STATUS UJIAN ANESTESI

Nama : Chlarasinta Benyamin

NIM : 1308012044

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. George Biredoko
2. Umur : 48 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Suku : Rote
5. Agama : Kristen Protestan
6. Alamat : Bakunase
7. Status : Menikah
8. No. RM : 489603
9. Diagnosis bedah : Ruptur Tendon regio Cruris Posterior Sinistra
10. Tindakan : Eksplorasi dan Repair Muscle
11. MRS : 18 April 2018

II. STATUS PASIEN

I.1 ANAMNESIS
 Penderita mengalami luka robek pada kaki kiri bawah sejak kemarin 18 April
2018 sekitar pukul 15.00 WITA. Kaki kiri terasa kram-kram yang menjalar dari
area luka ke telapak kaki.
 Penderita tidak ada riwayat alergi obat. Tidak pernah operasi sebelumnya dan
tidak pernah menderita penyakit sistemik lainnya.
I.2 STATUS PRESENT
1. Kesadaran : GCS E4V5M6
2. Tekanan darah : 120/70 mmHg
3. Nadi : 78 kali/menit
4. Respirasi : 18 kali/menit
5. Status gizi : Normal (BB : 67 kg, TB : 161 cm)
I.3 PEMERIKSAAN FISIK
1. Brain (Otak) :kesadaran compos mentis
2. Breathing (pernapasan) :obstruksi jalan napas (-), pengembangan dada simetris,
bunyi napas vesikuler pada kedua lapang paru tanpa bunyi napas tambahan.
3. Blood (sirkulasi) :BJ1 dan BJ2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
4. Bowel :perut tampak datar, distensi abdomen (-), bising usus (+)
kesan normal
5. Bladder :BAK baik
6. Bone :gerakkan kaki kiri terbatas, fraktur (-), mobilisasi leher
bebas, malapati 1, fungsi musculoskeletal lainnya dalam batas normal.
 I.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hematologi (18 April 2018)
 Hemoglobin :13.4 g/dL
 Hematocrit :40.6%
 Leukosit :13.320 /µL
 Trombosit :322.000 /µL
 PT :10.2 detik
 APTT :35.1 detik
2. Kimia darah
 GDS :110 mg/dL
 BUN :12.0 mg/dL
 Kreatinin darah :1.21 mg/dL
3. Elektrolit darah
 Natrium darah :142 mmol/L
 Kalium darah :3.9 mmol/L
 Klorida darah :106 mmol/L
 Calcium Ion :1.020 mmol/L
4. Foto X-Ray Regio Cruris Sinistra posisi AP dan lateral
Tulang-tulang intak, tidak ada fraktur

I.5 KESIMPULAN : status fisik ASA 1 E

III. PERSIAPAN PRA-ANESTESIA
Persiapan di Bangsal
 Informed consent tentang rencana operasi dan rencana anestesi yang dipilih.
 Penderita dan keluarga mengerti dan memahami tentang penjelasan yang diberikan
sehingga menandatangani surat perjanjian operasi dan persetujuan tindakan
anestesi.
 Persiapan fisik : pasien dipuasakan oleh karena kondisi yang dialami pasien

Persiapan di ruang Premed

 Memeriksa kembali identitas pasien dan surat persetujuan anestesi

 Menanyakan kembali persiapan yang sudah dilakukan di IGD
 Mengenakan pakaian untuk kamar operasi dna topi saat pasien memasuki ruang
premed.
 Pengecekkan jalur intravena untuk memastikan kelancaran cairan infus
 Pemasangan three way untuk memudahkan akses obat-obatan anestesi
 Pasien dihantarkan ke ruang operasi

Persiapan di Ruang Operasi

 Memberikan obat-obatan premedikasi berupa :

 Ondansentron 4 mg
  Fentanyl 100 µg
 Persiapan mesin anestesi
 Persiapan obat dan alat anestesi-analgesia
 Persiapan obat dan alat resusitasi
 Pindahkan pasien ke meja operasi
 Pasang monitor / alat pantau (tensimeter dan pulse oxymetri)
IV. PENGELOLAAN ANESTESI
 Jenis dan teknik anestesi :
 Tatalaksana anestesi :
 Pasien posisi terlentang (supine)
 Preoksigenasi dengan O2 100% 2 liter selama 3 menit, nafas spontan
 Induksi dengan propofol 150 mg
 Relaksasi dengan Atracurium 30 mg
 Setelah pasien apneu, dilakukan bantuan napas selama 3 menit
 Dilakukan laryngoskopi, terlihat pita suara dalam posisi abduksi
 Intubasi dengan pipa endotracheal no 7, dengan cuff dimasukkan sampai
kedalaman 21 cm pada skala pipa endotracheal.
 Setelah cuff dikembangkan, kemudian dievaluasi pengembangan paru
kanan dan kiri serta evaluasi bunyi udara pada kedua lapangan paru dan
daerah epigastrium. Setelah pengembangan dada simetris, bunyi napas
kedua lapangan paru sama, serta tidak didapatkannya bunyi udara pada
lambung, pipa ETT difiksasi.
 Pemeliharaan anestesi dengan O2 2 liter dan sevoflurane 2%. VT paru 500,
frekuensi napas 12 kali/menit, PEEP 3.
 Posisi durante operasi adalah supine
 Monitoring selama pembedahan dan anestesi :tidak ada komplikasi
 Pukul 10.45 WITA operasi sudah selesai, sevoflurane dihentikan, O 2
diberikan, pasien mulai bernapas spontan.
 Pukul 10.50 dilakukan ekstubasi, setelah ekstubasi aldrete score 8

Rekapitulasi

 Lama operasi : 1 jam

 Lama anestesi : 1 jam 10 menit
 Total perdarahan : ±200 cc
 Cairan urin intraanestesi :-
 Cairan masuk : 800 cc
 Kristaloid : RL 800 cc
 Koloid :-
 Transfusi darah : tidak ada
Jumlah medikasi

 Ondancentron 4 mg
 Fentanyl 100µg
 Propofol 150 mg
 Atracurium 30 mg
DI RUANG PEMULIHAN (PUKUL 11.05-11.40)

Pemantauan tanda vital di ruang pemulihan

Waktu Tekanan darah Nadi SpO2

(mmHg) (x/menit) (%)
11.05 110/72 89 99
11.15 110/73 84 99
11.25 112/75 85 99
11.35 110/70 85 99
11.40 109/72 86 99

Pasien dipindahkan ke ruang Asoka dengan aldrete skor :10

DI RUANGAN/ BANGSAL

 Analgesia post operasi : sesuai terapi Ts bedah ( ketorolac 3x3 mg IV)

 Evaluasi teaknan darah, nadi, pernapasan, nyeri dan keluhan lainnya.
 Post op. cek darah lengkap : -