Analisis Masalah

a. Mengapa tidak dijumpai abnormalitas lain pada bagian tubuhnya?

Belum dapet ca,,,

b. Berapa berat badan normal bayi baru lahir?

Menurut Dep. Kes. RI, (2005) Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir
dengan umur kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat lahir 2500 gram
sampai 4000 gram.

Menurut M. Sholeh Kosim, (2007) Bayi baru lahir normal adalah berat lahir
antara 2500 – 4000 gram, cukup bulan, lahir langsung menangis, dan tidak ada
kelainan congenital (cacat bawaan) yang berat.

c. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini?

Cara Penegakkan Diagnosis

Anamnesis
Telusuri secara mendalam riwayat keluarga penderita clubfoot atau gangguan
neuromuskular, dan lakukan permeriksaan umum untuk mengidentifikasi kelainan
lainnya.

Pemeriksaan pada Clubfoot

Saat ini terdapat suatu sistem penilaian yang dirancang oleh prof. dr. Shafiq
Pirani, seorang ahli ortopaedist di Inggris. Sistem ini dinamakan The Pirani
Scoring System. Dengan menggunakan sistem ini, kita dapat mengidentifikasi
tingkat keparahan dan memonitor perkembangan suatu kasus CTEV selama
koreksi dilakukan.
Sistem ini terdiri dari 6 kategori, masing-masing 3 dari hindfoot dan midfoot.
Untuk hindfoot, kategori terbagi menjadi tonjolan posterior/posterior crease (PC),
kekosongan tumit/emptiness of the heel (EH), dan derajat dorsofleksi yang
terjadi/degree of dorsiflexion (DF). Sedangkan untuk kategori midfoot, terbagi
menjadi kelengkungan batas lateral/curvature of the lateral border (CLB), tonjolan
di sisi medial/medial crease (MC) dan tereksposnya kepala lateral
talus/uncovering of the lateral head of the talus (LHT).

Cara untuk menghitung Pirani Score adalah sebagai berikut :

a. Curvature of the Lateral Border of the foot (CLB)

Batasan lateral dari kaki normalnya lurus. Adanya batas kaki yang nampak
melengkung menandakan terdapatnya kontraktur medial.

Lihat pada bagian plantar pedis dan letakkan batangan/penggaris di bagian lateral
kaki. Normalnya, batas lateral kaki nampak lurus, mulai dari tumit sampai ke
kepala metatarsal kelima. Apabila didapatkan batas lateral kaki lurus, maka skor
yang diberikan adalah 0.
Pada kaki yang abnormal, batas lateral nampak menjauhi garis lurus tersebut.
Batas lateral yanng nampak melengkung ringan diberi nilai 0,5 (lengkungan
terlihat di bagian distal kaki pada area sekitar metatarsal).

Kelengkungan batas lateral kaki yang nampak jelas diberi nilai 1 (kelengkungan
tersebut nampak setinggi persendian kalkaneokuboid).
b. Medial crease of the foot (MC)
Pada keadaan normal, kulit pada daerah telapak kaki akan memperlihatkan garis-
garis halus. Lipatan kulit yang lebih dalam dapat menandakan adanya kontraktur
di daerah medial. Pegang kaki dan tarik dengan lembut saat memeriksa.

Lihatlah pada lengkung dari batas medial kaki. Normalnya akan terlihat adanya
garis-garis halus pada kulit telapak kaki yang tidak merubah kontur dari lengkung
medial tersebut. Pada keadaan seperti ini, maka nilai dari MC adalah 0.
Pada kaki yang abnormal, maka akan nampak adanya satu atau dua lipatan kulit
yang dalam. Apabila hal ini tidak terlalu banyak mempengaruhi kontur lengkung
medial, maka nilai MC adalah sebesar 0,5.

