengidentifikasi order dokter
Tulis & Lisan
pemenuhan dan frekuehsi pemberian yang telah
Nutrisi enteral ditentukan dokter diperiksa 4.9.1.2 Mampu menghitung kalori pasien Tulis & Lisan
4.9.1.3 Mampu menghitung BB Normals Ideal Tulis & Lisan
4.9.2 Tujuan dan prosedur pemberian nutrisi 4.9.2.1 Mampu mengiinformasikan dengan jelas Simulasi /
melalui NGT di informasikan Demonsrasi
4.9.3 Kemungkinan hambatan di informa sikan 4.9.3.1 Mampu menginformasikan hambatan Simulasi /
dengan jelas dan tepat Demonsrasi
4.9.4 Kebutuhan alat untuk pemasangan NGT 4.9.4.1 Menyiapkan sesuai dengan SOP Simulasi /
diidentifikasi sesuai standar Demonsrasi
4.9.5 Aspek keamanan di jaga 4.9.5.1 Menjaga keamanan sesuai dengan SOP Simulasi /
Demonsrasi
4.9.6 Klien diposisikan fowler/semi fowler .9.6.1 Melakukan sesuai dengan SOP Simulasi /
Demonsrasi
4.9.7 Pemberian makan melalui NGT dilakukan 4.9.7.1 Melakukan sesuai dengan SOP Simulasi /
sesuai SOP Demonsrasi
4.9.8 Perasaan aman & nyaman pasien Respon 4.9.8.1 Melakukan sesuai dengan SOP Simulasi /
pasien diperhatikan Demonsrasi
4.9.9 Apabila pemberian makanan mela lui NGT 4.9.9.1 Mencek dengan cara memasukkan udara 10 -
Simulasi /
dilakukan terus menerus kepatenan tube 20 cc ke dalam lambung
harus di jaga Demonsrasi
Evaluasi/ 5. 1 Hasil tindakan dicatat pada catatan 5.1.1 Mampu mencatat hasil tindakan pada catatan
mengevaluasi perkembangan perkembangan
Demonsrasi
efektifitas 5.2 Hasil evaluasi ditelaah dengan 5.2.1 Mampu menelaah hasil evaluasi dengan
tindakan membandingkan antara pencapaian dengan membandingkan antara pencapaian dengan
Lisan
tujuan dan indicator yang ditetapkan ada di tujuan dan R indikator
perencanaan
5.3 Keputusan diambil berdasarkan hasil 5.3.1 Mampu menjelaskan cara mengambil
telaah mencakup tujuan tercapai tidak keputusan berdasarkan hasil telaah mencakup
tercapai atau tercapai sebagian tujuan tercapai, tidak tercapai atau tercapai
Demonsrasi
sebagian
5.4 Untuk tujuan yang belum tercapai, 5.4.1 Mampu melakukan kaji ulang terhadap tujuan
dilakukan kaji ulang terhadap tahap-tahap yang belum tercapai dan memodifikasi tahap- Demonsrasi
pencegahan dan perencanaan dimodifikasi tahap pencegahan dan perencanaan
 Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
6 Menerapkan prinsip etika 6.1 Prinsip-prinsip moral (universal) 6.1.1
Mampu Mampu menerapkan prinsip- prinsip moral
dalam keperawatan diterapkan selama berhubungan dengan selama berhubungan dengan klien Demonstrasi
klien
6.2 Sikap empati diperlihatkan 6.2.1 .Mampu memperlihatkan sikap empati Demonstrasi
6.3 Sikap sabar, respek, dan sopan 6.3.1 Mampu perlihatkan sikap sabar respek dan
Demonstrasi
diperlihatkan sopan
7 Melakukan komunikasi 7.1 Melakukan pra interaksi 7.1.1 Mampu melakukan pra interaksi
interpersonal dalam (salam, menyampaikan identitas menanyakan Demonstrasi
melaksanakan tindakan klien dan keluarga)
keperawatan 7.2 Tujuan melakukan interaksi disampaikan 7.2.1 Mampu menyampaikan tujuan melakukan
Demonstrasi
interaksi
7.3 . Klien atau keluarga diberi 7.3.1 Mampu memberikan kesempatan klien untuk
Demonstrasi
kesempatan bertanya klarifikasi bertanya klarifikasi
7.4 Komunikasi melalui telepon dilaksanakan 7.4.1 Mampu melaksanakan komunikasi melalui
Simulasi
telepon
7.5 Komunikasi melalui tulisan dilaksanakan 7.5.1 Mampu melaksanakan komunikasi melalui
Simulasi
tulisan
7.6 . Kondisi-kondisi risiko bahaya/ 7.6.1 Mampu melakukan terminasi
Demonstrasi
trauma diidentifikasi
Menciptakan dan 8.1 Kondisi-kondisi risiko bahaya/ trauma 8.1.1 Mampu mengidentifikasi kondisi-
Demonstrasi
memelihara lingkungan diidentifikasi kondisi risiko bahaya diidentifikasi
perawatan secara aman 8.2 Indikator mutu asuhan keperawatan 8.2.1 Mampu menetapkan indikator
melalui jaminan mutu dipenuhi 8.3. Lingkungan yang aman mutu asuhan keperawatan
Demonstrasi
dan bagi klien difasilitasi untuk dipenuhi 8.3.1 Mampu memfasilitasi lingkungan
yang aman bagi klien
Mendokumentasikan 9.1 Hasil pengkajian dicatat 9.1.1 Mampu mencatat hasil pengkajian Demonstrasi
data secara akurat 9.2 Hasil analisa dan interprestasi dicatat 9.2.1 Mampu mencatat hasil analisis dan
Demonstrasi
interprestasi
9.3 Rumusan masalah berdasarkan prioritas 9.3.1 Mampu mencatat rumusan masalah
Demonstrasi
dicatat berdasarkan prioritas
9,4 Aktifitas tindakan dicatat 9.4.1 Mampu mencatat aktifitas tindakan Demonstrasi
9.5 Data hasil evaluasi dicatat 9.5.1 Mampu mencatat hasil evaluasi Demonstrasi
 Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
9.6 Modifikasi rencana dicatat pada format 9.6.1
Mampu Mampu mencatat modifikasi rencana
perencanaan untuk tindak lanjut pada format perencanaan untuk tindak Demonstrasi
lanjut
9.7 Dokumen ditandatangani 9.7.1 Mampu menandatangani dokumen Demonstrasi
Melakukan 1 0.1 . Pasien yang membutuhkan BHD 10.1.1 Mampu mengidentifikasi orang/pasien
BHD di iden-tifikasi Yang membutuhkan BHD perencanaan Demonstrasi
untuk tindak lanjut
10.2 BHDdilakukan 10.1.2 Mampu melakukan BHD sesuai SOP Demonstrasi

Catalan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Rekomendasi Keputusan : Jakarta,……………………………..

- Ketercapaian terhadap bukti yang dipersyaratkan
- Ketercapaian terhadap 5 dimensi kompetensi ASESOR

(……………………………)