35

BAB IV

TINJAUAN KASUS

Pada BAB ini penulis menguraikan perkembangan kasus asuhan kebidanan post

partum yang telah diberikan kepada Ny. M mulai dari bulan Mei-Agustus 2018 dengan

pendekatan manajemenn kebidanan yang didokumentasikan dalam bentuk SOAP.

A. Asuhan kebidanan pada ibu post partum

1. Kunjungan pertama pada tanggal 15 Mei 2018 pukul 19.00 wib
a. Pengumpulan Data Dasar
Pengkajian dilakukan pada tanggal 15 Mei 2018 pukul 19.00 wib di RB

Nuri oleh Nia Mairiza mahasiswi Diploma III Kebidanan Poltekkes Kemenkes

Jambi. Kunjungan Ny. M merupakan asuhan pertama dalam pemeriksaan post

partum
Ny. M usia 22 tahun, kebangsaan Indonesia, beragama Islam,

pendidikan terakhir SMA, pekerjaan ibu swasta, status menikah dengan Tn. S

usia 27 tahun, pendidikan terakhir SMA, pekerjaan swasta, alamat Rt. 07

Kecamatan Jambi timur.

Ny. M mengatakan masih merasa lemas daN gangguan rasa nyaman

karena luka jahitan keluhan yang dirasakan saat ini,. Riwayat perkawinan;

status perkawinan syah, menikah 1 kali pada umur 17 tahun dengan suami umur

23 tahun, lamanya 5 tahun .

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu, Ny. M mengatakan

melahirkan anak kedua, anak yang pertama lahir 2015 lahir spontan ditolong

bidan umur hamil aterm penyulit tidak ada keadaan anak sekarang hidup.
Riwayat penyakit keluarga dan riwayat yang berhubungan dengan

masalah kesehatan reproduksi tidak ada.

 36

Riwayat persalinan sekarang temapat melahirkan di rumah bidan,

penolong persalinan bidan, jenis persalinan spontan, selaput ketuban pecah

spontan, air ketuban jernih, lamanya persalinan kala I 3 jam, kala 2 selama 15

menit dan kala 3 10 menit,

Komplikasi persalinan perdarahan kurang dari 500 cc robekan jalan

lahir derajat III. Riwayat kelahiran bayi tanggal 14 Mei 2018, pukul 14:00, jenis

kelamin perempuan berat badan 3200 gram, panjang badan 48 cm, masa gestasi

39‒40 minggu. Masalah tidak ada. Riwayat psikososial kehamilan diharapkan

masalah tidak ada.

Pola makan, minum dan eliminasi makan 3 kali sehari, minum 8 gelas

kali perhari, jenis makan dan minuman yaitu seperti nasi, sayur, lauk, daging,

buah susu, dan air ptih, pola eliminasi BAK 5‒6 kali perhari,BAB 1 kali perhari

pola istirahat yaitu 7 jam tidur terakhir jam 21:00 wib,dukungan dari suami,

orang tua, mertua, keluarga lain.

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan ibu baik, tekanan darah 110/70

mmHg, suhu tubuh 36,5° C, denyut nadi 81 x/menit, pernafasan 22 x/menit,

turgor baik, sklera tidak ikterus, konjungtifa merah muda penglihatan jelas,

muka tidak tampak kelainan, payudara simetris, putting susu menonjol, areola

mamae bersih, pengeluaran colostrum ada, jantung bunyi jelas dan teratur,

paru‒paru bunyi nafas bersih, ekstrimitas tidak tampak cacat, akral hangat,

abdomen, luka operasi tidak ada, fundus uteri teraba 2 jari dibawah pusat,

kontraksi uterus baik, anogenital perdarahan normal, vulva bersih, perineum

ada robekan, lokhea rubra, hemoroid tidak ada, fistel tidak ada.
b. Interpretasi Data Dasar
Data Dasar : 1) P2A0H2 Post partum 6-8 jam
 37

Ibu melahirkan 6-8 yang lalu dengan berat badan bayi 3200

gram panjang badan 48 cm dengan jenis kelamin perempuan.