Apabila lipatan ini tampak dalam dan dengan jelas mempengaruhi kontur batas
medial kaki, maka nilai MC adalah sebesar 1.

c. Posterior crease of the ankle (PC)

Pada keadaan normal, kulit pada bagian tumit posterior akan memperlihatkan
lipatan kulit multipel halus. Apabila terdapat adanya lipatan kulit yang lebih
dalam, maka hal tersebut menunjukkan adanya kemungkinan kontraktur posterior
yang lebih berat. Tarik kaki dengan lembut saat memeriksa.
Pemeriksa melihat ke tumit pasien. Normalnya akan terlihat adanya garis-garis
halus yang tidak merubah kontur dari tumit. Lipatan-lipatan ini menyebabkan
kulit dapat menyesuaikan diri, sehingga dapat meregang saat kaki dalam posisi
dorsofleksi. Pada kondisi ini, maka nilai untuk PC adalah 0.

Pada kaki yang abnormal, maka akan didapatkan satu atau dua lipatan kulit yang
dalam. Apabila lipatan ini tidaak terlalu mempengaruhi kontur dari tumit, maka
nilai dari PC adalah sebesar 0,5.
Apabila pada pemeriksaan ditemukan lipatan kulit yang dalam di daerah tumit dan
hal tersebut merubah kontur tumit, maka nilai dari PC adalah sebesar 1.

d. Lateral part of the Head of the Talus (LHT)

Pada kasus CTEV yang tidak diterapi, maka pemeriksa dapat meraba kepala Talus
di bagian lateral. Dengan terkoreksinya deformitas, maka tulang navikular akan
turun menutupi kepala talus, kemudian hal tersebut akan membuat menjadi lebih
sulit teraba, dan pada akhirnya tidak dapat teraba sama sekali. Tanda “turunnya
navikular menutupi kepala talus” adalah pengukur besarnya kontraktur di daerah
medial.
pemeriksaan penunjang

Foto Polos
Metode evaluasi radiologis yang standar digunakan adalah foto polos.
Pemeriksaan harus mencakup gambaran tumpuan berat karena stress yang terlibat
dapat terjadi berulang-ulang. Pada infant, tumpuan berat dapat disimulasikan
dengan pemberian stress dorsal flexi

Gambar. Gambaran kaki normal

Gambar 7. Gambaran lateral talipes equinovarus menunjukkan elevasi sudut tibiocalcaneal yang
abnormal. Sudut yang normal adalah 60-900.

Gambar 10. Proyeksi dorsoplantar dari kaki normal menunjukkan bahwa garis yang melalui aksis
panjang talus melintasi secara medial ke arah dasar metatarsal pertama. Ukuran sudut
talokalkaneus dapat terlihat. Ukuran normalnya yaitu 15º-40º.
 Gambar 11. Gambaran Dorsoplantar dari pasien dengan CTEV unilateral menunjukkan bahwa
talus dan kalkaneus lebih tumpang tindih (overlapping) daripada kaki normal. Sudut talocalcanues
15º atau kurang. Perhatikan bahwa garis yang melalui aksis panjang dari talus melintas secara
lateral ke metatarsal pertama karena posisi varus dari kaki depan.

Ukuran Kaki normal CTEV

Sudut 60-90° pada >90° ( equinus kaki belakang )

Tibiocalcaneal gambaran pada gambaran lateral
lateral

Sudut 25-45° pada < 25° (varus kaki belakang)

Talocalcaneal gambaran pada gambaran lateral, < 15°
lateral, 15-40° (varus kaki belakang) pada
pada gambaran gambaran DP
DP

Konvergensi Sedikit pada Tidak ada (supinasi kaki

Metatarsal gambaran depan) pada gambaran lateral,
lateral, sedikit peningkatan (supinasi kaki
pada gambaran depan) pada gambaran DP
DP

CT-Scan

Beberapa artikel mengenai kegunaan CT scan pada elevasi di CTEV telah

dipublikasikan. Kerugian dari CT scan termasuk risiko radiasi ionisasi, kurangnya
osifikasi pada tulang tarsal, suseptibilitas dari artifak gambar dan gerakan, dan
dibutuhkannya peralatan yang mahal dan aplikasi software untuk rekonstruksi
multiplanar. Di sisi lain, deformitas 3 dimensi yang kompleks ini dapat dinilai
dengan lebih baik dengan rekonstruksi 3 dimensi jika dibandingkan dengan
radiografi 2 dimensi. Penggunaan CT dalam evaluasi artikulasi talus pada trauma
dan koalisi tarsal telah digunakan secara luas.

MRI
 Saat ini MRI tidak dilakukan untuk pemeriksaan radiologi CTEV, dan terbatasnya
pengalaman penggunaan MRI telah dipublikasikan dalam literature. Penggunaan
MRI terbatas karena berbagai kerugian, diantaranya:dibutuhkan alat khusus dan
sedasi pasien, besarnya pengeluaran untuk software yang digunakan, hilangnya
sinyal yang disebabkan oleh efek feromagnetik dari alat fiksasi, dan waktu
tambahan yang dibutuhkan untuk transfer data dan postprocessing. Di sisi lain,
keuntungan dari MRI jika dibandingkan dengan foto polos dan CT adalah
kapabilitas imaging multiplanar dan penggambaran yang sangat baik untuk
nucleus osifikasi, kartilago anlage (primordium) serta struktur jaringan lunak
disekitarnya.

Ultrasonografi (USG)

Telah dilakukan beberapa penelitian mengenai temuan USG pada kaki normal
ataupun CTEV, meskipun kegunaan klinis dari modalitas ini tidak umum
digunakan. Kekurangan terbesar dari USG adalah ketidakmampuan gelombang
suara untuk menembus seluruh tulang, terutama jika terdapat bekas luka post
operasi. Keuntungan ultrasonografi termasuk tidak ada / kurangnya radiasi
pengion, tidak membutuhkan obat sedative, kemampuannya untuk
menggambarkan bagian tulang yang tidak terosifikasi, dan kapasitasnya dalam hal
imaging dynamics.

Angiografi

Angiogram dapat menunjukkan abnormalitas ukuran dan distribusi pembuluh

darah kecil pada CTEV, tapi temuan ini masih terbatas dalam kegunaannya secara
klinis.

d. Bagaimana manifestasi klinis kasus ini?

Gambaran klinisnya dapat dibagi 2:

1. Type rigid (intrinsic) (resistent) => Tidak dapat dikoreksi dengan manipulasi.
Tumit kecil, equinus, dan inversi. Kulit dorsolateral pergelangan kaki tipis dan
teregang, sedangkan kulit medial terlipat.
2. Type fleksibel (extrinsic) (easy) => Dapat dimanipulasi. Tumit normal dan
terdapat lipatan kulit pada bagian dorsolateral pergelangan kaki.10
 Tanda lain :
 Betis seperti tangkai pipa (pipe stem colf)
 Tendo archiles pendek
 Bagian distal fibula menonjol
 Kaki lebar dan pendek
 Metatarsal I pendek

e. Bagaimana pencegahan kasus ini?

Pada dasarnya tidak ada jenis pencegahan yang mutlak dalam menghindari penyakit
yang satu ini, hanya saja, memang sudah menjadi kebiasaan yang baik apabila seorang
wanita hamil untuk menghindari asap rokok, berbagai macam radiassi, serta penggunaan
berbagai macam jenis obat-obatan yang memang tidak dianjurkan oleh dokter. Hal ini
berkaitan pula dengan beberapa penelitian yang menyebutkan bahwa banyak diantanya
wanita hamil yang melakukan aktifitas merokok selama masa kehamilannya, beresiko
tinggi untuk melahirkan bayi dengan kondisi CTEV tersebut.
ANATOMI KAKI

Struktur Tulang
Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah tulang
yang dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu
memindahkan tubuh pada semua keadaan tempat berpijak. Ke-26 tulang itu terdiri
dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki dapat dibagi menjadi 3 segmen
fungsional.
a. Hindfoot (segmen posterior)
Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai
penyangganya terdiri dari:

▪ Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi
pergelangan kaki
▪ Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan tanah
b. Midfoot (segmen tengah)
Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu:

▪ 3 cuneiforme: medial, intermedium dan lateral

▪ Cuboid
▪ Navikulare
Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar medial
dan apeks lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta naviculare
dan bagian belakang tulang cuboid membentuk suatu garis.

c. Forefoot (segmen anterior)

Bagian ini terdiri dari:

▪ 5 metatarsal: I, II, III, IV, V

▪ 14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan setiap jari
lainnya 3 falang
Gambar 1. Anatomi kaki

Struktur Persendian dan Ligamen

Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai berikut:

a. Artikulatio talocruralis
Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus.

