Nyeri akut : Nanda-NIC-NOC 2014

 Agen-agen penyebab cedera ; biologis, kimia, fisik dan psikologis

Batasan karakteristik

Subjektif:

 Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat

Objektif:

 Posisi untuk mengindari nyeri

 Perubahan tonus otot dengan rentang lemas sampai tidak bertenaga
 Respon autonomic misalnya diaphoresis, perubahan tekanan darah, pernapasan atau nadi,
dilatasi pupil
 Perubaan selera makan
 Perilaku distraksi missal, mondar-mandir, mencari orang atau aktifitas lain, aktivitas
berulang
 Perilaku ekspresif missal; gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan berlebihan, peka
terhadap rangsang, dan menghela napas panjang
 Wajah topeng; nyeri
 Perilaku menjaga atau sikap melindungi
 Fokus menyempit, missal; gangguan persepsi waktu, gangguan proses piker, interaksi
menurun.
 Bukti nyeri yang dapat diamati
 Berfokus pada diri sendiri
 Gangguan tidur, missal; mata terlihat layu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu dan
tidak menyeringai

Hasil & NOC

NOC:

 Tingkat kenyamanan: tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik psikologis

 Pengendalian nyeri: tindakan individu untuk mengendaikan nyeri
 Tingkat nyeri: keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan
Tujuan/criteria hasil

 Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
4. sering
5. selalu

Indicator 1 2 3 4 5
Mengenali awitan nyeri
Menggunakan tindakan
pencegahan
Melaporkan nyeri dapat
dikendaikan

 Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. sangat berat
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada

Indicator 1 2 3 4 5
Ekspresi nyeri pada wajah
Gelisah atau ketegangan
otot
Durasi episode nyeri
Merintih dan menangis
gelisah
  memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai
kenyamanan
 mempertahankan nyeri pada ….atau kurang (dengan skala 0-10)
 melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
 mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor
tersebut
 melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan
 melaporkan pola tidur yang baik

Intervensi NIC

Pengkajian

 Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan
informasi pengkajian
 Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10.
 Gunakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh analgesic dan
kemungkinan efek sampingnya
 Kaji dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon
pasien
 Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat
perkembangan pasien
 Manajemen nyeri:
 lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan factor presipitasinya
 Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak
mampu berkomunikasi efektif

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

 Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus diminum, frekuensi,
frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interaksi obat,
kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat tersebut dan nama orang yang harus
dihubungi bila mengalami nyeri membandel.
 Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika peredaan nyeri tidak
dapat dicapai
 Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan
tawarkan strategi koping yang ditawarkan
 Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid (resiko ketergantungan
atau overdosis)
 Manajemen nyeri:
  Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung,
dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi, terapi)

Aktivitas kolaboratif

 Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal (missal, setiap 4
jam selama 36 jam) atau PCA
 Manajemen nyeri:
 Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat
 Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan
perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu

Perawatan dirumah

 Intervensi di atas dapat disesuaikan untuk perawatan dirumah

 Ajarkan klien dan keluarga untuk memanfaatkan teknologi yang diperlukan dalam
pemberian obat

Untuk bayi dan anak-anak

 Waspadai bahwa sama halnya dengan orang dewasa, bayi pun sensitive terhadap nyeri,
gunakan anastetik topical sebelum melakukan pungsi vena, untuk bayi baru lahir gunakan
sukrosa oral
 Untuk mengkaji nyeri pada anak yang masih kecil, gunakan skala nyeri wajah atau skala
nyeri bergambar lainnya

Untuk lansia

 Perhatikan bahwa lansia mengalami peningkatan sensitivitas terhadap efek analgesic

opiate, dengan efek puncak yang lebih tinggi dan durasi peredaan nyeri yang lebih lama
 Perhatikan kemungkinan interaksi obat-obat dan obat penyakit pada lansia, karena lansia
sering mengalami penyakit multiple dan mengonsumsi banyak obat
 Kenali bahwa nyeri bukan bagian dari proses norma penuaan
 Pertimbangkan untuk menurunkan dosis opioid dari dosis biasanya untuk lansia, karena
lansia lebih sensitive terhadap opioid
 Hindari penggunaan meperidin (demerol) dan propoksifen (darvon) atau obat lain yang
dimetabolisme diginjal
 Hindari penggunaan obat dengan waktu paruh yang panjang karena yang meningkatkan
kemungkinan toksisitas akibat akumulasi obat
 Ketika mendiskusikan nyeri, pastikan pasien dapat mendengar suara saudara dan dapat
melihat tulisan yang ada diskala nyeri
 Ketika memberikan penyuluhan mengenai medikasi, ulangi informasi sesering mungkin,
tinggalkan informasi tertulis untuk pasien
 Kaji interaksi obat termasuk obat bebas
 CARA PENGKAJIAN PQRST

Saat membuat diagnose keperawatan kita sering sekali dihadapkan dengan segala hal yang
berhubungan dengan nyeri. Jika berbicara mengenai nyeri itu sendiri tidak terlepas dari yang
namanya PQRST. Jika teman – teman masih rancu dengan PQRST ini, saya akan mencoba
sharing sedikit tentang apa yang saya ketahui. Baiklah sebelum membahas Cara Pengkajian
Nyeri Berdasarkan PQRST mari kita mengulas sedikit apa itu nyeri?

