Premature

Lebih dari 1 dari 10 kelahiran bayi di dunia tahun 2010 lahir secara prematur ,dengan
perkiraan 15 juta kelahiran premature (usia kehamilan <37 minggu) yang mana lebih dari 1 juta
meninggal akibat kelahiran premature. Di Amerika sekitar 12.7% dari total kelahiran adalah
premature. Premature sekarang menjadi penyebab kedua kematian pada anak sebelum usia 5 tahun.
Dan menjadi penyebab paling penting dari kematian bayi pada 1 bulan kehidupan. 1 Komplikasi dari
bayi premature adalah penyebab langsung dari kematian neonatus, terutama infeksi merupakan faktor
risiko 50% kematian pada neonatus.1

Definisi
Preterm atau premature didefinisikan sebagai kelahiran yang terjadi sebelum usia kehamilan
37 minggu setelah menstruasi terakhir,yang mana dalam terminologi medis secara umum
menyamakan 259 hari. Preterm didefinisikan sebagai kelahiran yang terjadi sebelum hari terakhir
pada minggu ke-37 dari menstruasi terakhir. Term atau mature didefinisikan sebagai kelahiran yang
terjadi hari pertama dari minggu ke 37(260 hari) hingga hari terakhir minggu ke 41 6/7 (260-294 hari)
dari menstruasi terakhir.2 Pada bayi late-preterm (bayi yang lahir dengan usia kehamilan 34-36
minggu atau 238-258 hari dari menstruasi terakhir) mengalami ketidakmatangan fisiologi dan
keterbatasan respon pada lingkungan ekstrauterine dibandingkan dengan bayi aterm.2
Sub-kategori dari kelahiran preterm bedasarkan usia kehamilan : extermely preterm (< 28
minggu),very preterm (28 sampai < 32 minggu),moderate hingga late-preterm (32 sampai < 37
minggu).1 Beberapa faktor penting pada bayi premature dapat menjadi predisposisi terhadap kondisi
medis yang berhubungan dengan imaturitas seperti : distress pernapasan,apnea,gangguan
keseimbangan suhu tubuh, hypoglikemia,hyperbillirubinemia, dan gizi buruk.3
Setelah lahir, bayi dengan struktur dan fungsi paru yang belum matang adalah faktor risiko
utama dari terjadinya distress pernapasan, membutuhkan oksigen dengan ventilasi tekanan positif dan
intensif care.3