Sendi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen:

▪ Sisi medial: lig. Deltoid yang terdiri dari:

◦ Lig. tibionavikularis
◦ Lig. calcaneotibialis
◦ Lig. talotibialis anterior dan posterior
▪ Sisi lateral:
◦ Lig. talofibularis anterior dan posterior
◦ Lig. calcaneofibularis
Gerak sendi ◦ Plantar fleksi
ini: ◦ Dorsofleksi
◦ Sedikit abduksi dan adduksi pergelangan kaki

b. Artikulatio talotarsalis
 Terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi keduanya
merupakan 1 kesatuan, yaitu:

 Bagian belakang: artikulatio talocalcanearis/subtalar

Ligamen yang memperkuat adalah: ligg. talocalcanearis anterior, posterior,
medial dan lateral

▪ Bagian depan: artikulatio talocalcaneonavicularis

Ligamen yang memperkuat adalah:

◦ Lig. tibionavikularis
◦ Lig. Calcaneonaviculare plantaris
◦ Lig. bifurcatum: pars calcaneonavicularis (medial) dan pars
calcaneocuboid (lateral) berbentuk huruf V
Gerak sendi ◦ Inversi pergelangan kaki
ini: ◦ Eversi pergelangan kaki

c. Articulatio tarsotransversa (CHOPART)

Disebut juga sendi midtarsal atau ‘surgeon’s tarsal joint’ yang sering menjadi
tempat amputasi kaki

Terdiri dari 2 sendi, yaitu:

 Articulatio talonavicularis
 Articulatio calcaneocuboid, yang diperkuat oleh:
◦ Pars calcaneocuboid lig. bifurcati di medial
◦ Lig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal
◦ Lig. calcaneocuboid di sebelah plantar
Gerak sendi ◦ Rotasi kaki sekeliling aksis
ini: ◦ Memperluas inversi dan eversi art. Talotarsalis

d. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC)

Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi distal
pada os cuneiformis I-III
 Rongga sendi ada 3 buah, yaitu:

 Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I

 Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III
 Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid

Ligamentum pengikatnya adalah:

◦ Ligg. Tarsi plantaris

◦ Ligg. Tarsi dorsalis
◦ Ligg. Basium os metatarsal dorsalis, interosea dan plantaris

e. Articulatio metacarpofalangeal
Ligamen pengikatnya adalah: lig. collateralia pada kedua sisi tiap sendi

Gerak sendi ◦ Fleksi-ekstensi sendi metacarpal

ini: ◦ Abduksi-adduksi sendi metacarpal

f. Artculatio interfalangeal
Ligamen pengikat: lig. colateral di sebelah plantar pedis

Gerak sendi ◦ Fleksi-ekstensi interfalang

ini: ◦ Abduksi-adduksi interfalang
Gambar 2. Gambar lateral kaki kanan

Anatomi Tendon Achilles

Tendon achilles adalah jaringan fibrosa yang menggabungkan calcaneus

M.Gastrocnemius, M. Soleus, dan M. Plantaris. Merupakan tendon yang paling
besar dan paling kuat dalam tubuh manusia. M. Gastrocnemius dan M. Soleus
adalah fleksor plantar yang paling kuat, membantu mempertahankan
keseimbangan, dan merupakan kekuatan utama saat berjalan, berlari, dan
melompat. M. Gastroecnemius sebagai fleksor dan penstabil lutut. Pasokan darah
Tendon Achilles mendapat suplai darah dari pembuluh yang berasal dari tiga
sumber: persimpangan musculotendinous, jaringan ikat sekitarnya, dan hubungan
tulang-tendon . kepadatan pembuluh darah di bagian tengah lebih rendah daripada
yang dibagian proksimal. 70% tendon terdiri dari jaringan kolagen. Pada tendon
tipe-1 terdiri dari 90% kolagen dan elastin dalam jumlah yang sangat kecil.
Otot-otot kaki penggerak telapak kaki dan jari kaki

Otot-otot kaki, dibagi ke dalam tiga kompartemen yaitu anterior, lateral, dan
posterior. Kompartemen anterior kaki terdiri dari otot-otot dorsifleksi kaki.
Dalam kompartemen anterior, tibialis anterior merupakan otot panjang, tebal
terhadap permukaan lateral tibia. Otot ekstensor hallucis longus adalah otot tipis
antara dan sebagian mendalam untuk tibialis anterior dan otot extensor
digitorum longus. Otot fibularis (peroneus) tertius adalah bagian dari otot
ekstensor digitorum longus.

