2.

Hemoroid Grade 1-2

Masalah Kesehatan

Hemoroid adalah pelebaran vena-vena didalam pleksus hemoroidalis.

Hasil Anamnesis

(Subjective)

Keluhan dan Gejala Klinis :

1. Perdarahan pada waktu defekasi, darah berwarna merah segar. Darah dapat

menetes keluar dari anus beberapa saat setelah defekasi.

2. Prolaps suatu massa pada waktu defekasi. Massa ini mula-mula dapat kembali

spontan sesudah defekasi, tetapi kemudian harus dimasukkan secara manual dan

akhirnya tidak dapat dimasukan lagi.

3. Pengeluaran lendir.

4. Iritasi didaerah kulit perianal.

5. Gejala-gejela anemia (seperti : pusing, lemah, pucat,dll)

Faktor Resiko :

1. Penuaan

2. Lemahnya dinding pembuluh darah

3. Wanita hamil

4. Konstipasi

5. Konsumsi makanan rendah serat

6. Peningkatan tekanan intraabdomen

1
7. Batuk kronik

8. Sering mengedan

9. Penggunaan toilet yang berlama-lama (misal : duduk dalam waktu yang lama di

toilet)

Faktor Predisposisi : (-)

(Objective)

Pemeriksaan Fisik :

1. Periksa tanda-tanda anemia

2. Pemeriksaan status lokalis

- Inspeksi :

a. Hemoroid derajat 1, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kelainan diregio anal

yang dapat dideteksi dengan inspeksi saja.

b. Hemoroid derajat 2, tidak terdapat benjolan mukosa yang keluar melalui anus, akan

tetapi bagian hemoroid yang tertutup kulit dapat terlihat sebagai pembengkakan.

c. Hemoroid derajat 3 dan 4 yang besar akan segera dapat dikenali dengan adanya

massa yang menonjol dari lubang anus yang bagian luarnya ditutupi kulit dan bagian

dalamnya oleh mukosa yang berwarna keunguan atau merah.

- Palpasi :

a. Hemoroid interna pada stadium awal merupaka pelebaran vena yang lunak dan

mudah kolaps sehingga tidak dapat dideteksi dengan palpasi.

2
b. Setelah hemoroid berlangsung lama dan telah prolaps, jaringan ikat mukosa

mengalami fibrosis sehingga hemoroid dapat diraba ketika jari tangan meraba sekitar

rektum bagian bawah.

Pemeriksaan Penunjang :

1. Anoskopi

Untuk menilai hemoroid interna yang tidak menonjol keluar.

2. Proktosigmoidoskopi.

Untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses

keganasan ditingkat tinggi.

Pemeriksaan darah rutin, bertujuan untuk mengetahui adanya anemia dan infeksi.

(Assesment)

Diagnosis Klinis :

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang.

Klasifikasi hemoroid, dibagi menjadi :

1. Hemoroid internal, yang berasal dari bagian proksimal dentate line dan dilapisi

mukosa

Hemoroid internal dibagi menjadi 4 grade, yaitu :

3
a. Grade 1 : hemoroid mencapai lumen anal canal

b. Grade 2 : hemoroid mencapai sfingter eksternal dan tampak pada saat pemeriksaan

tetapi dapat masuk kembali secara spontan.

c. Grade 3 : hemoroid telah keluar dari anal canal dan hanya dapat masuk kembali

secara manual oleh pasien.

d. Grade 4 : hemoroid selalu keluar dan tidak dapat masuk ke anal canal meski

dimasukan secara manual

2. Hemoroid eksternal, berasal dari bagian dentate line dan dilapisi oleh epitel mukosa

yang telah termodifikasi serta banyak persarafan serabut saraf nyeri somatik.

Diagnosis Banding :

a. Condyloma Acuminata

b. Proctitis

c. Rectal prolaps

Komplikasi : (-)

(Plan)

Penatalaksanaan :

Penatalaksanaan Hemoroid Internal :

1. Hemoroid grade 1

Dilakukkan terapi konservatif medis dan menghindari obat-obat anti-inflamasi non-

steroid, serta makanan pedas atau berlemak.

4
2. Hemoroid grade 2 dan 3

Pada awalnya diobati dengan prosedur pembedahan.

3. Hemoroid grade 3 dan 4 dengan gejala sangat jelas

Penatalaksaan terbaik adalah tindakan pembedahan hemorrhoidectomy

Penegakan Diagnostik

Penatalaksanaan Komprehensif

4. Hemoroid grade 4

Hemoroid grade 4 atau dengan jaringan inkarserata membutuhkan konsultasi dan

penatalaksanaan bedah yang cepat.