2) Perineum laserasi derajat III
3) Pengeluaran lokhea rubra
4) TFU teraba 2 jari dibawah pusat

Diagnosa : P2A0H2 6-8 jam Post partum normal

Masalah : tidak ada

c. Masalah Potensial

Tidak ada.

d. Tindakan Segera

Tidak ada.

e. Perencanaan
Berdasarkan diagnosa atau masalah yang ditemukan maka dapat disusun

rencana asuhan sebagai berikut:

1) Informed consent
2) Berikan asuhan saying ibu
3) Observasi keadaan umum ibu:
4) Anjurkan ibu teknik menyusui
5) Anjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin
6) Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini
7) Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
8) Anjurkan ibu perawatan luka jahitan
9) Informasikan tanda bahaya yang perlu diwaspadai
10) Pendokumentasian
f. Pelaksanaan
1) Informed consent
2) Memberi asuhan sayang ibu seperti beri suport pada ibu bahwa ibu mampu

mengasuh dirinya dan bayinya

3) Melakukan pemeriksaan pada ibu meliputi serta memberi tahu ibu hasilnya,
a). K/U: baik
b). TD :110/70 mmhg
c). Rr : 22x/i
d). N :81X/i
e). S :36,50C
 38

4) Menganjarkan ibu teknik menyusui yang benar dan mengajarkan ibu teknik

menyusui bayinya yang benar.

5) Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
6) Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini bertahapa dengan cara memberitahu

ibu untuk berjalan‒jalan didekat tempat tidur.

7) Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup sambil memberitahu keluarga

ibu untuk tidak mengganggu sewakti ibu istirahat

8) Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan perineum dengan cara

memberitahu ibu kalau sudah BAK harus dicuci dengan bersih dan dilap

dengan handuk.
9) Menginformasikan tanda bahaya yang perlu diwaspadai yaitu yang harus

dihindari adalah perdarahan, sakit kepala berlebih disertai mual,

pembengkakan pada wajah, depresi setelah melahirkan dan darah yang

berbau menyengat.
10) pendokumentasian
g. Evaluasi
Seluruh hasil pemeriksaan telah dijelaskan dan ibu telah mengerti serta ibu

dapat bertanya kembali.

2. Kunjungan kedua pada tanggal 22 Mei 2018 15:30 wib

S : - ibu mengatakan kurang istihat

- ibu mengatakan bayi menangis rewel

O : Keadaan umum: baik, kesadaran: compos mentis, keadaan emosional : stabil.

TTV: TD: 110/80 mmHg, N: 81 x/menit, Rr: 22 x/menit, S:36,5 0C. turgor

baik, sklera tidak ikterus, konjungtifa merah muda penglihatan jelas, muka

tidak tampak kelainan, payudara simetris, putting susu menonjol, areola

mamae bersih, pengeluaran ASI ada, jantung bunyi jelas dan teratur, paru‒

paru bunyi nafas bersih, ekstrimitas tidak tampak cacat, akral hangat,
 39

abdomen, luka operasi tidak ada, fundus uteri teraba 2 jari dibawah pusat,

kontraksi uterus baik, anogenital perdarahan normal, vulva bersih, perineum

ada robekan, lokhea rubra, hemoroid tidak ada, fistel tidak ada.

A : Data Dasar :1). P2A0H1 Post partum satu minggu yang lalu

Ibu melahirkan satu hari yang lalu dengan berat badan bayi

3200 gram panjang badan 48 cm dengan jenis kelamin

perempuan.
2). Perineum sudah menyatu
3). Pengeluaran lokhea sanguinolenta
4).TFU teraba pertengahan pusat smypisis
Diagnosa : Ibu P2A0H2 dengan post partum satu minggu yang lalu
Masalah : ibu merasakan lelah dan kurang istirahat serta bayi menangis rewel

P : perencanaan, implementasi dan evaluasi yang telah di lakukan

a. Memberitahu ibu tentang ASI esklusif yaitu ASI yang diberikan sejak bayi

pertama kali lahir sampai usia 6 bulan tanpa diberikan makanan tambahan

apapun selain ASI, manfaatnya sangat baik untuk menjaga kekebalan tubuh

bayinya dan untuk perkembangan bayinya.

b. Menganjurkan ibu untuk mempertahankan pola istirahat, personal hygine

dan pola makan yang sudah benar.

c. Memastikan involusi uteri berjalan normal, uterus berkontraksi, fundus

uteri pertengahan umbilicus dan sympisis tidak ada perdarahan abnormal,

dan tidak berbau.

d. Mengingatkan ibu untuk meminum suplemen penambah darah Ibu mau

mengikuti anjuran yang telah diberikan.

e. Mendokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan.

