DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI

NOMOR :

MASA PENILAIAN TANGGAL S/D

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA Abdul Chodir,SKM
2 NIP 140 331 454
3 NOMOR SERI KARPEG H 053 535
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 29 Maret 1970
5 JENIS KELAMIN Laki- laki
PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat
6 KREDITNYA
7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT Penata / III - c / 1 April 2005
8 JABATAN SANITARIAN Sanitarian Muda
9 MASA KERJA GOL LAMA
BARU
10 UNIT KERJA Instalasi Sanitasi
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar
1. Doktor
2. Pasca sarjana
3. Sarjana / DIV

B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang

kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam

JUMLAH

II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data kesling RS
a. Menyusun / menetapkan metode
pengumpulan data primer RS
b. Menyusun instrumen pengumpulan data
primer RS
2. Melakukan kajian data kesling RS secara
(deskriptik ) sederhana
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan
data kesling RS
a. Menyusun laporan
C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II
sederhana di rumah sakit
b. Tidak lanjut pengawasan kesling RS
menentukan diagnosa & treatment intervensi
obyek kelp. II secara konvensional
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas
kesehatan lingkungan
1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum
Setiap laporan 0,04
JUMLAH
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kes. lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan
yang disebarluaskan melalui media massa :
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada
pertemuan ilmiah

B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang

kesehatan lingkungan
1.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang
2.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan

C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya

Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang
jabatannya

D. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan/ petunjuk

teknis di bidang kesehatan lingkungan

E. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

lingkungan
JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang
kesehatan lingkungan

B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan

kesehatan
1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional
sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas /moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota

C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan

lingkungan
1. Tingkat internasional/nasional, sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat provinsi, sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian

Menjadi anggota aktif tim penilai

E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral

Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,
Pramuka,PKK,Karang taruna dll ) tiap organisasi

F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
a. Sarjana /Diploma IV
b. Pasca sarjana
c. Doktor

G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa

1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya,tingkat :
a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten
2. Gelar kehormatan di bidang akademis :

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

lap.keg.san -3
Lampiran usul/ bahan yang dinilai
1…
2…
3….
dst

SURABAYA, Tanggal
Pejabat Pengusul

Titik Wahjudijati,SKM
NIP .140 065 935

Catatan Tim Penilai

………………, tanggal…………………….
Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai

………………, tanggal…………………….
Pejabat Penilai

NIP.
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI

NOMOR :

MASA PENILAIAN TANGGAL S/D

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA Rini Ekowati, SKM
2 NIP 140 262 653
3 NOMOR SERI KARPEG E 972 072
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 23 April 1969
5 JENIS KELAMIN Perempuan
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat
7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT Penata muda Tk. I/ III - b / 1 April 2007
8 JABATAN SANITARIAN Sanitarian Pertama
9 MASA KERJA GOL LAMA
BARU
10 UNIT KERJA Instalasi Sanitasi
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar
1. Doktor
2. Pasca sarjana
3. Sarjana / DIV

B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang

kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam

JUMLAH

II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
2. Melakukan pengamatan data primer 0,024
C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I di RS
(1) Sederhana 0,018
(2) Konvensional 0,028
b. Melakukan pemeriksaan kelompok II
(1) Sederhana 0,028
(2) Konvensional 0,08
(3) Canggih 0,2
c. Mengambil sampel dan spesimen kelompok I di RS
(1) Sederhana 0,08
(2) Konvensional 0,024
d. Mengambil sampel obyek kelompok II
(1) Sederhana 0,024
(2) Konvensional 0,07
JUMLAH
Lampiran usul/ bahan yang dinilai
1…
2…
3….
dst