Permasalahan yang terjadi pada bayi premature

1. Sistem pernapasan
a. Perinatal depression
Merupakan suatu kondisi klinis pada pemeriksaan segera setelah bayi lahir. Kondisi
klinis ini meliputi depresi mental status, hipotonia, dan gangguan fungsi pernapasan
serta kardiovaskular
b. RDS
 Penyebab utama dari distress pernapasan yang sebagaimana diketahui sebagai penyakit
membran hyalin yang menyebabkan tidak adekuatnya surfaktan paru. Pada kelahiran
premature merupakan etiologi yang paling sering. Manifestasi dari penyakit ini
disebabkan karena atelectasis alveolar yang difuse, edema, dan kerusakan sel.
c. Apnea
Suatu keadaan patologis dengan terhentinya pernapasan yang lama (biasa 20 detik atau
lebih) atau disertai bradikardi (HR <100 x/menit) atau hypoxemia yang dideteksi
secara klinis (cyanosis) oleh monitor saturasi Oksigen.
d. Chronic lung disease (CLD)
Sebuah lembaga konferensi kesehatan nasional mendefinisikan bronkopneumonia
dysplasia (BPD), yang kita tahu sebagai penyakit paru kronik pada bayi premature.
Untuk bayi usia kehamilan kurang dari 32 minggu yang mendapat oksigen 28 hari
pertama pada usia kehamilan 36 minggu setelah menstruasi, BPD ringan didefinisikan
tanpa pemberian suplemental O2, BPD sedang pemberian suplemental O2 <30%, dan
BPD berat pemberian suplemental O2 ≥ 30% dan/atau dengan ventilasi.
2. Neurologis
a. Perinatal depression
Setelah satu jam kehidupan, ensefalopathy pada bayi digambarkan dengan abnormal
mental status dan temuan lain yang berhubungan.
b. Intacranial Hemorrhage
Angka kejadian perdarahan intrakranial bervariasi dari 2% hingga >30% pada
kehamilan tergantung dari usia kehamilan dan tipe perdarahan intrakranial. Angka
kejadian, patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, manajemen dan prognosis dari
ICH bervariasi berdasar lokasi ICH, ukuran dan usia kehamilan. American Academy
Neurology memberikan parameter bahwa pada semua bayi dengan usia kehamilan
kurang dari 32 minggu harus menjalani ultrasound cranial antara 7-14 hari dan secara
optimal diulang pada usia antara 36 sampai 40 minggu.2
3. Cardiovaskular
a. Hypotension
i. Hypovolemia
ii. Cardiac dysfunction
iii. Sepsis-induced vasodilatation
b. Patent ductus arteriosus
4. Hematologi
 a. Anemia
Pada perkembangan yaang normal,saturasi Oksigen 45% pada uterus, erythropoietin
yang tinggi, dan produksi RBC yang cepat. Hepar bayi menjadi bagian utama dalam
produksi erythropietin. Setelah lahir saturasi Oksigen adalah 95% dan kadar
erythropoietin tidak terdeteksi, Produksi RBC pada hari ke-7 adalah 1/10 dari kadar di
uterus dan retikulosit serta hemoglobin menurun. Antara usia 8 sampai 12 minggu
kadar hemoglobin mencapai titik terendah, terganggunya aliran oksigen ke jaringan,
sehingga produksi erythropoietin di ginjal distimulasi dan produksi RBC meningkat.
Pada premature terjadi anemia dikarenakan jumlah RBC dan kandungan besi yang
menurun pada bayi dengan berat bdana yang rendah, meskipun demikian konsentrasi
hemoglobin pada bayi premature sama dengan bayi aterm. Kadar terendah hemoglobin
menjadi lebih cepat daripada bayi cukup bulan dikarenakan RBC suvival yang rendah
dibandingkan bayi yang cukup bulan.. Ada pertumbuhan yang relatif lebih cepat pada
bayi premature. Banyak bayi premature menurunkan massa sel darah merah dan
penyimpanan besi karena iatrogenic phlebotomy untuk tes laboratorium.2
b. Hyperbilirubinemia
Pada orang dewasa kadar serum bilirubin normal adalah < 1mg/dL. Orang dewasa
menunjukan jaundice ketika kadar serum bilirubin > 2mg/dL, dan pada bayi baru lahir
ketika > 7mg/dL. Sekitar 85% dari kelahiran cukup bulan dan hampir smuwa bayi
premature didapatkan jaundice mempunyai kadar serum bilirubin >12.9mg/dL dan
pada 3% bayi cukup bulan mempunyai serum bilirubin >15 mg/dL. Kadar serum
bilirubin indirek pada bayi meningkat hingga > 2mg/dL pada minggu pertama
kehidupan. Kadar ini biasa meningkat pada bayi cukup bulan dengan rentang 6-8
mg/dL selama usia 3 hingga 5 hari yang selanjutnya akan menurun. Peningkatan kadar
bilirubin menjadi 12 mg/dL masih dalam range fisiologis normal. Pada bayi premature
dapat meningkat hingga 15 mg/dL tanpa spesifik abnormalitas dari metabolisme
bilirubin. Kadar serum bilirubin < 2mg/dL dapat tidak ditemukan hingga usia 1 bulan
baik pada bayi cukup bulan dan premature.
5. Nutritional
Komposisi pada janin berubah sesuai dengan kehamilannya. Pada kenyataannya bayi
premature akan lebih cepat menghabiskan batas kebutuhan nutrisinya menjadi hipoglikemi
dan kabolic.Kehilangan 5% hingga 10% berat badan pada bayi cukup bulan , dapat meningkat
15% berat badan bayi lahir premature. Kehilangan berat badan terendah biasa terjadi saat 4
 hingga 6 hari dari kehidupan. Selama minggu pertama kehidupan berat badan yang sangat
rendah pada bayi disebabkan oleh peningkatan hilangnya cairan.2
6. Metabolic
Masalah metabolisme glukosa dan calcium paling sering pada bayi premature.
7. Ginjal
Ginjal yang belum matang mempunyai karakteristik GFR yang rendah dan ketidakmampuan
dalam regulasi air,solution,asam basa,dan elektrolit. Kematangan fungsi ginjal sesuai dengan
usia kehamilan.
8. Temperature regulation
Pada bayi premature mempunyai masalah dalam maintenance temperature dibanding dengan
bayi yang cukup bulan dikarenakan : ratio permukaan tubuh dan berat badan, permeabilitas
kulit yang lebih tinggi meningkatkan kehilangan air, penurunan lapisan lemak kulit,
ketidakmampuan mencukupi kalori untuk thermogenesis dan pertumbuhan, konsumsi oksigen
yang terbatas karena masalah paru-parunya.2 Timbunan lemak ,kematangan, dan konsentrasi
hormon bertanggung jawab dalam metabolisme lemak
(prolactin,leptin,norephrinephrine,tiriodothyronine,cortisol). Oleh karena itu pada bayi
premature mempunyai sedikit jaringan lemak adiposa putih yang terisolasi, sehingga tidak
dapat membuat panas dari jaringan lemak seperti pada bayi cukup bulan.1

