SEBELUMNYA, BACALAH TATA ATURAN YANG SUDAH SAYA TULIS DIDALAM EMAIL!

DRAFT VER

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. xxxxxxxxxxx, NIP. xxxxxxxxx sebagai dokter jaga
instalasi gawat darurat, memenuhi surat permintaan dari :
Nama : xxxxxx._____________________________________________________
Pangkat/Jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx._________________________
NRP : xxxxxxxxx.__________________________________________________
Nomor surat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx._________________________________________
Tertanggal : xxxxxxxxxxxxxxx._____________________________________________
Asal instansi : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx._______________________________________
Peristiwa : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx._______________________

Menerangkan bahwa Tim Medis RSUP Sumber Makmur sudah melakukan pemeriksaan,
pengobatan, dan tindakan medis lainnya terhadap seorang pasien yang sesuai dengan surat
permohonan adalah :
Nama : YD_______________________________________________________
Jenis kelamin : Laki-laki.________________________________________________
Tempat tgl lhr : Wonosari, 3 mei 2002.______________________________________
Agama : Islam._____________________________________________________
Kewarganegaraan : Indonesia.__________________________________________________
Pekerjaan : Pelajar._________________________________________
Alamat : Klaten.____________________________________________________
No. Rekam Medis : 1044xxx.___________________________________________________
Dengan hasil sebagai berikut :

I. PEMERIKSAAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

1. Riwayat datang :
Pada hari Selasa tanggal empat belas Agustus tahun dua ribu delapan belas pukul Sembilan
lebih empat menit Waktu Indonesia Barat, pasien tiba di Unit Gawat Darurat kemudian dilakukan
pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan medis lainnya oleh Tim Medis sesuai dengan Standar
Pelayanan Medis di RSUP Sumber Makmur. Menurut pasien, pasien jatuh ke selokan didekat
rumah saat mengambil sepeda untuk ke sekolah. Selokan cukup dalam dan cukup susah dilihat.
Pasien terperosok dan tangan kanan membentur dinding selokan.pasien merasa nyeri dibagian
kanan dan langsung di bawa ke RSUP Sumber Makmur ______________________________

1
2. Pemeriksaan :
a. Tanda Vital :
-Kesadaran : Sadar penuh.___________________________________________________
-Tekanan darah : Seratus dua puluh lima per tujuh enam milimeter raksa
(normal).__________________
-Nadi : delapan puluh tujuh kali per menit (normal).________________________________
-Pernafasan : Dua puluh kali per menit (Normal)___________________________________
-Suhu: Tiga puluh enam koma tujuh derajat selsius(normal)._________________________
b. Kepala :Tidak terdapat luka atau jejas___________________________________________
c. Leher : Tidak terdapat luka atau jejas. ____________________________________________
d. Dada : Tidak terdapat luka atau jejas. ____________________________________________
e. Perut : Tidak terdapat luka atau jejas. ____________________________________________
f. Anggota gerak :
1) Anggota gerak atas :
- Pada jari telunjuk, tujuh sentimeter dari ujung kuku terdapat luka lecet geser berbentuk
lonjong warna kemerahan arah atas kebawah, kondisi kotor dasar kulit ukuran satu
sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
- Pada jari tengah, tujuh koma lima sentimeter dari ujung kuku terdapat luka lecet geser
berbentuk lonjong warna kemerahan arah atas kebawah, kondisi kotor dasar kulit ukuran
satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter.
- Pada jari manis, delapan sentimeter dari ujung kuku terdapat luka lecet geser berbentuk
tidak beraturan warna kemerahan arah atas kebawah, kondisi kotor dasar kulit ukuran
satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
- Pada jari manis, dua sentimeter dari ujung kuku terdapat luka lecet geser berbentuk
memanjang warna kemerahan arah atas kebawah, kondisi kotor dasar kulit ukuran satu
sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
2) Anggota gerak bawah : Tidak terdapat luka atau jejas.____________________________
h. Punggung : Tidak terdapat luka atau jejas._________________________________________
i. Pantat : Tidak terdapat luka atau jejas.____________________________________________

3. Hasil foto polos

Ditemukan adanya patah tulang jari manis tangan kanan.

4. Tindakan :

2
 Dilakukan pemberian obat, perawatan luka dan foto polos tangan kanan. Kemudian pasien
dipindahkan ke bangsal rawat inap RSUP Sumber Makmur untuk perawatan lebih lanjut. _____

II. KESIMPULAN

1. Tim Medis sudah melakukan pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan medis lainnya sesuai
dengan Standar Pelayanan Medis di RSUP Sumber Makmur, terhadap seorang berjenis
kelamin laki-laki, pada hari Selasa, tanggal empat belas Agustus tahun dua ribu delapan belas
(I.2.g).__________________________________________________________________
2. Pada pemeriksaan ditemukan patah tulang jari tangan manis kanan, dan luka lecet geser pada
jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis akibat kekerasan tumpul yang dapat meninggalkan
jaringan parut (I.2.f)._______________________________

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah pada waktu
menerima
jabatan.________________________________________________________________

Klaten, 14 Agustus 2018

Atas nama Tim Medis

(dr. xxxxxxxxxxxxxx.)
NIP. Xxxxxxxxxxxx

3
4
Refleksi Kasus

Pada kasus ini dapat disimpulkan pasien merupakan korban dari fasilitas umum terutama
jalan yang tidak baik. Pasien mengalami kecelakaan akibat tidak adanya pembatas yang jelas
antara jalan dengan selokan dan juga tiada rambu-rambu agar pengguna jalan lebih waspada
terhadap adanya selokan.
Menurut pasal 273 UU No. 22 Tahun 2009 penyelenggara jalan dapat dimintai pertanggung
jawaban pidana karena kelalaian dalam penyelenggaraan jalan. Penyelenggara jalan adalah pihak
yang melakukan pengaturan, pembinaan, pembangunan, dan pengawasan jalan sesuai dengan
kewenangannya. Dalam kasus ini terjadinya kecelakaan terjadi di jalan desa klaten, sehingga
penyelenggara jalan ialah Bupati Klaten.
Pertanggung jawaban yang dimintai menurut undang undang nomor 22 tahun 2009, pasal
273 yaitu setiap penyelenggara jalan yang tidak segera dan patut memperbaiki jalan yang rusak
yang mengakibatkan kecelakaan lalu lintas sehingga menimbulkan korban luka ringan dan atau
kerusakan kendaraan dan atau barang dipidana paling lama enam bulan atau denda paling
bannyak dua belas juta rupiah, dan juga penyelenggara jalan yang tidak memberi tanda atau
rambu pada jalan yang rusak dan belum diperbaiki dipidana paling lama enam bulan atau denda
paling banyak satu juta lima ratus ribu rupiah.
Dalam kasus ini sebenarnya pasien dapat memintai pertanggung jawaban terhadap
penyelenggara jalan karena fasilitas jalannya yang tidak baik dan mengakibatkan kecelakaan pada
penggunanya.