SURABAYA, Tanggal
Pejabat Pengusul

dr. Adi Wirachjanto,M.Kes

NIP .510 188 631

Catatan Tim Penilai

………………, tanggal…………………….
Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai

………………, tanggal…………………….
Pejabat Penilai

NIP.
rakat

URUT
ANSI PENILAI
JUMLAH
8
 URUT
ANSI PENILAI
JUMLAH
8

URUT
ANSI PENILAI
JUMLAH
8
 rakat
April 2007

URUT
ANSI PENILAI
JUMLAH
8
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI
DI RUMAH SAKIT
TAHUN 2004

NAMA : DATENG,SKM UNIT ORGANISASI : RSU Dr.SOETOMO

NIP : 140 155 950 KOTA : SURABAYA
JABATAN : SANITARIAN MUDA
GOLONGAN RUANG : III / c

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK
I PENDIDIKAN
A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar
1. Doktor
setiap ijazah 150
2. Pasca sarjana
setiap ijazah 100
3. Sarjana / DIV
setiap ijazah 75

B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan

lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL ) atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam
setiap sertifikat 15

2. Lamanya antara 641 - 960 jam

setiap sertifikat 9

3. Lamanya antara 401 - 640 jam

setiap sertifikat 6

4. Lamanya antara 161 - 400 jam

setiap sertifikat 3

5. Lamanya antara 81 - 160 jam

setiap sertifikat 2

6. Lamanya antara 30 - 80 jam

setiap sertifikat 1
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data kesling RS
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS
setiap metode 0,04
b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS
setiap instrumen 0,04
2. Melakukan kajian data kesling RS secara
(deskriptik ) sederhana
Setiap laporan 0,06
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS
a. Menyusun laporan
Setiap laporan 0,06
C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS
Setiap laporan 0,16
2. Konsultasi kesling RS, obyek kelompok I sederhana di RS
Setiap rekomendasi 0,04
3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS
Setiap laporan 0,028
b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan
treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana
Setiap rekomendasi 0,07
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat
kan kualitas kesehatan lingkungan
1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum
setiap laporan 0,04

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Tiap karya 12,5

b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang

Tiap karya 6
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan

sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk :
a. Buku
Tiap buku 7
b. Makalah
Tiap makalah 3,5

3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan

sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
Tiap buku 7
b. Makalah
Tiap makalah 3,5

4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang

disebarluaskan melalui media massa :
Tiap karya 2

5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan

atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada
pertemuan ilmiah
Setiap naskah 2,5

B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang

kesehatan lingkungan
1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Tiap karya 7

b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang

Tiap karya 3,5
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak

dipublikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku
Tiap karya 3
b. Makalah
Tiap makalah 1,5

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

Tiap makalah 1,5

C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya

Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya
Tiap bimbingan 0,05

D. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis

di bidang kesehatan lingkungan
Tiap naskah pedoman 2

E. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

lingkungan
Tiap kali 5

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
lingkungan
Tiap 2 jam pelajaran 0,04

B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/

kesehatan
1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
Tiap kali 3
b. Pembahas /moderator/narasumber
Tiap kali 2
 c. Peserta
Tiap kali 1

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah :

a. Sebagai ketua
Tiap kali 1,5
b. Sebagai anggota
Tiap kali 1,5

C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan

1. Tingkat internasional/nasional, sebagai :
a. Pengurus aktif
Tiap tahun 1
b. Anggota aktif
Tiap tahun 0,75

2. Tingkat provinsi, sebagai :

a. Pengurus aktif
Tiap tahun 0,5
b. Anggota aktif
Tiap tahun 0,35

D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian

Menjadi anggota aktif tim penilai
Tiap tahun 0,5

E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral

Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,Pramuka,PKK,
,Karang taruna dll ) tiap organisasi
setiap kali 0,5

F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana /Diploma IV
Tiap ijazah/ gelar 5
b. Pasca sarjana
 Tiap ijazah/ gelar 10
c. Doktor
Tiap ijazah/ gelar 15

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa

1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat :
a. Nasional/Internasional
Tiap penghargaan 3
b. Propinsi
Tiap penghargaan 2,5
c. Kabupaten
Tiap penghargaan 2