Penatalaksanaan grade 2-3-4 harus dirujuk ke dokter spesialis bedah.

Penatalaksanaan hemorrhoid eksternal

Hemoroid eksternal umumnya merespon baik dengan melakukkan eksisi. Tindakan ini

hanya dapat dilakukan oleh dokter spesialis bedah.

Melakukan edukasi kepada pasien sebagai upaya pencegahan hemoroid.

Pencegahan hemoroid dapat dilakukkan dengan cara :

1. Konsumsi serat 25-30 gram perhari. Hal ini bertujuan untuk membuat feses menjadi

lebih lembek dan besar, sehingga mengurangi proses mengedan dan tekanan pada

vena anus.

2. Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari.

3. Mengubah kebiasaan buang air besar. Segerakan ke kamar mandi saat merasa akan

buang air besar, janga ditahan karena akan memperkeras feses. Hindari mengedan.

5
 Mengurangi rasa nyeri dan konstipasi pada pasien hemoroid.

Rencana Follow up : (-)

Kriteria Rujukan : Jika dalam pemeriksaan diperkirakan sudah memasuki grade 2-3-4.

Sarana-Prasarana

1. Pencahayaan yang cukup

2. Sarung tangan

Prognosis

Vitam : bonam

Fungsionam : bonam

Sanationam : bonam.

Prognosis sangat tergantung pada kondisi pasien saat datang, ada/tidaknya komplikasi,

dan pengobatannya.

Referensi

Chong, PS & Bartolo, D.C.C. Hemorrhoids and Fissure in Ano. Gastroenterology Clinics

of North America. 2008.

Rekam Medik

No. ICPC II : D95 anal fissure/perianal abscess

No. ICD X :

6
REFERENSI LAIN

HEMOROID

DEFINISI

Hemoroid adalah kondisi anorektal sangat umum didefinisikan sebagai

pembesaran gejala dan perpindahan distal dari bantalan anal normal Dilatasi abnormal

dan distorsi saluran pembuluh darah, bersama-sama dengan perubahan destruktif

dalam jaringan ikat penyangga dalam bantalan anal, merupakan temuan penting dari

penyakit hemoroid. Reaksi inflamasi dan hiperplasia vascular mungkin jelas dalam

hemoroid.1

Dalam masyarakat umum hemoroid lebih dikenal dengan wasir.2

Hemoroid dibedakan hemoroid interna dan eksterna:

1. Hemoroid interna

Hemoroid interna adalah pelebaran pleksus v.hemoroidalis superior diatas garis

mukokutan (linea dentata) dan ditutupi oleh mukosa.

Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler didalam jaringan submukosa

pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada posisi primer, yaitu

kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri-lateral. Hemoroid yang lebih kecil

terdapat diantara ketiga letak primer tersebut.

2. Hemoroid eksterna

Pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di bawah linea

dentata dan ditutupi oleh epitel gepeng. (de Jong, 2005)

7
I. ANATOMI

Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula mengikuti

cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang

pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura

perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum

mempunyai sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan kohlrausch. Fleksura

sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian anteriornya tertutup oleh

paritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal. Haustra ( kantong ) dan tenia (

pita ) tidak terdapat pada rektum, dan lapisan otot longitudinalnya berkesinambungan.

Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas

yakni ampula rektum bila ini terisi maka imbullah perasaan ingin buang air besar. Di

bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap – sayap ke dalam lumen

rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu

lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 – 8 cm

8
dari anus. Melalui kontraksi serabut – serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling

mendekati, dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling

menjauhi.

Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis yang

sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung dengan kulit

bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis dan mempunyai

epidermis berpigmen yang bertanduk rambut dengan kelenjar sebacea dan kelenjar

keringat. Mukosa kolon mencapai dua pertiga bagian atas kanalis analis.Pada daerah

ini, 6 – 10 lipatan longitudinal berbentuk gulungan, kolumna analis melengkung

kedalam lumen.Lipatan ini terlontar keatas oleh simpul pembuluh dan tertutup beberapa

lapisan epitel gepeng yang tidak bertanduk.Pada ujung bawahnya, kolumna analis

saling bergabung dengan perantaraan lipatan transversal. Alur – alur diantara lipatan

longitudinal berakhir pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan tertutup selapis

epitel thorax. Daerah kolumna analis, yang panjangnya kira – kira 1 cm, di sebut daerah

hemoroidal, cabang arteri rectalis superior turun ke kolumna analis terletak di bawah

mukosa dan membentuk dasar hemorhoid interna2

9
 Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah

pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi

oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan

submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi

primer, yaitu kanan depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3).

Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tesebut.2

Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus

hemoroid inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di dalam

jaringan di bawah epitel anus.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus berhubungan secara longgar

dan merupakan awal aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan

anus.Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan

selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke

peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka 1.

10
 II. FAKTOR RISIKO

1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus

hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

2. U mu r : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot

sfingter menjadi tipis dan atonis.

3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis

4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat

barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra

abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering

mengejan pada waktu defekasi.

III. MANIFESTASI KLINIS

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau “wasir” tanpa ada

hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus.Nyeri yang hebat jarang

sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid

eksterna yang mengalami trombosis.

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat

trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak

tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas

pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet

menjadi merah. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat

11
 menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi

pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang

lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk

kembali ke dalam anus.

Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps

menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces

pada pakaian dalam merupakn ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi

kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini

disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya

timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang

IV. KLASIFIKASI

Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik.Bentuk akut berupa

pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan

hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut.Bentuk ini sangat nyeri

dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid

eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari

jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu :1

 Derajat I : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan penderita adalah

perdarahan

12
  Derajat II : Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri setelah

selesai defekasi.

 Derajat III : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah

defekasi selesai karena tidak dapat masuk sendiri.

 Derajat IV : Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi

V. PEMERIKSAAN

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg

membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk

berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan

umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain

seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi

apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan

yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta

mengejan1

 Pemeriksaan Colok Dubur

Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat

diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak

nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering

prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan

terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk

menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektumm 2

13
  Pemeriksaan Anoskopi

Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar.

Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran.Penderita dalam posisi

litotomi.Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin,

penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang.Hemoroid interna

terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila

penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan

penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak

,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor

ganas harus diperhatikan.1

 Pemeriksaan proktosigmoidoskopi

Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan

disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena

hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces

harus diperiksa terhadap adanya darah samar1

VI. DIAGNOSIS BANDING

Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga

terjadi pada

1. Karsinoma kolorektum

2. Penyakit divertikel

14
 3. Polip

4. Kolitis ulserosa

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan.Foto barium kolon dan kolonoskopi

perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps

rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna1

VII. KOMPLIKASI

Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah

adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik

pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka

darah dapat sangat banyak.

Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat

menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi

jumlah yang keluar.Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan

keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme

adaptasi.

Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan

mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan

kematian.

15
VIII. PENATALAKSANAAN

Terapi non bedah

A. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat

ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan.Makanan

sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan.Makanan

ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi

dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna

kecuali efek anestetik dan astringen.Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh

karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan

tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan.Rendam duduk

dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. 1

B. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5%

fenol dalam minyak nabati.Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar

yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril

yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut.Penyuntikan dilakukan di

sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui

anoskop.Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.

16
 Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat,

dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan

sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk

hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau

prolaps1

C. Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan

ligasi gelang karet menurut Barron.Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid

yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus.Gelang karet

didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus

hemoroidalis tersebut.Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid,

sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis

mukokutan.Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari

garis mukokutan.Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat

terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari3

D. Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali.Jika digunakan

dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus

rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi

dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin

17
kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam

tempat praktek atau klinik.Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang

nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada

karsinoma rektum yang ireponibel1

E. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak

mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid

mengempis dan akhirnya nekrosis.

F. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang

dinamakanphotocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada

jaringan dan akhirnya fibrosis.Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang

mengalami perdarahan.

G. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai

kimia.Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

H. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan

nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur

18
jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi.Pada terapi dengan diatermi

bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik

berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan.Cara ini efektif untuk

hemoroid interna yang mengalami perdarahan.

Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan

pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan

perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya

yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan

kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya

dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan.Eksisi sehemat mungkin

dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter

anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena

telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa 1

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional (

menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan

bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

19
1. Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama.Teknik ini

dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis

massahemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi

dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus

hemoroidalis.Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter

internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna.Suatu incisi

elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus

hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang

mendasarinya.Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan

transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan

hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan

jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu

waktu.Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum

yang terlalu banyak.Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil

terlalu banyak jaringan.3

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan

mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan

20
mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu.Lalu mengusahakan

kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan

jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan

diatas klem.Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat.Teknik ini

lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko

pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis. 3

Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat

pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri

sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang

minimal.

Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri.Di

anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa

nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut

syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut.

21
Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu,

seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi,

dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi

direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur

ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan4

Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH)

atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh

dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering

disebut teknik Longo.Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat

yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter,

terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran

anus.Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar.Kerjasama jaringan

hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya

cairan dan kotoran dari dubur.Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid

dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid

ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai

bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

22
 `[1] [2] [3]

[4] [5] [6]

Internal/External Hemorrhoids [1]Dilator [2]Purse String [3]Closing PPH [4]Mucosa Pull

[5]Staples [6]

`Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang

dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus.Kemudian alat

stapler dimasukkan ke dalam dilator.Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari

titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk

mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut.Bagian jaringan hemoroid yang

berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung

23
alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan

terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti

sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.4

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak

mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan

dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit,

pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

 Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan

kerusakan dinding rektum.

 Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam

jangka waktu pendek maupun jangka panjang.

 Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah

dilaporkan.

 PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk

memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan

mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis

vena oroid eksterna ang terletak subkutan di daerah kanalis analis.

24
Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika

mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus.Vena lebar yang

menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri

sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya

hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari satu trombus.

Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri

sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai

satu atau dua sentimeter garis tengahnya.Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula

multilokuler atau beberapa benjolan.Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun

biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi

darah yang membeku.

Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam

waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut.Ruptur

spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi

tanpa terapi setelah dua sampai empat hari.1

Terapi

Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat,

salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu

berjalan, dan sedasi.Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat

berkurangnya pembengkakan.

25
 Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan

cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara

hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi

berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali

trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh

dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah.

Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi

konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid ekstern yang

mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar

anus yang tidak dapat direposisi

Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang

besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemoroid

strangulasi. Pada pasien hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter

dan cincin otot sehingga menutup di belakang massa hemoroid menyebabkan

strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar pasien hemoroid strangulasi, akan

terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi

tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi ( jarang pada strangulasi), karena bisa

menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya yang mungkin

menetap.

Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau

posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 6–

8 jari.Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar

26
 tidak merobekkan jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti

dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur

tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi

menurut Lord ini kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.1

IX. PROGNOSIS

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi

asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada

semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik.Sesudah

terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan

serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.1

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lohsiriwat Varut, 2012, Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical

management, World journal of gastroenterology, 18:2009-2017

2. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta,

3. pemeriksaan penunjang:910 – 912

4. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma (

alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat

Dalam,p:232

5. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI,

Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.

6. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 – 59.

28
HEMOROID

Penyakit hemoroid merupakan gangguan anorektal yang sering ditemukan tetapi yang

paling kurang dimengerti. 5% populasi umum dan individu di atas usia 50 tahun

memiliki keluhan yang berhubungan dengan hemoroid. Pasien seringkali menganggap

hampir segala gejala perianal karena “hemoroid”.

Hemoroid adalah kondisi terutama di masyarakat barat dan telah dihubungkan

dengan diet rendah serat, tinggi lemak. Menurut Burkitt insidensi rendah penyakit

hemoroid pada penduduk Afrika yang dietnya mengandung serat yang tinggi.

Hemorrhoid

A. Definisi (1,2,4,6,7)

Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak

merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan

atau peenyulit, maka diperlukan tindakan.

Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari bantalan

fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi saluran anus. Hemoroid

diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid eksterna hemoroid interna.

29
1. Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus

hemoroidalis inferior, terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam

jaringan di bawah epitel anus.

Ada 3 bentuk hemoroid eksterna yang sering dijumpai :

a. Bentuk hemoroid biasa tapi letaknya distal linea pectinea.

b. Bentuk trombosis atau benjolan hemoroid yang terjepit

c. Bentuk skin tags.

2. Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis superior di

atas garis mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan

bantalan vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rektum sebelah bawah.

Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11),

kanan belakang (jam 7) dan lateral kiri (jam 3), yang oleh Miles disebut “Three

Primary Haemorrhoidal Areas”. Hemoroid yang lebih kecil tedapat di antara

ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler.

Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :

- Derajat I :- Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca

defekasi

- Tanpa disertai rasa nyeri

30
 - Tidak terdapat prolaps

- Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari

benjolan hemoroid yang menonjol ke dalam lumen

- Derajat II :- Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah

defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri

(reposisi spontan)

Hemorrhoid Grade II

- Derajat III :- Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah

defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri

jadi harus didorong dengan jari (reposisi manual)

- Derajat IV :- Terdapat perdarahan sesudah defekasi

31
 - Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong

masuk (meskipun sudah direposisi akan keluar lagi)

Hemorrhoid Grade IV

Skin Tag, Hemorrhoid Grade I - IV

B. Etiologi (2)

32
 Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat

defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus

sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus,

pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa

kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang

menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah.

Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas,

diet rendah serat dan aliran balik venosa.

C. Faktor Risiko (7)

Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk

menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu :

1. Keturunan : Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis

2. Anatomik : Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus

hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan vasa

sekitarnya.

3. Pekerjaan : Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus

mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk

hemoroid.

33
 4. Umur : Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,

juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

5. Endokrin : Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan

anus (sekresi hormon relaksin).

6. Mekanis : Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan

yang meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi

prostat.

7. Fisiologis : Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada

penderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.

8. Radang : Adalah faktor penting, yang menyebabkan vitalitas jaringan di

daerah itu berkurang.

D. Gejala dan Tanda (2,5,6,7)

1. Perdarahan

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna

akibat trauma oleh feces yang keras. Darah yang keluar adalah darah segar

yang tidak bercampur dengan feces (hematochezia), dengan kuantitas yang

bervariasi, kadang menetes tapi kadang juga memancar deras. Bila perdarahan

ini terjadi berulang-ulang dapat menyebabkan anemia.

34
 2. Nyeri hebat

Harus diingat bahwa “nyeri hebat” tidak ada hubungannya dengan hemoroid

interna, tetapi hanya terjadi pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.

Sedangkan “nyeri” hanya timbul pada hemoroid interna apabila terdapat trombosis yang

luas dengan udem dan radang.

3. Benjolan

Bila hemoroid semakin besar maka dapat menonjol keluar, mula-mula hanya

waktu defekasi dan setelah selesai defekasi benjolan tersebut dapat masuk sendiri

secara spontan (derajat II). Tahap berikutnya setelah keluar waktu defekasi tidak dapat

masuk sendiri dan harus dimasukan secara manual (derajat III). Kemudian hemoroid

dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak dapat

didorong masuk lagi. (derajat IV)

4. Keluarnya Mukus dan Feces pada pakaian dalam

Hal ini merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps yang menetap (derajat

IV).

5. Pruritus ani

Rasa gatal pada anus yang disebabkan oleh iritasi kulit perianal karena

kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus.

35
 E. Pemeriksaan (5,6,7)

1. Inspeksi

Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung

trombus. Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup

mukosa. Untuk membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien untuk mengejan.

2. RT

Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak sakit.

Dapat diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis

pada perabaan padat dengan dasar yang lebar.

3. Anoskopi

Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi

litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin,

penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan

menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan

dapat kelihatan sebesar-besarnya.

Pada anaskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau

perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.

4. Proktosigmoidoskopi

Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan

disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi

36
 (rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang

menyertai.

5. Pemeriksaan Feces

Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).

F. Diagnosa Banding (5,6)

v Perdarahan juga dapat terjadi pada :

- Carcinoma kolorektal

- Divertikulitis

- Kolitis ulserosa

- Polip adenomatosa

Bila dicurigai penyakit-penyakit tersebut, maka perlu sigmoidoskopi atau kolonoskopi.

v Benjolan juga dapat terjadi pada :

- Ca. Anorektal

- Prolaps rekti (procidentia)

G. Komplikasi (5,6,7)

37
v Perdarahan akut dan banyak dapat menyebabkan syok hipovolemik, sedangkan

perdarahan kronis berulang dapat menyebabkan anemia.

v Hemoroid interna yang mengalami prolaps dapat menjadi irreponibel, terjadi inkarserasi,

dapat berlanjut menjadi trombosis melingkar dan dapat menyebabkan nekrosis mukosa

dan kulit yang menutupinya.

v Emboli septik dapat terjadi melalui sistem portal dan dapat menyebabkan abses hati.

v Proktitis dapat berkembang menjadi abses, ini seringkali berlanjut menjadi fistel ani.

v Fisura ani yaitu koreng di saluran anus, berbentuk lonjong mulai dari linea dentata

sampai ke pinggir anus.

H. Penatalaksanaan (1,2,3,4,5,6,7,8,9)

Penatalaksanaan hemoroid tergantung pada macam dan derajat

hemoroidnya.