Mekanisme Terjadinya Nyeri

Nyeri merupakan suatu mekanisme perlindungan tubuh untuk melindungi dan memberikan tanda
bahaya tentang adanya gangguan di tubuh. Mekanisme nyeri adalah sebagai berikut rangsangan
diterima oleh reseptor nyeri, di ubah dalam bentuk impuls yang di hantarkan ke pusat nyeri di
korteks otak. Setelah di proses dipusat nyeri, impuls di kembalikan ke perifer dalam bentuk
persepsi nyeri.

Rangsangan yang diterima oleh reseptor nyeri dapat berasal dari berbagai faktor dan
dikelompokkan menjadi beberapa bagian, yaitu:

Rangsangan Mekanik : Nyeri yang di sebabkan karena pengaruh mekanik seperti tekanan,
tusukan jarum, irisan pisau dan lain-lain.
Rangsangan Termal : Nyeri yang disebabkan karena pengaruh suhu, Rata-rata manusia akan
merasakan nyeri jika menerima panas diatas 450 C, dimana mulai pada suhu tersebut jaringan
akan mengalami kerusakan

Rangsangan Kimia : Jaringan yang mengalami kerusakan akan membebaskan zat yang di sebut
mediator yang dapat berikatan dengan reseptor nyeri antaralain: bradikinin, serotonin, histamin,
asetilkolin dan prostaglandin. Bradikinin merupakan zat yang paling berperan dalam
menimbulkan nyeri karena kerusakan jaringan. Zat kimia lain yang berperan dalam
menimbulkan nyeri adalah asam, enzim proteolitik, Zat P dan ion K+ (ion K positif ).

Proses Terjadinya Nyeri

Reseptor nyeri dalam tubuh adalah ujung-ujung saraf telanjang yang ditemukan hampir pada
setiap jaringan tubuh. Impuls nyeri dihantarkan ke Sistem Saraf Pusat (SSP) melalui dua sistem
Serabut. Sistem pertama terdiri dari serabut Ad bermielin halus bergaris tengah 2-5 µm, dengan
kecepatan hantaran 6-30 m/detik. Sistem kedua terdiri dari serabut C tak bermielin dengan
diameter 0.4-1.2 µm, dengan kecepatan hantaran 0,5-2 m/detik.

Serabut Ad berperan dalam menghantarkan 'Nyeri cepat' dan menghasilkan persepsi nyeri yang
jelas, tajam dan terlokalisasi, sedangkan serabut C menghantarkan 'nyeri Lambat' dan
menghasilkan persepsi samar-samar, rasa pegal dan perasaan tidak enak.

Pusat nyeri terletak di talamus, kedua jenis serabut nyeri berakhir pada neuron traktus
spinotalamus lateral dan impuls nyeri berjalan ke atas melalui traktus ini ke nukleus
posteromidal ventral dan posterolateral dari talamus. Dari sini impuls diteruskan ke gyrus post
sentral dari korteks otak.

Klasifikasi Nyeri

Klasifikasi nyeri berdasarkan waktu, dibagi menjadi nyeri akut dan nyeri kronis
- Nyeri Akut adalah Nyeri yang terjadi secara tiba-tiba dan terjadinya singkat contoh nyeri
trauma
- Nyeri Kronis adalah nyeri yang terjadi atau dialami sudah lama contoh kanker

Klasifikasi nyeri berdasarkan Tempat terjadinya nyeri

- Nyeri Somatik adalah Nyeri yang dirasakan hanya pada tempat terjadinya kerusakan
atau gangguan, bersifat tajam, mudah dilihat dan mudah ditangani, contoh Nyeri
karena tertusuk
- Nyeri Visceral adalah nyeri yang terkait kerusakan organ dalam, contoh nyeri karena trauma di
hati atau paru-paru.
- Nyeri Reperred : nyeri yang dirasakan jauh dari lokasi nyeri, contoh nyeri angina.

Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Persepsi Nyeri

- Nyeri Nosiseptis adalah Nyeri yang kerusakan jaringannya jelas
- Nyeri neuropatik adalah nyeri yang kerusakan jaringan tidak jelas. contohnya : Nyeri
yang diakitbatkan oleh kelainan pada susunan saraf.

Cara Pengkajian Nyeri Berdasarkan PQRST

P : Provokatif / Paliatif
Apa kira-kira Penyebab timbulnya rasa nyeri...? Apakah karena terkena ruda paksa / benturan..?
Akibat penyayatan..? dll.

Q : Qualitas / Quantitas
Seberapa berat keluhan nyeri terasa..?. Bagaimana rasanya..?. Seberapa sering terjadinya..? Ex :
Seperti tertusuk, tertekan / tertimpa benda berat, diris-iris, dll.

R : Region / Radiasi
Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan / ditemukan..? Apakah juga menyebar ke daerah
lain / area penyebarannya..?

S : Skala Seviritas
Skala kegawatan dapat dilihat menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran, skala nyeri /
ukuran lain yang berkaitan dengan keluhan
T : Timing
Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan / dirasakan..? Seberapa sering keluhan nyeri
tersebut dirasakan / terjadi...? Apakah terjadi secara mendadak atau bertahap..? Acut atau
Kronis..?