2. Gelar kehormatan di bidang akademis :

Tiap gelar 15

Lap.Keg.San -6

Mengetahui Surabaya,
Atasan Langsung Pejabat yang bersangkutan

Titik Wahjudijati,SKM D a t e n g, SKM

NIP : 140 065 935 NIP : 140 155 950
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI
DI RUMAH SAKIT
TAHUN 2005

NAMA : DATENG,SKM UNIT ORGANISASI : RSU Dr.SOETOMO

NIP : 140 155 950 KOTA : SURABAYA
JABATAN : SANITARIAN MUDA
GOLONGAN RUANG : III / c

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK
I PENDIDIKAN
A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar
1. Doktor
setiap ijazah 150
2. Pasca sarjana
setiap ijazah 100
3. Sarjana / DIV
setiap ijazah 75

B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan

lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL ) atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam
setiap sertifikat 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
setiap sertifikat 9

3. Lamanya antara 401 - 640 jam

setiap sertifikat 6

4. Lamanya antara 161 - 400 jam

setiap sertifikat 3
 5. Lamanya antara 81 - 160 jam
setiap sertifikat 2

6. Lamanya antara 30 - 80 jam

setiap sertifikat 1

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data kesling RS
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS
setiap metode 0,04
b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS
setiap instrumen 0,04
2. Melakukan kajian data kesling RS secara
(deskriptik ) sederhana
Setiap laporan 0,06
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS
a. Menyusun laporan
Setiap laporan 0,06
C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS
Setiap laporan 0,16
2. Konsultasi kesling RS, obyek kelompok I sederhana di RS
Setiap rekomendasi 0,04
3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS
Setiap laporan 0,028
b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan
treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana
Setiap rekomendasi 0,07
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat
kan kualitas kesehatan lingkungan
1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum
setiap laporan 0,04

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Tiap karya 12,5

b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang

Tiap karya 6

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan

sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk :
a. Buku
Tiap buku 7
b. Makalah
Tiap makalah 3,5

3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan

sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
Tiap buku 7
b. Makalah
Tiap makalah 3,5

4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang

disebarluaskan melalui media massa :
Tiap karya 2

5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan

atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada
pertemuan ilmiah
Setiap naskah 2,5

B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang

kesehatan lingkungan
1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
 Tiap karya 7

b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang

Tiap karya 3,5

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak

dipublikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku
Tiap karya 3
b. Makalah
Tiap makalah 1,5

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

Tiap makalah 1,5

C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya

Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya
Tiap bimbingan 0,05

D. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis

di bidang kesehatan lingkungan
Tiap naskah pedoman 2

E. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

lingkungan
Tiap kali 5

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
lingkungan
Tiap 2 jam pelajaran 0,04

B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/

 kesehatan
1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
Tiap kali 3
b. Pembahas /moderator/narasumber
Tiap kali 2
c. Peserta
Tiap kali 1

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah :

a. Sebagai ketua
Tiap kali 1,5
b. Sebagai anggota
Tiap kali 1,5

C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan

1. Tingkat internasional/nasional, sebagai :
a. Pengurus aktif
Tiap tahun 1
b. Anggota aktif
Tiap tahun 0,75

2. Tingkat provinsi, sebagai :

a. Pengurus aktif
Tiap tahun 0,5
b. Anggota aktif
Tiap tahun 0,35

D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian

Menjadi anggota aktif tim penilai
Tiap tahun 0,5

E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral

Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,Pramuka,PKK,
,Karang taruna dll ) tiap organisasi
setiap kali 0,5
 F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana /Diploma IV
Tiap ijazah/ gelar 5
b. Pasca sarjana
Tiap ijazah/ gelar 10
c. Doktor
Tiap ijazah/ gelar 15

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa

1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat :
a. Nasional/Internasional
Tiap penghargaan 3
b. Propinsi
Tiap penghargaan 2,5
c. Kabupaten
Tiap penghargaan 2

