PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. A.Kurdi Yusni. 066 Telp. (0527) 61406 Amuntai 71418

Amuntai, …………. 2015

Kepada Yth

..........................

Di –
Amuntai

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 027/ ...... /Dinkes/2015

Harap melaksanakan pesanan barang untuk memenuhi Keperluan Kegiatan

Penanggulangan penyakit cacingan, barang tersebut berupa :

No. Nama Barang/Spesifikasi Satuan Jumlah

1 Makan Porsi 55

2 Snack Kotak 55

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pejabat Pembuat Komitmen

Kuasa Pengguna Anggaran Bidang PP & PL
Kepala Dinas Kesehatan Dinkes Kab.HSU
Kab.HSU

drg. H.Isnur Hatta, M.A.P Masbudianto,S.KM

NIP. 196806091993031008 NIP. 19651101 198812 1 001
 “CATERING MAMA NORMA”
Jl. Pandan Liris Rt 01 Desa Sapala
=======================================================================
Amuntai, …………… 2015

Kepada

Yth Pejabat Pembuat Komitmen

Bidang PP&PL Dinkes Kab.HSU
Di –
Amuntai

Dengan ini kami sampaikan harga dari Pesanan Barang yang saudara pesan pada
kami, terdiri dari :

N
Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah Harga
o

1 Makan 55 Porsi Rp.20.000,- Rp 1.100.000

2 Snack 55 Kotak Rp.10.000,- Rp 550.000

JUMLAH Rp. 1.650.000

(Harga tersebut di atas sudah termasuk pajak)
Pesanan tersebut dapat kami penuhi dengan harga tersebut di atas.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Catering

Norma
 “CATERING MAMA NORMA”
Jl. Pandan Liris Rt 01 Desa Sapala
=====================================================================

Perihal : Pesanan Barang

Amuntai, …………. 2015

Kepada
Yth Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang PP-PL Dinkes Kab.HSU
Di –
Amuntai

Dengan ini kami beritahukan bahwa Pesanan Barang yang saudara pesan pada
kami tentang cetak barang, terdiri dari :

N Harga Jumlah Harga

Nama Barang Banyaknya
o Satuan

1 Makan 55 Porsi Rp.20.000,- Rp. 1.100.000

2 Snack 55 Kotak Rp.10.000,- Rp. 550.000

JUMLAH Rp. 1.650.000

(Harga tersebut di atas sudah termasuk pajak)
Pesanan tersebut telah kami selesaikan, dan dapat segera diambil sekaligus
penyelesaian administrasi / pembayarannya.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Catering

Norma
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. A.Kurdi Yusni. 066 Telp. (0527) 61406 Amuntai 71418

Nomor : 027 / / Dinkes / 2015 Amuntai, ................ 2015

Lampiran : -
Perihal : Mohon Pemeriksaan Barang
Kepada :
Yth. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Bidang PP- PL Dinkes Kab. HSU
Di –
Amuntai
Sehubungan dengan selesainya / tibanya barang yang kami pesan kepada penyedia
barang, sesuai dengan surat pesanan kami Nomor : 027/ /Dinkes / 2015, berupa :

N Harga Jumlah Harga

Nama Barang Banyaknya
o Satuan

1 Makan 55 Porsi Rp.20.000,- Rp. 1.100.000

2 Snack 55 Kotak Rp.10.000,- Rp. 550.000

JUMLAH Rp. 1.650.000

(Harga tersebut di atas sudah termasuk pajak)

Mohon kiranya dapat diperiksa oleh pejabat penerima hasil pekerjaan.