Masalah jangka panjang pada bayi premature

1. Developmental disability
a. Mayor handicap ( Serebral palsy,mental retardasi)
b. Gangguan sensoris (kehilangan pendengaran, gangguan penglihatan)
c. Disfungsi otak (gangguan bahasa, belajar, hiperactivity, inattention, gangguan sosial)
2. Retinopathy
Merupakan sebuah gangguan multifaktorial vasoproliferative retinal yang meningkat dengan
rendahnya usia kehamilan. Sekitar 65% dari bayi dengan berat badan <1250 g dan 80%
dengan berat badan < 1000g sesuai deajat retinopathy.
3. Pertumbuhan yang terhambat
4. Peningkatan penyakit anak dan pengobatan berulang ke Rumah Sakit

Gangguan Perkembangan
Definisi perkembangan
Perkembangan (development) adalah bertambahnya kemampuan (skill) dalam struktur dan fungsi
tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai hasil dari proses
pematangan. Di sini menyangkut adanya proses diferensiasi dari sel-sel tubuh, jaringan tubuh, organ-
organ dan sistem organ yang berkembang sedemikian rupa sehingga masing-masing dapat memenuhi
fungsinya. Termasuk juga perkembangan emosi, intelektual, dan tingkah laku sebagai hasil interaksi
dengan lingkungannya.

Gangguan perkembangan pada bayi premature

Gangguan perkembangan dan perilaku merupakan masalah yang sering ditemukan dalam praktek
sehari-hari. Di Amerika Serikat diperkirakan 12%-16% anak-anak mengalami gangguan
perkembangan dan perilaku. Gangguan komunikasi dan gangguan kognitif merupakan bagian dari
perkembangan yang terjadi pada sekitar 8% anak. Dari berbagai macam penelitian, empat global
indikator akan perkembangan yang diidentifikasi (neurologi, neurodevelopmental, fungsi eksekutif,
dan kualitas hidup) ditambah tujuh spesifik indikator akan perkembangan (kognitif, fungsi motorik,
kebiasaan, bahasa, peforma akademik, atensi, dan memori). Pada anak dengan lahir premature
mempunyai perfoma yang lebih jelek pada semua indikator dibanding dengan anak yang lahir cukup
bulan. Perkembangan neurologis merupakan indikator terhadap status fungsi mental, fungsi motorik,
sensitivitas, koordinasi, berjalan dan keseimbangan. Dari analisis 9 penelitian perkembangan
neurologis sebelum masa sekolah ditemukan 17-23% pada anak premature (< 30 minggu) dengan
disfungsi neurologis sedang hingga berat. Perkembangan neurologis mempunyai hubungan yang
bermakna terhadap perkembangannya seperti performanya di sekolah. Atensi pada anak usia sekolah
berhubungan dengan perkembangan motoriknya saat bayi. Keterlambatan perkembangan bahasa
tidak terlalu bermakna pada bayi premature ataupun pada bayi normal. Faktor risiko biologis untuk
masalah perkembangan dari usia 3-12 tahun pada bayi premature berdasarkan : lamanya periode
ventilasi mekanik selama neonatus, intraventrikular hemorrhage, male sex, dan berat badan lahir
rendah. Faktor risiko psikososial berdasarkan rendahnya tingkat edukasi ibu dan konflik dalam
keluarga.4

Capute Scales
(Cognitive adaptive test/clinical linguistic & auditory milestone sclae- CAT/ CLAMS)
Capute scale terdiri dari 2 jenis pemeriksaan yaitu : cognitive adaptive test (CAT) dan clinical
linguistic and auditory milestone scale (CLAMS). Pertama kali dipublikasi pada tahun 1973 oleh
Capute dan Biehl, kemudian direvisi pada tahun 1978 oleh Capute dan Accardo. Uji CLAMS berisi
29 milestones sekuensial sejak lahir hingga usia 36 bulan. Capute dkk.(1986) menemukan bahwa
CLAMS mempunyai korelasi yang kuaat dengan Bayley Scales of infant Development (BSID) dalam
mengidentifikasi anak-anak dengan masalah kognitif.5