3. Kunjungan ketiga pada tanggal 06 Juni 2018 pada pukul 16:40 wib
 40

S : - ibu kurang istirahat

- bayi menangis rewel

O : keadaan umum: baik, kesadaran: compos mentis, keadaan emosional : stabil.

TTV: TD: 110/80 mmHg, N: 80 x/menit, Rr: 23 x/menit, S:36,8 0C. baik,

sklera tidak ikterus, konjungtifa merah muda penglihatan jelas, muka tidak

tampak kelainan, payudara simetris, putting susu menonjol, areola mamae

bersih, pengeluaran ASI ada, jantung bunyi jelas dan teratur, paru‒paru

bunyi nafas bersih, ekstrimitas tidak tampak cacat, akral hangat, abdomen,

luka operasi tidak ada, fundus uteri tidak teraba diatas sympisis, kontraksi

uterus baik, anogenital perdarahan normal, vulva bersih, perineum ada

robekan, lokhea rubra, hemoroid tidak ada, fistel tidak ada.

A : Data Dasar : 1) ibu P2A0H2 dengan post partum 2 minggu yang lalu.

2). Perineum sudah menyatu

3). Pengeluaran lokhea serosa
4).TFU tidak teraba diatas sympisis
Diagnosa : ibu P2A0H2 dengan post partum 2 minggu yang lalu.

Masalah : ibu kurang istirahat dan bayi menangis rewel

P : perencanaan, implementasi dan evaluasi yang telah di lakukan

a. Memberitahu ibu tentang ASI esklusif yaitu ASI yang diberikan sejak bayi

pertama kali lahir sampai usia 6 bulan tanpa diberikan makanan tambahan

apapun selain ASI, manfaatnya sangat baik untuk menjaga kekebalan tubuh

bayinya dan untuk perkembangan bayinya.

 41

b. Menganjurkan ibu untuk mempertahankan pola istirahat, personal hygine

dan pola makan yang sudah benar.

c. Memastikan involusi uteri berjalan normal, uterus berkontraksi, fundus

uteri pertengahan umbilicus dan sympisis tidak ada perdarahan abnormal,

dan tidak berbau.

d. Mengingatkan ibu untuk meminum suplemen penambah darah Ibu mau

mengikuti anjuran yang telah diberikan.

e. Mendokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan.
4. Kunjungan ke empat pada tanggal 19 Juli 2018 pada pukul 16:40 wib

S : ibu mengeluh bayi tidak mau menyusu dan berat badan bayi menurun

O : keadaan umum: baik, kesadaran: compos mentis, keadaan emosional : stabil.

TTV: TD: 110/80 mmHg, N: 80 x/menit, Rr: 23 x/menit, S:36,8 0C. baik,

sklera tidak ikterus, konjungtifa merah muda penglihatan jelas, muka tidak

tampak kelainan, payudara simetris, putting susu menonjol, areola mamae

bersih, pengeluaran ASI ada, jantung bunyi jelas dan teratur, paru‒paru

bunyi nafas bersih, ekstrimitas tidak tampak cacat, akral hangat, abdomen,

luka operasi tidak ada, fundus uteri tidak teraba diatas sympisis, kontraksi

uterus baik, anogenital perdarahan normal, vulva bersih, perineum ada

robekan, lokhea rubra, hemoroid tidak ada, fistel tidak ada.

A : Data Dasar : 1) ibu P2A0H2 dengan post partum 2 minggu yang lalu.

2). Perineum sudah menyatu

3). Pengeluaran lokhea serosa
4).TFU normal seperti sebelum hamil
Diagnosa : ibu P2A0H2 dengan post partum 42 hari yang lalu.
Masalah : ibu mengeluh bayi tidak mau menyusu dan berat badan bayi

menurun

P : perencanaan, implementasi dan evaluasi yang telah di lakukan

 42

a. Menanyakan pada ibu tentang penyulit‒penyulit yang dialami bayinya

b. Memberitahu ibu tentang ASI esklusif yaitu ASI yang diberikan sejak bayi

pertama kali lahir sampai usia 6 bulan tanpa diberikan makanan tambahan

apapun selain ASI, manfaatnya sangat baik untuk menjaga kekebalan tubuh

bayinya dan untuk perkembangan bayinya.

c. Menganjurkan ibu untuk mempertahankan pola istirahat, personal hygine

dan pola makan yang sudah benar.

d. Memastikan involusi uteri berjalan normal, dan sudah kembali seperti

sebelum hamil.
e. Memberi konseling untuk ber‒KB secara dini
f. Mendokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan.