3 Identitas lain
8 Agama Islam
a. Jalan MASHUDI
d. Kabupaten/Kotamadya KARAWAMNG
b. Berat Badan 52 , Kg
g. Cacat tubuh X
LAMANYA IJAZAH/TANDA
NAMA / KURSUS (TGL/BLN/THNS.D LULUS/SURAT
NO TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN TGL/BLN/THN) KETERANGAN
TAHUN
1 KMD 26/12/1995 sd 12/30/1995 CIKAMPEK
12/30/1995
2 KML 26/11/1996 sd 11/30/1996 CIKAMPEK
11/30/2006
3. Simposium / Seminar / Panitia :
TUJUAN
NO NEGARA LAMANYA YANGMEMBIAYAI
KUNJUNGAN
X X X X
2. Tanggungan Keluarga
JENIS TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
3. Sodara Kandung
JENIS TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
KEDUDUKAN DATAHUN
NO NAMA ORGANISASI DALAM S.D TAHUN TEMPAT NAMA PINPINAN ORGANISDASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
KEDUDUKAN DATAHUN
NO NAMA ORGANISASI DALAM S.D TAHUN TEMPAT NAMA PINPINAN ORGANISDASI
ORGANISASI
VIII. KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
Demikian daftar rapat ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan bersedia menerima bersedia Cuma logatnya segala
tindakan yang diambil pemerintah