1. Hemoroid Eksterna

Hemoroid eksterna atau skin tags biasanya tetap asimptomatik sampai terjadi trombosis

(hematom perianal). Kadang pasien mengeluh pruritus, yang sebagian besarnya dapat

diterapi dengan perbaikan higiene anus dan krim kortikosteroid.

Hemoroid eksternal yang mengalami trombosis tampak sebagai benjolan yang

nyeri pada anal verge. Jika pasien membaik dan hanya mengeluh nyeri ringan,

pemberian analgesik, sitz baths, dan pelunak feses. Tetapi jika pasien mengeluh nyeri

yang parah, maka eksisi di bawah anestesi lokal dianjurkan. Pengobatan secara bedah

38
 menawarkan penyembuhan yang cepat, efektif dan memerlukan waku hanya beberapa

menit dan segera menghilangkan gejala.

Penatalaksanaan secara bedah yaitu pasien berbaring dengan posisi

menghadap ke lateral dan lutut di lipat (posisi seems), dasar hematom diinfiltrasi

dengan anestetik lokal. Bagian atas bokong didorong untuk memaparkan trombosis

hemoroid. Kulit dipotong berbentuk elips menggunakan gunting iris dan forsep diseksi;

hal ini dengan segera memperlihatkan bekuan darah hitam yang khas di dalam

hemoroid yang dapat dikeluarkan dengan tekanan atau diangkat keluar dengan forsep.

Pada umumnya hanya ada sedikit perdarahan yang dapat dikontrol dengan pemakaian

pembalut gamgee (pembalut bedah dengan selapis tipis kapas penyerap diantara dua

lapis kasa penyerap) steril. Pasien dianjurkan untuk mencucinya dengan larutan garam

2 kali sehari sampai sembuh sempurna. Selain itu pasien dianjurkan kontrol untuk

meyakinkan bahwa daerah tersebut mengalami granulasi tanpa “roofing-over”, yang

dapat merupakan sumber masalah kekambuhan. Jika terlihat adanya proses “roofing”

ini maka dengan menekankan jari dengan hati-hati pada daerah tersebut akan dapat

meratakan jaringan granulasi dan memungkinkan terjadinya penyembuhan normal.

2. Hemoroid Interna

Pengobatan hemoroid interna tergantung dari derajat hemoroidnya.

Hemoroid Interna

Derajat Berdarah Prolaps Reposisi

I + - -

II + + Spontan

39
 III + + Manual

IV + Tetap Irreponibel

Hemoroid derajat I dan II

v Kebanyakan pasien hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengan tindakan lokal yang

sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan

berserat tinggi, misalnya sayuran dan buah-buahan. Bioflavonoid yang terdapat dalam

varietas buah jeruk (citrus fruit), berry, cherry, anggur, pepaya, melon kantalop

(cantaloupe melon), prem (plums) dan tomat, substansi tersebut diterapkan untuk

penyembuhan kerapuhan pembuluh darah kapiler (capilarity fragility), varises, dan

hemoroid. Makanan berserat tinggi ini membuat gumpalan isi usus menjadi besar

namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan

secara berlebihan.

v Bila pengobatan di atas tidak memberi perbaikan, dicoba dengan sclerosing therapy.

Cara ini masih merupakan metode yang disukai oleh sebagian besar ahli bedah Inggris,

larutan yang dipakai dan teknik pemakaiannya telah sedikit berubah selama 100 tahun

terakhir dan masih tetap memberikan hasil yang baik. Sclerosing therapy yaitu

penyuntikan 5% penol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di

dalam jaringan areola yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan

menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan

parut. Fenol diinjeksikan secara perlahan-lahan sampai warna keputihan terlihat, jumlah

fenol yang diinjeksikan bervariasi dari 1 sampai 5 ml, kadang-kadang bahkan lebih jika

40
 mukosa sangat longgar. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan

dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada

tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Injeksi yang diberikan di bawah cincin

anorektal akan sangat sakit sekali.

v Bila krioprob tersedia, pengobatan krioterapi yang memuaskan dari hemoroid derajat I

dan II dapat diperoleh. Krioprob dikenakan ke hemoroid dan dibiarkan 2 menit untuk

membekukan. Krioprob oksigen nitrat mempunyai kelebihan tambahan yaitu alat ini

melekat pada jaringan, sehingga tarikan lembut dapat dipakai untuk mencegah

pembekuan jaringan yang lebih dalam. Probe selanjutnya harus dipanaskan kembali

sebelum alat ini dapat dipisahkan dari hemoroid. Pengobatan ini ditoleransi dengan

baik, beberapa pasien mengalami rasa sakit yang bersifat tumpul selama dan segera

setelah pembekuan.

v Foto-koagulasi infra-merah adalah salah satu cara yang paling sederhana, paling aman

dan paling cepat. Alat ini relatif baru dan sederhana, terdiri dari lampu halogen

bervoltase rendah dengan reflektor logam emas dan batang kwarsa keras yang

menjalarkan radiasi infra-merah ke ujung yang berlapis teflon. Denyut 1,5 detik radiasi

infra-merah menghasilkan nekrosis yang jelas sedalam 3 mm dan seluas 3 mm.