Beberapa definisi dan istilah dalam Capute scales

1. Usia ekivalen/age-equivalen (AE) adalah usia (dalam bulan) seorang anak berfungsi sesuai
dengan perkembangan yang diuji. Usia ekivalen ditentukan dengan menambahkan usia basal
dengan total bobot nilai desimal (point values) yang diperoleh dari tiap gugus tugas di atas
usia basal yang mampu dilakukan oleh anak.
2. Usia basal / basal age usia tertinggi di antara tingkatan semua usia seorang anak dapat
menyelesaikan semua gugus tugas dengan benar.
3. Usia ceiling / ceiling age adalah usia termuda di antara tingkatan usia anak tidak mampu
melakukan semua gugus tugas, dengan kata lain gugus tugas tertinggi apabila seorang anak
dapat menyelesaikan dengan benar.
4. Usia kronologis / chronological age (CA) adalah usia anak sebenarnya (dalam bulan) pada saat
dilakukan uji.
5. Developmental quotient adalah skor yang menggambarkan proporsi perkembangan yang
normal anak pada usia tersebut. Secara aritmatika DQ dihitung dengan membagi usia
ekivalen anak dengan usia kronologis anak dan dinyatakan dalam persentase perkembangan
yang diharapkan untuk usia kronologis.
6. Expressive language quotient (ELQ) adalah usia ekivalen pada expressive language milestone
dibagi dengan usia kronologis dikalikan 100.
7. Receptive language quotient (RLQ) adalah usia ekivalen pada recaptive language milestone
dibagi dengan usia kronologis dikalikan 100.
8. Language quotient (LQ) adalah total atau gabungan usia ekivalen bahasa (language age-
equivalent) dibagi dengan usia kronologis dikalikan 100. LQ merupakan sinonim dari
CLAMS DQ.
9. Problem-solving (cognitive/adaptive) quotient adalah total visual-motor (problem solving)
age-equivalent dibagi dengan usia kronologis dikalikan 100,yang merupakan sinonim CAT
DQ.
10. Full-scale (composite) developmental quotient (FSDQ) merupakan nilai rerata CAT DQ dan
CLAMS DQ yang menunjukan kemampuan keseluruhan anak.