2. Gelar kehormatan di bidang akademis :

Tiap gelar 15

Lap.Keg.San -6

Mengetahui Surabaya,
Atasan Langsung Pejabat yang bersangkutan

Titik Wahjudijati,SKM D a t e n g, SKM

NIP : 140 065 935 NIP : 140 155 950
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI
DI RUMAH SAKIT
TAHUN 2006

NAMA : DATENG,SKM UNIT ORGANISASI : RSU Dr.SOETOMO

NIP : 140 155 950 KOTA : SURABAYA
JABATAN : SANITARIAN MUDA
GOLONGAN RUANG : III / c

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK
I PENDIDIKAN
A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar
1. Doktor
setiap ijazah 150
2. Pasca sarjana
setiap ijazah 100
3. Sarjana / DIV
setiap ijazah 75

B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan

lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL ) atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam
setiap sertifikat 15

2. Lamanya antara 641 - 960 jam

setiap sertifikat 9
 3. Lamanya antara 401 - 640 jam
setiap sertifikat 6

4. Lamanya antara 161 - 400 jam

setiap sertifikat 3

5. Lamanya antara 81 - 160 jam

setiap sertifikat 2

6. Lamanya antara 30 - 80 jam

setiap sertifikat 1

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data kesling RS
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS
setiap metode 0,04
b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS
setiap instrumen 0,04
2. Melakukan kajian data kesling RS secara
(deskriptik ) sederhana
Setiap laporan 0,06
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS
a. Menyusun laporan
Setiap laporan 0,06
C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS
Setiap laporan 0,16
2. Konsultasi kesling RS, obyek kelompok I sederhana di RS
Setiap rekomendasi 0,04
3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS
Setiap laporan 0,028
b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan
treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana
Setiap rekomendasi 0,07
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat
kan kualitas kesehatan lingkungan
 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum
setiap laporan 0,04

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Tiap karya 12,5

b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang

Tiap karya 6

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan

sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk :
a. Buku
Tiap buku 7
b. Makalah
Tiap makalah 3,5

3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan

sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
Tiap buku 7
b. Makalah
Tiap makalah 3,5

4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang

disebarluaskan melalui media massa :
Tiap karya 2

5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan

atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada
pertemuan ilmiah
Setiap naskah 2,5
 B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
kesehatan lingkungan
1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Tiap karya 7

b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang

Tiap karya 3,5

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak

dipublikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku
Tiap karya 3
b. Makalah
Tiap makalah 1,5

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

Tiap makalah 1,5

C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya

Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya
Tiap bimbingan 0,05

D. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis

di bidang kesehatan lingkungan
Tiap naskah pedoman 2

E. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

lingkungan
Tiap kali 5
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
lingkungan
Tiap 2 jam pelajaran 0,04

B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/

kesehatan
1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
Tiap kali 3
b. Pembahas /moderator/narasumber
Tiap kali 2
c. Peserta
Tiap kali 1

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah :

a. Sebagai ketua
Tiap kali 1,5
b. Sebagai anggota
Tiap kali 1,5

C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan

1. Tingkat internasional/nasional, sebagai :
a. Pengurus aktif
Tiap tahun 1
b. Anggota aktif
Tiap tahun 0,75

2. Tingkat provinsi, sebagai :

a. Pengurus aktif
Tiap tahun 0,5
b. Anggota aktif
Tiap tahun 0,35

D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian

Menjadi anggota aktif tim penilai
 Tiap tahun 0,5

E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral

Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,Pramuka,PKK,
,Karang taruna dll ) tiap organisasi
setiap kali 0,5

F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana /Diploma IV
Tiap ijazah/ gelar 5
b. Pasca sarjana
Tiap ijazah/ gelar 10
c. Doktor
Tiap ijazah/ gelar 15

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa

1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat :
a. Nasional/Internasional
Tiap penghargaan 3
b. Propinsi
Tiap penghargaan 2,5
c. Kabupaten
Tiap penghargaan 2