Tiga daerah koagulasi terpisah diperlukan pada dasar masing-masing hemoroid untuk

mendapatkan hasil yang optimum.

41
v Leicester dan Nicholls secara prospektif membandingkan koagulasi infra-merah

dengan skleroterapi dan ligasi pita karet. Mereka menyimpulkan bahwa skleroterapi dan

foto koagulasi adalah sama efektif untuk hemoroid non prolapsus, tetapi koagulasi

ditoleransi dengan lebih baik. Pada hemoroid yang prolapsus, diperlukan terapi infra-

merah multiple dan hasilnya tidak sebaik yang didapatkan dengan ligasi pita karet.

v Elektrokoagulasi jarang digunakan tetapi dapat diterapkan untuk hemoroid derajat I, II

bahkan III. Arus diaplikasikan langsung ke dasar tiap hemoroid, menyebabkan destruksi

jaringan. Semua hemoroid dapat diterapi dalam satu sesion, tetapi harus berhati-hati

untuk menghindari cedera melingkar. Tidak diperlukan anestesia. Arus langsung dan

bipolar keduanya adalah efektif pada 80% pasien yang diterapi. Tetapi, diatermi bipolar

ditoleransi lebih baik karena waktu untuk menyebabkan destruksi jaringan adalah

kurang dari 1 menit, dibandingkan dengan 8,5 menit untuk terapi arus searah.

v Pengobatan dengan Sfingterotomi Internal Lateral. Penelitian manometrik telah

menunjukkan sfingter internal yang “overaktif” pada sampai 80% pasien hemoroid. Hal

ini terjadi pada laki-laki muda yang mengeluh perdarahan saat defekasi daripada

prolapsus.

v Schouten dan Vroonhoven melaporkan angka keberhasilan 75% pada pasien

dengan hemoroid dan peningkatan tekanan sfingter. Hasil terbaik didapatkan pada

pasien dengan hemoroid derajat I dan II.

42
v Pengobatan dengan ligasi gelang karet (Ligasi pita neopren). Hemoroid yang besar atau

yang prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan

bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau

dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan

ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis

karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri.

Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya

dilakukan dalam jarak waktu 2 sampai 4 minggu. Penyulit utama dari ligasi ini adlaah

timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan dan karena infeksi. Perdarahan

dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7-10 hari.

Perdarahan sekunder terjadi pada 1% pasien dan perdarahan dapat hebat.

v Dilatasi anus yaitu pengobatan untuk hemoroid yang telah dikenal pada jaman Yunani

kuno, dilakukan pada abad pertengahan, dan baru-baru ini dihidupkan kembali oleh

Peter Lord. Biasanya dilakukan dibawah anestetik umum, namun dapat dilakukan

dibawah infiltrasi lokal atau anestesia kaudal. Pasien muda dengan banyak spasme

anus dan hemoroid yang berkaitan dengan fisura ani tampaknya banyak mendapat

bantuan dari cara ini, kontraindikasi pada orang tua dan orang dengan kanalis analis

yang lemah, terutama yang pencernaanya buruk, dengan risiko inkontinensia feses

permanen.

Hemoroid Derajat III dan IV

43
v Pengobatan dengan krioterapi pada derajat III dilakukan jika diputuskan tidak perlu

dilakukan hemoroidektomi.

v Pengobatan dengan criyosurgery (bedah beku) dilakukan pada hemoroid yang menonjol,

dibekukan dengan CO2 atau NO2 sehingga mengalami nekrosis dan akhirnya fibrosis.

Tidak dipakai secara luas karena mukosa yang dibekukan (nekrosis) sukar ditentukan

luasnya.

v Hemoroidektomi dilakukan pada pasien yang mengalami hemoroid yang menahun dan

mengalami prolapsus besar (derajat III dan IV).

v Ada 3 prinsip dalam melakukan hemoroidektomi yaitu pengangkatan pleksus dan

mukosa, pengangkatan pleksus tanpa mukosa, dan pengangkatan mukosa tanpa

pleksus.