Aplikasi Klinis dari Capute Scale

Pemeriksaan CLAMS mengukur milestones bahasa reseptif dan ekspresif. Milestones bahasa
ekspresif diperoleh dari laporan orang tua terhadap kemampuan verbal anak. Di dalam CLAMS
terdapat 26 milestone bahasa ekspresif yang meliputi 19 tingkat usia pengujian yaitu : usia 1-12
bulan (interval 1 bulan), usia 14,16,18 bulan (interval 2 bulan) usia 21 dan 24 bulan (interval 3
bulan),usia 30 dan 36 bulan (interval 6 bulan). Milestone bahasa reseptif diperoleh dari kombinasi
laporan orangtua dan demonstrasi langsung berupa pengertian konsep spesifik oleh anak. Sebelas
dari 17 kemampuan bahasa reseptif membutuhkan demonstrasi langsung. Pengukuran CAT juga
terdiri dari 19 tingkat usia pengujian dengan 57 milestones visual-motor yang diukur. Anak harus
melakukan semua milestone dari skala visual-motor (beberapa spontan dan beberapa setelah
dicontohkan pemeriksa). Setiap uji harus dimulai pada dua kelompok umur di bawah
tingkatan/level fungsional anak dan diteruskan hingga kelompok umur tertinggi dimana anak
dapat menyelesaikan tugas.5
Pemeriksaan DQ dan masalah-masalah perkembangan (delay,deviasi,dan disosiasi) digunakan
secara diagnostik dalam interpretasi Capute scales. Jika terlihat keterlambatan pada aspek kognitif
bahasa dan visual-motor, dan tidak terdapat disosiasi di antara keterlambatan tersebut, maka
retardasi mental dipertimbangkan sebagai diagnosis utama. Jika keterlambatan hanya terlihat pada
aspek perkembangan bahasa dengan laju perkembangan normal pada aspek visual-motor, maka
akan ditemukan disosiasi. Pola perkembangan seperti ini dan aspek bahasa terlambat sedangkan
aspek visual-motor dalam batas normal, menunjukan kognisi keseluruhan normal namun terdapat
suatu gangguan komunikasi. Deviasi ditemukan bila aspek bahasa reseptif pada seorang anak jauh
melebihi kemampuan bahasa ekspresifnya. Pola deviasi menggambarkan adanya gangguan bahasa
ekspresif. Sedangkan jika kemampuan bahasa reseptif dan ekspresif terlambat dan terdapat
disosiasi dengan kemampuan visual-motor, maka terdapat gangguan komunikasi berupa gangguan
bahasa reseptif dan ekspresif (Table 1.). Capute scales memungkinkan dokter anak menilai
perkembangan secara akurat pada beberapa aspek perkembangan utama. Keberhasilan pengukuran
secara cepat dari aspek-aspek perkembangan akan membantu menegakkan diagnosis banding dari
sebagian besar kategori utama gangguan perkembangan pada masa bayi dan kanak-kanak dini.
Tabel 2 menunjukan identifikasi CLAMS terhadap retardasi mental, gangguan bahasa, dan
gangguan pendengaran, identifikasi sebagian besar anak dengan autism spektrum disorder.
Komponen CAT dapat digunakan untuk membedakan global developmental delay (gangguan
kognitif, defisiensi intelektual, retardasi mental) dari gangguan komunikasi dan autis.5
American Academy of Pediatrics telah merekomendasikan agar melakukan surveilans
perkembangan pada setiap kontrol anak sehat dan melakukan skrining perkembangan pada anak
yang kontrol pada usia 9,18,dan 30 bulan atau pada anak-anak yang dicurigai memiliki
keterlambatan atau kelainan perkembangan (yang ditemui saat surveilans perkembangan). Capute
scales merupakan alat skrining yang dapat menilai secara akurat aspek-aspek perkembangan
utama termasuk komponen bahasa dan visual-motor. Keberhasilannya dalam pengukuran secara
cepat dan mudah dari aspek-aspek perkembangan akan membantu menegakkan diagnosis banding
dari sebagian besar kategori utama gangguan perkembangan (delayed,deviasi, dan disosiasi) pada
masa bayi dan kanak-kanak dini, sehingga dapat segera dilakukan intervensi dini untuk
memberikan hasil yang terbaik.

Tabel 1. Interpretasi dari keterlambatan dan disosiasi bahasa

Aspek
Kemungkinan diagnosis
Bahasa ekspresif Bahasa reseptif
Gangguan bahasa reseptif dan Terlambat Terlambat
ekspresif Terlambat Normal
Gangguan bahasa ekspresif
Dikutip dari: Accardo PJ10

Tabel 2. Spektrum developmental disabilities (pola keterlambatan berbagai gangguan per-

kembangan)
Nonverbal
Keterlambatan Bahasa Bahasa Personal Motorik
problem Self-
perkembangan ekspresif reseptif sosial kasar
solving help
Retardasi mental Terlambat Terlambat Terlambat Terlambat Terlambat Bervariasi
Gangguan komunikasi Normal Terlambat Normal Normal Normal Normal
(ekspresif )
Autism spectrum disorder Bervariasi Bervariasi Terlambat Terlambat Terlambat Normal
Palsi serebral Bervariasi Bervariasi Bervariasi Bervariasi Bervariasi Terlambat
Gangguan penglihatan Terlambat Normal Normal Normal Normal Terlambat
Gangguan pendengaran Normal Terlambat Terlambat Terlambat Normal Normal
Dikutip dari: Accardo PJ10
DAFTAR PUSTAKA

1. Blencowe,H.;Cousens,S.;Oestergaard,M;Chou,D;Moller,A.B; et al. National, regional

and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends for
selected countries since 1990 :a systematic analysis. The Lancet, in press : 2012

2. Eichenwald, Eric C; Cloherty, John P ; Stark, Ann R. Manual of Neonatal Care. 6 th Ed.
Philadelphia : 2008.

3. Engle, William A.; Kay M. Tomashek and Carol Wallman. “Late-Preterm” Infants : A
Population at Risk. Pediatric Official Journal of The American of Pediatrics. 2007 :
120;1390-98.

4. Vieira, MB;Maria Beatriz ML. Developmental Outcomes and Quality of Life in

Children Born Preterm at preschool and school-age. J Pediatr (Rio J).2011 ;87(4) :
281-91.

5. Accardo PJ, Capute AJ. The capute scales : cognitive adaptive test/clinical linguistic
& auditory milestone scale (CATCLAMS). Baltimore : Paul.H.Brookes Publishing Co
;2005