FORMAT SASARAN AUDIT
UNIT PELAYANAN
NO
1 Bendahara JKN
2 Bendahara BOK
3 BendaharaUmum, P2KPBR,
JAMPERSAL
ManajemenKeamananLingkungan
4 PKM
Ruang UGD
5 - PasienRawatJalantidakmauantri, sehingga
6 RawatInap
7 PojokGizi
8 PojokSanitasi
9 Ruang MTBS / Anak
SASARAN AUDIT
STANDAR/KRITERIA ACUAN PROGRAM
(KEGIATAN/ KETERANGAN
(Peraturan, SK, SOP dll)
PROSES YANG AKAN DIAUDIT)
Keakuratanpertanggungjawaban JKN Permenkes No.21 Tahun 2016 Admin
tentangpenggunaandanakapitasi
- Ketepatanwaktupenyerahan PJ keBendahara - Notulenlokmin Admin
BOK - Juknis BOK Tahun 2017
- Kekauratan SPJ
- Pengembaliansetoran PAD ke PKM - Peraturan Daerah Kab. Tolitoli No.2 thn. 2013 Admin
- Keakuratan / kelengkapan PJ/ - SOP pengumpulan PJ
klaimJampersal / JKN Non Kapitasi
Pembuanganlimbahmedistidakterlaksanakarenapem SOP pembuanganlimbah ?? UKP
usnahlimbahmedisdirumahsakittidakmemenuhisyar
at
- Penggunaan APD UKP
???
dating padasaatluar jam kerja
- Pelaksanaan SOP - SK UKP
- SOP
- GiziBuruk - BukuPedomanPelayananGizi UKP
- ASI Eksklusif - PP No. 33 Thn. 2012 tentangpemberian ASI
Eksklusif
- Pelayanankliniksanitasi - Permenkes RI Thn 2015 UKP
ttgpenyelenggaraanPelayananKeslingkungan di
Puskesmas
- Cara menghitungpernafasanbelumsesuai - SOP Pernafasan UKP
- SOP Pemeriksaandokter
- Pelananpemeriksaandibagungdenganpoli - Panduanpelaksanaan MTBS
 UNIT PELAYANAN SASARAN AUDIT
STANDAR/KRITERIA ACUAN PROGRAM
NO (KEGIATAN/ KETERANGAN
(Peraturan, SK, SOP dll)
PROSES YANG AKAN DIAUDIT)
lain dkarekankurangnyatenagadokter
10 Poli TB - Ketersediaan APD BHP seringkurang - SOP UKP
- Baju Lab/ruangan yang tidaksesuaistandar - Panduanlain ???
- Tenaga diruangan yang
kurangdisiplin/telitidalambekerja
11 Surveilance& IMS Surveilance - Dasarapa..???? UKP
- HasilsampelCampak yang
dikirimkeDinkesbelumada
- Blanko SKDR kosong (dinkesjugakosong)
IMS
- Obat-obatan IMS berkurang
12 Farmasi / Apotek - Oabt-obatan yang masih kurang - KMK no. 830 thn. 2009 UKP
ttgpedomanpenyediaanobatdanvaksindalampen
yelenggaraan program
jaminankesehatanmasyarakat
- PMK No. thn. 2010
ttgkewajibanmenggunakanobatgenerik di
fasilitaskespemerintah
- PMK no. 30 ttgstandarpelayanankefarmasian di
Puskesmas
- PMK No. 30
ttgperubahanpenggolonganpsikotropika
13 Pendaftaran (loket) - Waktutunggupelayananpasien yang - SOP UKP
lupabawakartu/kartuberobatnyahilang - Permenkes No. 75 thn 2014 ttgPuskesmas
- Pembagianpelayanpasienbaru&pasien lama
- Pengelolaarekammediakpasien yang hilang /
tidakkembali
14 PojokDiare - Pendemonstrasianpembuatanlarutangulagara - SOP Pembuatan LGG UKP
m - SOP pemberianOralit
- Beberapapasienmenolakuntukdiberikanlarut - Dasar yang lain
anoralit
 UNIT PELAYANAN SASARAN AUDIT
STANDAR/KRITERIA ACUAN PROGRAM
NO (KEGIATAN/ KETERANGAN
(Peraturan, SK, SOP dll)
PROSES YANG AKAN DIAUDIT)
15 Poliumum - Pendampingan dokter - SOP UKP
- StandarAk. PKM EP…??
- Complain pasien

- Pemakaian APD
16 RuangPengkajian - Beberapatindakanbelumseauai SOP - SOP UKP
- SK Penanggungjawab
- StandarAk. PKM EP…??
17 PoliUsila - Bukupasienselaluhilang/tercecer - SOP pencatatanrekam medic UKP
- Penggunaankertasselembarpadapasienpelaya - SOP rujukanpemeriksaanjpenungajng lab
nan 1x (LW)
- Beberapapasienmemaksaperiksa lab
tanpaindikasi
18 Laboratorium - Revisi SOP pemeriksaandarahRutin manual - SOP pemeriksaandarah UKP
menjadimenggunakanAlatMedomic - SOP pengmbilndarahpadaanak
- Stok pipet pengambilan darah untukbayi
tidakada
19 Program UKS - Penyuluhan di Sekolah - Peraturan SKB 4 Menteri UKM
- Pelaksanaan lintas Program No. 6/X/PB/2014
No. 73 Thn 2014
No. 41 Thn 2014
No. 81 Tahun 2104
20 Program Diare - Peningkatan kasus diare bulan Oktober – - SOP Pelacakan kasus diare UKM
November 2017
21 Program DBD - Pelacakan kasus DBD => alamat sering - SOP ?? UKM
tidak lengkap , pakai BPJS orang lin

- Survey jentik . adanaya penolakan warga

22 Imunisasi - Rendahnya cakupan Imunisasi lanjutan I - PMK No. 12 Tahun 2017 tentang UKM
- Adanya KIPI serius (bayi meninggal) penyelenggaraan imunisasi
23 BATRA - Penyelenggaran pengobatan tradisional di - Kepmenkes no. 1076 thn 2003 tentang UKM
PKM penyelenggaraan pengobatan tradisional
 UNIT PELAYANAN SASARAN AUDIT
STANDAR/KRITERIA ACUAN PROGRAM
NO (KEGIATAN/ KETERANGAN
(Peraturan, SK, SOP dll)
PROSES YANG AKAN DIAUDIT)
- SOP pembinaan Toga di Masyarakat
- Pembinaan rumah yang memiliki Toga
24 KTA - Capaian SPM kekerasan terhadap - Juknis SPM bidang Layanan Terpadu bagi UKM
perempuan & anak perempuan dan anak korban kekerasan
25 Program KesehatanJiwa - Penanganan pasien jiwa - SOP UKM

26 HIV AIDS - Capaian indikator program HIV belum - Pe rmenkes no. 21 thn 2013 tentang UKM
maksimal penanggulangan HIV dan AIDS
27 Promkes - Pembinaan RT berPHBS & pengawasan - Pedoman PHBS / PMK no. 2263 Thn. 2011 ttg UKM
lingkungan ber PHBS pedoman pembinaan PHBS
- Pengawasan lingkungan / pembinaan - Pedoman pengembangan kawasan tanpa rokok
kawasan bebas asap rokok - Permenkes RI no. 44 Thn. 2016 tentang SMD
- Kegiatan SMD & MMD & MMD
- Capaian Desa siaga aktif - Pedoman umum pengembangan desa &
kelurahan siaga aktif (Kepmenkes Ri no. 1529
thn 2010