Kompartemen (fibula) lateral kaki berisi dua otot yaitu fibularis (peroneus)
longus dan fibularis (peroneus) brevis. Kompartemen belakang kaki terdiri dari
kelompok otot-otot dangkal dan dalam. Otot-otot superfisial seperti tendon
(Achilles) calcaneal merupakan tendon terkuat tubuh. Otot ini masuk ke dalam
tulang calcaneal dari pergelangan kaki. Otot gastrocnemius adalah otot paling
dangkal dan bentuk yang paling terlihat pada betis. Otot soleus, yang terletak ke
dalam gastrocnemius, adalah otot yang luas dan datar. Otot plantaris adalah otot
kecil yang mungkin tidak ada; sebaliknya, kadang-kadang ada dua dari mereka di
setiap kaki. Otot ini berjalan miring antara otot gastrocnemius dan soleus.

Otot-otot yang letaknya dalam pada kompartemen posterior adalah popliteus,

tibialis posterior, fleksor digitorum longus, dan fleksor hallucis longus. Otot
popliteus adalah otot segitiga yang membentuk lantai atau dasar popliteal
fossa. Otot tibialis posterior adalah otot terdalam pada kompartemen
posterior. Otot ini terletak di antara fleksor digitorum longus dan fleksor hallucis
longus. Otot fleksor digitorum longus lebih kecil dari fleksor hallucis longus.
Otot intrinsik kaki penggerak jari kaki

Fasia profunda kaki membentuk plantar aponeurosis (fascia) yang memanjang dari
tulang kalkaneus untuk falang jari-jari kaki. Aponeurosis mendukung lengkungan
longitudinal kaki dan membungkus tendon fleksor di kaki. Otot-otot intrinsik kaki
dibagi menjadi dua kelompok yaitu dorsal dan plantar. Hanya ada satu otot dorsal
yaitu ekstensor digitorum brevis.

Otot-otot plantar disusun dalam empat lapisan. Lapisan yang paling dangkal
disebut lapisan pertama. Ada tiga otot pada lapisan pertama. Otot abductor
hallucis, yang terletak di sepanjang perbatasan medial tapak kaki, sebanding dengan
abductor pollicis brevis di tangan. Otot fleksor digitorum brevis, yang terletak di
tengah-tengah telapak kaki. Otot abduktor digiti minimi, yang terletak di sepanjang
perbatasan lateral telapak kaki, adalah sebanding dengan otot yang sama di tangan,
dan mengabduksi jari kelingking kaki.
Lapisan kedua terdiri dari quadratus plantae yaitu otot berbentuk persegi panjang
dan otot lumbrikalis, empat otot kecil yang mirip dengan otot lumbrikalis di
tangan.

Lapisan ketiga terdiri dari tiga otot. Otot fleksor hallucis brevis, terletak
berdekatan dengan permukaan plantar metatarsal dan sebanding dengan otot yang
sama di tangan. Otot adductor hallucis memiliki ujung miring dan melintang
seperti adduktor polisis di tangan. Otot fleksor digiti minimi brevis terletak dangkal
ke metatarsal dari jari kelingking kaki.

Lapisan keempat adalah yang terdalam dan terdiri dari dua kelompok otot. Dorsal
interossei adalah empat otot yang mengabduksi jari kaki 2-4, memendekkan falang
proksimal, dan memperpanjang falang distal. Ketiga plantar interossei
mengabduksi jari kaki 3-5, memendekkan falang proksimal, dan memperpanjang
falang distal. Interosei kaki serupa dengan yang di tangan.