2. Gelar kehormatan di bidang akademis :

Tiap gelar 15

Lap.Keg.San -6

Mengetahui Surabaya,
Atasan Langsung Pejabat yang bersangkutan
 Titik Wahjudijati,SKM D a t e n g, SKM
NIP : 140 065 935 NIP : 140 155 950

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI

DI RUMAH SAKIT
TAHUN 2007

NAMA : DATENG,SKM UNIT ORGANISASI : RSU Dr.SOETOMO

NIP : 140 155 950 KOTA : SURABAYA
JABATAN : SANITARIAN MUDA
GOLONGAN RUANG : III / c

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK
I PENDIDIKAN
A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar
1. Doktor
setiap ijazah 150
2. Pasca sarjana
setiap ijazah 100
3. Sarjana / DIV
setiap ijazah 75

B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan

lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL ) atau sertifikat
 1. Lamanya lebih 960 jam
setiap sertifikat 15

2. Lamanya antara 641 - 960 jam

setiap sertifikat 9

3. Lamanya antara 401 - 640 jam

setiap sertifikat 6

4. Lamanya antara 161 - 400 jam

setiap sertifikat 3

5. Lamanya antara 81 - 160 jam

setiap sertifikat 2

6. Lamanya antara 30 - 80 jam

setiap sertifikat 1

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data kesling RS
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS
setiap metode 0,04
b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS
setiap instrumen 0,04
2. Melakukan kajian data kesling RS secara
(deskriptik ) sederhana
Setiap laporan 0,06
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS
a. Menyusun laporan
Setiap laporan 0,06
C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS
Setiap laporan 0,16
2. Konsultasi kesling RS, obyek kelompok I sederhana di RS
Setiap rekomendasi 0,04
3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS
 Setiap laporan 0,028
b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan
treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana
Setiap rekomendasi 0,07
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat
kan kualitas kesehatan lingkungan
1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum
setiap laporan 0,04

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Tiap karya 12,5

b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang

Tiap karya 6

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan

sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk :
a. Buku
Tiap buku 7
b. Makalah
Tiap makalah 3,5

3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan

sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
Tiap buku 7
b. Makalah
Tiap makalah 3,5

4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang

disebarluaskan melalui media massa :
 Tiap karya 2

5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan

atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada
pertemuan ilmiah
Setiap naskah 2,5

B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang

kesehatan lingkungan
1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Tiap karya 7

b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang

Tiap karya 3,5

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak

dipublikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku
Tiap karya 3
b. Makalah
Tiap makalah 1,5

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

Tiap makalah 1,5

C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya

Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya
Tiap bimbingan 0,05

D. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis

di bidang kesehatan lingkungan
 Tiap naskah pedoman 2

E. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

lingkungan
Tiap kali 5

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
lingkungan
Tiap 2 jam pelajaran 0,04

B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/

kesehatan
1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
Tiap kali 3
b. Pembahas /moderator/narasumber
Tiap kali 2
c. Peserta
Tiap kali 1

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah :

a. Sebagai ketua
Tiap kali 1,5
b. Sebagai anggota
Tiap kali 1,5

C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan

1. Tingkat internasional/nasional, sebagai :
a. Pengurus aktif
Tiap tahun 1
b. Anggota aktif
Tiap tahun 0,75

2. Tingkat provinsi, sebagai :

a. Pengurus aktif
 Tiap tahun 0,5
b. Anggota aktif
Tiap tahun 0,35

D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian

Menjadi anggota aktif tim penilai
Tiap tahun 0,5

E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral

Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,Pramuka,PKK,
,Karang taruna dll ) tiap organisasi
setiap kali 0,5

F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana /Diploma IV
Tiap ijazah/ gelar 5
b. Pasca sarjana
Tiap ijazah/ gelar 10
c. Doktor
Tiap ijazah/ gelar 15

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa

1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat :
a. Nasional/Internasional
Tiap penghargaan 3
b. Propinsi
Tiap penghargaan 2,5
c. Kabupaten
Tiap penghargaan 2

