PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CENRANA
Alamat : Jln. KH.Zainuddin No. Kel.Cenrana Telp. 0481-2912442

KUIESIONER HASIL KAJIAN KEBUTUHAN MASYARAKAT DALAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

NO URAIAN YA TIDAK
1. Apakah persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
?
2. Apakah bayi 0 – 6 Bulan mendapatkan ASI
esklusif?
3. Apakah balita anda ditimbang setiap bulan?
4. Apakah anda mencuci tangan pakai sabun dan air
bersih?
5. Apakah anda menggunakan air bersih?
6. Apakah anda menggunakan jamban sehat?
7. Apakah anda memberantas jentik dan
membersihkan Bak air sekali seminggu?
8. Apakah anda makan sayur dan buah setiap hari?
9. Apakah anda melakukan aktifitas fisik setiap hari?
10. Apakah anda merokok dalam rumah?
II. KESLING
11. Apakah anda menggunakan air bersih?
12. Apakah anda mempunyai saluran pembuangan air
limbah?
13. Apakah anda mempunyai jamban?
III KIA
14. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan
kehamilan rutin ke petugas kesehatan?
15. Jika ada ibu yang melahirkan, apakah
mendapatkan pertolongan di fasilitas kesehatan?
16. Apakah pasangan usia subur (PUS) menggunakan
salah satu alat kontrasepsi KB?
IV GIZI
17. Jika dalam keluarga ada bayi 6 – 11 bulan,
apakah bayi sudah diberi Vit A berwarna biru
dalam 6 terakhir?
18. Jika dalam keluarga ada balita 12 – 59 bulan,
apakah balita sudah diberi vit A berwarna merah
dalam 6 bulan terakhir?
19. Apakah ada balita yang tampaknya sangat kurus?
V P2M
20. Apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit menular ( misalnya : demam berdarah,
 pneumonia, TB paru, diare, campak, thypoid,
hepatitis, dll) ?
21. Apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit keturunan (misalnya : hipertensi, DM,
asmha, epilepsy, jantung, gangguan jiwa dll )?
22. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal
dunia dalam satu terakhir?
VI IMUNISASI
23. Apakah anak bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap sebelum usia satu tahun?
VII USILA
24. Apakah lansia pernah dirawat di Rumah sakit?
VIII KESWA
25. Apakah anda sering bosan?
26. Apakah anda pada dasarnya puas akan
kehidupan anda?

Cenrana,

Kepala UPTD Puskesmas Cenrana Penanggung jawab UKM

H.Abd.Rahman Aly, SKM, M.Kes Syahruddin, Amd.Kep

NIP 19681025 198803 1 004