FROM KC - KK

FORM REKAP SURVEILANS GANGGUAN AKIBAT KECELAKAAN DAN CEDERA LALU LINTAS DARAT

KABUPATEN/KOTA : …………………………... LAPORAN BULAN : …………………… 2006

Kelompok Umur (Tahun) Jenis Kecelakaan APD Keadaan Cedera Pertolongan Keadaan Penderita
NO PUSKESMAS JML KLLD 0-4 5.-14 15-19 20-54 >55 Lk Pr JL.Kki Rd.2 Rd.4 LL Pakai Tidak Ringn Sdang Berat TKK P/RS Rjuk Tdk Semb Cct Wafat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 25 26 27

1 Melati 5 0 2 2 3 3 6 4 1 6 3 0 2 8 7 3 0 7 6 0 0 8 2 0

…………………….., …………….. 2006

Petugas yang melaporkan,

 FROM KC - PR

FORM REKAP SURVEILANS GANGGUAN AKIBAT KECELAKAAN DAN CEDERA LALU LINTAS DARAT

PROPINSI :…………………… LAPORAN BULANAN :………………….. 2006

JML Kelompok Umur (Tahun) Jenis Kecelakaan APD Keadaan Cedera Pertolongan Keadaan Penderita
NO KAB/KOTA
KLLD 0-4 5.-14 15-19 20-54 >55 Lk Pr JL.Kki Rd.2 Rd.4 LL Pakai Tdak Ringn Sdang Berat TKK P/RS Rjuk Tdk Semb Cact Wafat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 25 26 27

1 Bekasi 10 0 10 5 5 8 20 8 2 5 3 0 3 7 10 5 3 15 5 8 0 25 2 1

…………………………….., ……………….2006
Petugas Yang Melaporkan,
 FROM KC - RS
FROM SURVEILANS GANGGUAN AKIBAT KECELAKAAN DAN CEDERA

Propinsi : ……………..
Kabupaten/Kota : ……………..
Kecamatan : …………….. Rumah Sakit : ………………………. Bulan ……………………….. Tahun ...……………….
Kelurahan : ……………..

No. Nama Nomor Alamat Sex Kejadian KLL Jenis Pemakaian Diagnosis Jenis Cedera Pertolongan di Pasca IGD Ruang perawatan
Penderita Rekam Medis (RT,RW,Desa) Lk Pr Umur Pekerjaan Tgl/bl Tempat Kecelakaan APD Brt Sdg Rgn TKK P/RS Rjuk Tdak Plg Rawat Rehab Wafat Wafat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Badudu Pamulang RT6/8 √ 15 Pelajar 2/5/2006 Jl.Tol Roda 4 Tdk √ √

……………………., ……………… 2006

Petugas Yang melaporkan

 FORM KC - PUS

FORM SURVEILANS GANGGUAN AKIBAT KECELAKAAN DAN CEDERA

Propinsi : ………………
Kab./Kota : ………………
Kecamatan : ……………… Puskesmas : …………………………. Bulan: ………………… Tahun : ……………
Kelurahan : ………………

No. Nama Nomor Alamat Sex Kejadian KLL Jenis Pemakaian Pertolongan di Ruang perawatan
Rekam RT, RW Umur Pekerjaan Jenis Cedera
Penderita Medis Desa Lk Pr Tgl/bln Tempt Kecelkan APD Berat Sdg Rgn TKK P/RS Rjuk Tdak Smbh Ccat Waft
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20 25 26 27

1 Badudu Pamulang R √ 15 Pelajar 2/5/2006 Jl.Tol Roda 4 Tdk √ √ √

…………………………….., ………………………2006

Petugas Yang Melapor,

NB. -identitas : nama,alamat,JK,umur

- kejadian :
lokasi kejadian : - jalan raya
- perlintasan KA

- Tanggal & waktu kejadian

 - jenis kecelakaan : Roda2, (Helm : Ya/tidak)
Roda 4/ (safety belt :Y/T0
jalan kaki
- kondisi korban : - luka ringan ……..orang
- luka berat ……..orang
- sadar/tidak ……..orang
- meninggal ……..orang
- pertolongan : Ya : Medis/non medis

Tidak

- evakuasi :
ke :
RS/Puskesmas
dgn :
Ambulan
Non Ambulans : Bak terbuka
Kendaraan penumpang

- Indikasi minum alkohol : Y/T