2. Gelar kehormatan di bidang akademis :

Tiap gelar 15
Lap.Keg.San -6

Mengetahui Surabaya,
Atasan Langsung Pejabat yang bersangkutan

Titik Wahjudijati,SKM D a t e n g, SKM

NIP : 140 065 935 NIP : 140 155 950

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI

DI RUMAH SAKIT
TAHUN 2008

NAMA : DATENG,SKM UNIT ORGANISASI : RSU Dr.SOETOMO

NIP : 140 155 950 KOTA : SURABAYA
JABATAN : SANITARIAN MUDA
GOLONGAN RUANG : III / c

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK
I PENDIDIKAN
A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar
1. Doktor
setiap ijazah 150
2. Pasca sarjana
setiap ijazah 100
 3. Sarjana / DIV
setiap ijazah 75

B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan

lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL ) atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam
setiap sertifikat 15

2. Lamanya antara 641 - 960 jam

setiap sertifikat 9

3. Lamanya antara 401 - 640 jam

setiap sertifikat 6

4. Lamanya antara 161 - 400 jam

setiap sertifikat 3

5. Lamanya antara 81 - 160 jam

setiap sertifikat 2

6. Lamanya antara 30 - 80 jam

setiap sertifikat 1

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data kesling RS
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS
setiap metode 0,04
b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS
setiap instrumen 0,04
2. Melakukan kajian data kesling RS secara
(deskriptik ) sederhana
Setiap laporan 0,06
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS
a. Menyusun laporan
Setiap laporan 0,06
C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
 1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS
Setiap laporan 0,16
2. Konsultasi kesling RS, obyek kelompok I sederhana di RS
Setiap rekomendasi 0,04
3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS
Setiap laporan 0,028
b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan
treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana
Setiap rekomendasi 0,07
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat
kan kualitas kesehatan lingkungan
1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum
setiap laporan 0,04

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Tiap karya 12,5

b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang

Tiap karya 6

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan

sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk :
a. Buku
Tiap buku 7
b. Makalah
Tiap makalah 3,5

3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan

sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
 Tiap buku 7
b. Makalah
Tiap makalah 3,5

4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang

disebarluaskan melalui media massa :
Tiap karya 2

5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan

atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada
pertemuan ilmiah
Setiap naskah 2,5

B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang

kesehatan lingkungan
1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Tiap karya 7

b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang

Tiap karya 3,5

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak

dipublikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku
Tiap karya 3
b. Makalah
Tiap makalah 1,5

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

Tiap makalah 1,5
 C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya
Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya
Tiap bimbingan 0,05

D. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis

di bidang kesehatan lingkungan
Tiap naskah pedoman 2

E. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

lingkungan
Tiap kali 5

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
lingkungan
Tiap 2 jam pelajaran 0,04

B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/

kesehatan
1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
Tiap kali 3
b. Pembahas /moderator/narasumber
Tiap kali 2
c. Peserta
Tiap kali 1

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah :

a. Sebagai ketua
Tiap kali 1,5
b. Sebagai anggota
Tiap kali 1,5

C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan

1. Tingkat internasional/nasional, sebagai :
a. Pengurus aktif
 Tiap tahun 1
b. Anggota aktif
Tiap tahun 0,75

2. Tingkat provinsi, sebagai :

a. Pengurus aktif
Tiap tahun 0,5
b. Anggota aktif
Tiap tahun 0,35

D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian

Menjadi anggota aktif tim penilai
Tiap tahun 0,5

E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral

Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,Pramuka,PKK,
,Karang taruna dll ) tiap organisasi
setiap kali 0,5

F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana /Diploma IV
Tiap ijazah/ gelar 5
b. Pasca sarjana
Tiap ijazah/ gelar 10
c. Doktor
Tiap ijazah/ gelar 15

