Anda di halaman 1dari 1

BADAN PEMBINA OLAHRAGA PELAJAR SELURUH INDONESIA

(BAPOPSI)
KECAMATAN KOTABARU KABUPATEN KARAWANG
Sekretariat :
GSG PGRI Kotabaru Jln.Kalioyod Kotabaru – Karawang
Telp : 0813 8948 0377, 0813 1060 6120

BIODATA ATLET OLAHRAGA TRADISIONAL

1. NAMA (Sesuai Akte) :

2. NISN :

3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

4. KELAS :

5. ASAL SD :

6. ALAMAT SD :

7. ALAMAT RUMAH :

8. CABOR YANG DIIKUTI :

Mengetahui : Kotabaru, Maret 2016


Kepala SDN ........................... Peserta Lomba,

Nip.

Anda mungkin juga menyukai