Demikian disampaikan untuk dilasanakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Bidang PP & PL

Masbudianto,S.KM
NIP. 19651101 198812 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. A.Kurdi Yusni. 066 Telp. (0527) 61406 Amuntai 71418
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor : 027 / / Dinkes / 2015

Pada hari ini, ........ tanggal .......... bulan ........ tahun Dua Ribu Lima Belas, bertempat di Dinas
Kesehatan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Utara Nomor 800 /
09/ Dinkes / 2015 tanggal 12 Januari 2015, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Noor Abdi Hendrayani,S.Kep, Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Bidang PP-PL

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan
barang / jasa yang dipesan dari :
Nama Rekanan : Catering Mama Norma
Alamat ; Jl. Pandan Liris rt 01 Desa Sapala

Sesuai Surat Pesanan Barang Nomor 027/ /Dinkes/2015 tanggal ............ 2015 dengan jumlah /
jenis barang :

N Harga Jumlah Harga

Nama Barang Banyaknya
o Satuan

1 Makan 55 Porsi Rp.20.000,- Rp. 1.100.000

2 Snack 55 Kotak Rp.10.000,- Rp. 550.000

JUMLAH Rp. 1.650.000

(Harga tersebut di atas sudah termasuk pajak)

Hasil pemeriksaan dinyatakan : Baik dan lengkap

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barang dan/atau pengurus
barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua)

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Noor Abdi Hendrayani,S.Kep :…………………..

NIP. 19840101 200604 1 014

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. A.Kurdi Yusni. 066 Telp. (0527) 61406 Amuntai 71418

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 027/ /Dinkes/2015
Pada hari ini ……. tanggal ……. bulan ….. tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : Noor Abdi Hendrayani,S.Kep
Jabatan : Pejabat Pemeriksan Hasil Pekerjaan
Telah memeriksa barang :

N Harga Jumlah Harga

Nama Barang Banyaknya
o Satuan

1 Makan 55 Porsi Rp.20.000,- Rp. 1.100.000

2 Snack 55 Kotak Rp.10.000,- Rp. 550.000

JUMLAH Rp. 1.650.000

(Harga tersebut di atas sudah termasuk pajak)

Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Baik dan Lengkap
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat dalam rangkap 1..( satu ) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Amuntai, ................ 2015
Yang menyerahkan, PPHP
Catering

Norma Noor Abdi Hendrayani,S.Kep

NIP. 19840101 200604 1 014

PPK,
Bidang PP-PL

Masbudianto,S.KM
NIP. 19651101 198812 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. A.Kurdi Yusni. 066 Telp. (0527) 61406 Amuntai 71418

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027/ /Dinkes/2015

Pada hari ini, ............. tanggal .................... Bulan ...... Tahun Dua Ribu Lima Belas,
kami yang bertanda tangan d ibawah ini :
Nama : Masbudianto,S.KM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang PP-PL
Telah menerima barang berupa :

N Harga Jumlah Harga

Nama Barang Banyaknya
o Satuan

1 Makan 55 Porsi Rp.20.000,- Rp. 1.100.000

2 Snack 55 Kotak Rp.10.000,- Rp. 550.000

JUMLAH Rp. 1.650.000

(Harga tersebut di atas sudah termasuk pajak)

Yang diserahkan oleh .............. sesuai dengan Berita Pemeriksaan Barang nomor : 027/ ...
/Dinkes /2015 tanggal ................ 2015 sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara penerimaan barang ini dibuat dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Catering Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang PP&PL

Norma Masbudianto, SKM

NIP. 19651101 198812 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. A.Kurdi Yusni. 066 Telp. (0527) 61406 Amuntai 71418

LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027/ /Dinkes/2015

Pada hari ini ………… tanggal …………….. bulan …….. tahun Dua Ribu Lima Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Al-Khair
Jabatan : Petugas penyimpan barang

N Nama Barang Banyaknya

 Harga Jumlah Harga
o Satuan

1 Makan 55 Porsi Rp.20.000,- Rp. 1.100.000

2 Snack 55 Kotak Rp.10.000,- Rp. 550.000

JUMLAH Rp. 1.650.000

(Harga tersebut di atas sudah termasuk pajak)

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 1..( satu ) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Amuntai, .............. 2015

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Catering Penyimpan Barang

Norma Al-Khair
NIP. 198407032010011003

PPK,
Bidang PP-PL

Masbudianto,S.KM
NIP. 19651101 198812 1 001