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa

1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat :
a. Nasional/Internasional
Tiap penghargaan 3
b. Propinsi
Tiap penghargaan 2,5
c. Kabupaten
Tiap penghargaan 2
 2. Gelar kehormatan di bidang akademis :
Tiap gelar 15

Lap.Keg.San -6

Mengetahui Surabaya,
Atasan Langsung Pejabat yang bersangkutan

Titik Wahjudijati,SKM D a t e n g, SKM

NIP : 140 065 935 NIP : 140 155 950

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI

DI RUMAH SAKIT
TAHUN 2009

NAMA : DATENG,SKM UNIT ORGANISASI : RSU Dr.SOETOMO

NIP : 140 155 950 KOTA : SURABAYA
JABATAN : SANITARIAN MUDA
GOLONGAN RUANG : III / c

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK
I PENDIDIKAN
A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar
1. Doktor
setiap ijazah 150
2. Pasca sarjana
setiap ijazah 100
3. Sarjana / DIV
setiap ijazah 75

B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan

lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL ) atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam
setiap sertifikat 15

2. Lamanya antara 641 - 960 jam

setiap sertifikat 9

3. Lamanya antara 401 - 640 jam

setiap sertifikat 6

4. Lamanya antara 161 - 400 jam

setiap sertifikat 3

5. Lamanya antara 81 - 160 jam

setiap sertifikat 2

6. Lamanya antara 30 - 80 jam

setiap sertifikat 1

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data kesling RS
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS
setiap metode 0,04
b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS
setiap instrumen 0,04
2. Melakukan kajian data kesling RS secara
 (deskriptik ) sederhana
Setiap laporan 0,06
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS
a. Menyusun laporan
Setiap laporan 0,06
C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS
Setiap laporan 0,16
2. Konsultasi kesling RS, obyek kelompok I sederhana di RS
Setiap rekomendasi 0,04
3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS
Setiap laporan 0,028
b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan
treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana
Setiap rekomendasi 0,07
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat
kan kualitas kesehatan lingkungan
1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum
setiap laporan 0,04

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Tiap karya 12,5

b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang

Tiap karya 6

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan

sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk :
a. Buku
Tiap buku 7
 b. Makalah
Tiap makalah 3,5

3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan

sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
Tiap buku 7
b. Makalah
Tiap makalah 3,5

4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang

disebarluaskan melalui media massa :
Tiap karya 2

5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan

atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada
pertemuan ilmiah
Setiap naskah 2,5

B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang

kesehatan lingkungan
1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Tiap karya 7

b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang

Tiap karya 3,5

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak

dipublikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku
Tiap karya 3
 b. Makalah
Tiap makalah 1,5

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

Tiap makalah 1,5

C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya

Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya
Tiap bimbingan 0,05

D. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis

di bidang kesehatan lingkungan
Tiap naskah pedoman 2

E. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

lingkungan
Tiap kali 5

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
lingkungan
Tiap 2 jam pelajaran 0,04

B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/

kesehatan
1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
Tiap kali 3
b. Pembahas /moderator/narasumber
Tiap kali 2
c. Peserta
Tiap kali 1

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah :

a. Sebagai ketua
Tiap kali 1,5
 b. Sebagai anggota
Tiap kali 1,5

C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan

1. Tingkat internasional/nasional, sebagai :
a. Pengurus aktif
Tiap tahun 1
b. Anggota aktif
Tiap tahun 0,75

2. Tingkat provinsi, sebagai :

a. Pengurus aktif
Tiap tahun 0,5
b. Anggota aktif
Tiap tahun 0,35

D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian

Menjadi anggota aktif tim penilai
Tiap tahun 0,5

E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral

Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,Pramuka,PKK,
,Karang taruna dll ) tiap organisasi
setiap kali 0,5

F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana /Diploma IV
Tiap ijazah/ gelar 5
b. Pasca sarjana
Tiap ijazah/ gelar 10
c. Doktor
Tiap ijazah/ gelar 15