Teknik pengangkatan dapat dilakukan menurut 2 metode :

v Metode Langen-beck : yaitu dengan cara menjepit radier hemoroid interna, mengadakan

jahitan jelujur klem dengan catgut crhomic No. 00, mengadakan eksisi di atas klem.

Sesudah itu klem dilepas dan jahitan jelujur di bawah klem diikat, diikuti usaha

kontinuitas mukosa. Cara ini banyak dilakukan karena mudah dan tidak mengandung

risiko pembentukan jaringan parut sirkuler yang biasa menimbulkan stenosis.

44
v Metode whitehead : yaitu mengupas seluruh v. hemoroidalis dengan membebaskan

mukosa dari sub mukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah

itu, sambil mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

v Metode stapled : yaitu dengan cara mengupas mukosa rektum. Metode ini lebih unggul

dan lebih banyak dipakai karena perdarahannya dan nyeri post operasinya berkurang

dibandingkan dengan metode yang lain.

Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani

harus benar-benar lumpuh.

Hemorroidektomi Stappler

Tehnik operasi terbaru untuk hemoroid / wasir. Tindakan operasi ini adalah

tindakan yang amat minimal invasif. Dan dari penelitian yang dilakukan, setelah operasi

memakai tehnik ini rasa nyeri nya amat sangat sedikit serta masa rawat inap nya lebih

pendek dibandingkan tehnik operasi yang konvensional. Meskipun banyak faktor juga

yang mempengaruhi tapi secara garis besar tehnik operasi ini lebih baik dibandingkan

tehnik operasi terdahulu dengan catatan hanya untuk kasus yang betul-betul

direkomendasikan untuk memakai tehnik ini. Sisa jaringan yang di eksisi akan tetap

berada seanatomis mungkin, artinya tidak banyak jaringan sehat yang ikut rusak.

Metode Hemorrhidektomi Stappler

1. Memasukkan anal dilator/obdurator sirkular.

45
 Anal dilator/obdurator sirkular dimasukkan melalui analis kanalis untuk

mendorong hemoroid yang prolapse kembali naik ke atas / ke tempat semula.

2. Mempersiapkan jahitan

Hemoroid internal diposisikan ke tempat semula dan jahitan dipersiapkan di

mukosa rektal atau submukosa kira – kira sekitar 4 – 6 cm dari dentate line.

3. Memasukkan stapler sirkular

46
Stapler dimasukkan, jahitan kemudian disimpul.

Casing stapler didekatkan kepala stapler dengan memutar tombol adaptor pada

pangkal stapler

47
 4. Menutup dan menarik stappler

Proses Stapling ini kemudian menutup dengan semurna, dinding kanalis analis

direkatkan.

5. Reposisi Mukosa dan Hemoroid

Akhir dari proses Stapling. Mengembalikan hemoroid internal yang prolapse ke posisi

anatomis semula.

48
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H,

Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerit Buku Kedokteran EGC, 1995.

49
2. Caemron, John L, Terapi Bedah Mutakhir, Ed. 4, Jilid 1, alih Bahasa, Widjaya

Kusuma, Lyndon Saputra, Jakarta, Binarupa Aksara, 1997.

3. Dudley, Hug A.F, Hamilton Bailey, Ilmu Bedah Gawat Darurat, Ed. 11, alih

Bahasa, Samik Wahab, Soedjono Aswin, Yogyakarta, Gajah Mada University press,

1992.

4. Schwartz, Seymour I, Principles of Surgery, 2 vol, Ed. 6, New York, Mc Graw-Hill

Publishing Company, 1994.

5. Way, Lawrence W, Current Surgical Diagnosis and Treatment, Lange Medical

Publications, 1981.

6. Sjamsuhidajat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi, Jakarta, Penerit

Buku Kedokteran EGC, 1998.

7. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, Jakarta, Binarupa Aksara, 1995.

8. Anonim, Antioksidan, http://www.ivu.org/kvm/documents/antioksidan.htm/

9. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled

Hemorrhoidectomy – Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12, December,

2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract

10. Glenn S. Parker, MD, FACS, FASCRS, Journal of family practice supplement, A

new treatment option for grades III and IV hemorrhoids, October 2004

11. Gouda m. ellabban, World Journal of Colorectal Surgery, Stapled

Hemorrhoidectomy versus Traditional Hemorrhoidectomy for the Treatment of

Hemorrhoids, 2010

50