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUML JUML

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES TOTAL AK

G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa

1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat :
 a. Nasional/Internasional
Tiap penghargaan 3
b. Propinsi
Tiap penghargaan 2,5
c. Kabupaten
Tiap penghargaan 2

2. Gelar kehormatan di bidang akademis :

Tiap gelar 15

Lap.Keg.San -6

Mengetahui Surabaya,
Atasan Langsung Pejabat yang bersangkutan

Titik Wahjudijati,SKM D a t e n g, SKM

NIP : 140 065 935 NIP : 140 155 950
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT
BULAN JANUARI 2007

NAMA : DATENG,SKM
NIP : 140 155 950 UNIT ORGANISASI : RSU Dr.SOETOMO
JABATAN : SANITARIAN MUDA KOTA : SURABAYA
GOLONGAN RUANG : III / c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ,TANGGAL JUML JUML
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
I PENDIDIKAN
A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah/ gelar
1. Doktor
setiap ijazah 150
2. Pasca sarjana
setiap ijazah 100
3. Sarjana / DIV
setiap ijazah 75

B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL ) atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam
setiap sertifikat 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
setiap sertifikat 9
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
setiap sertifikat 6
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
setiap sertifikat 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
setiap sertifikat 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
setiap sertifikat 1
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ,TANGGAL JUML JUML
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data kesling RS
a. Menyusun / menetapkan metode
pengumpulan data primer RS
setiap metode 0,04
b. Menyusun instrumen pengumpulan data
primer RS
setiap instrumen 0,04
2. Melakukan kajian data kesling RS secara
(deskriptik ) sederhana
Setiap laporan 0,06
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan
data kesling RS
a. Menyusun laporan
Setiap laporan 0,06
C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1. Menentukan diagnose dan treatment internal
obyek kelp II di RS
Setiap laporan 0,16
2. Konsultasi kesling RS, obyek kelompok I
sederhan di RS
Setiap rekomendasi 0,04
3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II
sederhana di Rumah Sakit
Setiap laporan 0,028
b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen
tukan diagnose dan treatment intervnensi
obyek kelp II secara sederhana
Setiap rekomendasi 0,07
NO BUTIR KEGIATAN
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ,TANGGAL JUML JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat
kan kualitas kesehatan lingkungan
1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum
setiap laporan 0,04
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT
BULAN JANUARI 2007

NAMA : DATENG,SKM
NIP : 140 155 950 UNIT ORGANISASI : RSU Dr.SOETOMO
JABATAN : SANITARIAN MUDA KOTA : SURABAYA
GOLONGAN RUANG : III / c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ,TANGGAL JUML JUML
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
I PENDIDIKAN
A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah/ gelar
1. Doktor
setiap ijazah 150
2. Pasca sarjana
setiap ijazah 100
3. Sarjana / DIV
setiap ijazah 75

B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL ) atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam
setiap sertifikat 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
setiap sertifikat 9
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
setiap sertifikat 6
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
setiap sertifikat 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
 setiap sertifikat 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
setiap sertifikat 1

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ,TANGGAL JUML JUML

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data kesling RS
a. Menyusun / menetapkan metode
pengumpulan data primer RS
setiap metode 0,04
b. Menyusun instrumen pengumpulan data
primer RS
setiap instrumen 0,04
2. Melakukan kajian data kesling RS secara
(deskriptik ) sederhana
Setiap laporan 0,06
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan
data kesling RS
a. Menyusun laporan
Setiap laporan 0,06
C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1. Menentukan diagnose dan treatment internal
obyek kelp II di RS
Setiap laporan 0,16
2. Konsultasi kesling RS, obyek kelompok I
sederhan di RS
Setiap rekomendasi 0,04
3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II
sederhana di Rumah Sakit
Setiap laporan 0,028
b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen
tukan diagnose dan treatment intervnensi
obyek kelp II secara sederhana
 Setiap rekomendasi 0,07
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat
kan kualitas kesehatan lingkungan
1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum
setiap laporan 0,04

PAK/Setneg