Upload 4a6f1819buku Lampiran Petunjuk Teknis Sanimas IDB

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN
Sanimas IDB
DAFTAR ISI FORMULIR
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
No FORMULIR NAMA FORMULIR
A. FORM-FORM TAHAPAN PERSIAPAN WARGA

Format 1.1 KOP SURAT UNDANGAN ACARA SOSIALISASI PROGRAM
Format 1.2 BERITA ACARA SOSIALISASI PROGRAM
Format 1.3 DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI PROGRAM
Format 1.4 NOTULENSI SOSIALISASI PROGRAM
Format 1.5 KOP SURAT UNDANGAN ACARA REMBUK KHUSUS
PEREMPUAN I
Format 1.6 BERITA ACARA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I
Format 1.7 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I
Format 1.8 NOTULENSI REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I
Format 1.9 UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN I
Format 1.10 BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN I
Format 1.11 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN I
Format 1.12 NOTULENSI REMBUG KELURAHAN I
BERITA ACARA PENANDA TANGANAN SURAT PERNYATAAN

Format 1.13 KESIAPAN MASYARAKAT
B. FORM-FORM TAHAP PERENCANAAN

Format 2.1 HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
Format 2.2 MATRIKS PEMETAAN SWADAYA
Format 2.3 PEMETAAN BATAS TAPAK
Format 2.4 PRIORITAS MASALAH, POTENSI SANITASI KELURAHAN
Format 2.5 UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN II
Format 2.6 BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN II
Daftar Isi i
Sanimas

Format 2.7 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN II
Format 2.8 NOTULENSI REMBUG KELURAHAN II
Format 3.1 UNDANGAN REMBUG RT/RW I
Format 3.2 BERITA ACARA REMBUG RT RW I
Format 3.3 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW I
Format 3.4 NOTULENSI REMBUG RT/RW I
Format 3.5 UNDANGAN REMBUG KHUSUS PEREMPUAN
Format 3.6 BERITA ACARA REMBUG KHUSUS PEREMPUAN
Format 3.7 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KHUSUS PEREMPUAN
Format 3.8 NOTULENSI REMBUG KHUSUS PEREMPUAN
Format 3.9 LEMBAR CEKLIST KONDISI SANITASI KAMPUNG
Format 3.10 CONTOH FORMAT KONSOLIDASI SKOR PEMETAAN SANITASI
Format 3.11 UNDANGAN REMBUG RT/RW II
Format 3.12 BERITA ACARA REMBUG RT / RW II
Format 3.13 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW II
Format 3.14 NOTULENSI REMBUG RT/RW II
Format 3.15 PELAKSANAAN PROSES SELEKSI KAMPUNG/LOKASI KEGIATAN
KABUPATEN/KOTA
Format 3.16 HASIL PEMILIHAN KSM (KETUA, SEKRETARIS, BENDAHARA)
DAN KADER MASYARAKAT (KM)
Format 3.17 LEMBAR KERJA KLASIFIKASI KESEJAHTERAAN
Format 3.18 LEMBAR KERJA PEMETAAN OLEH MASYARAKAT
(PENYUSUNAN RKM)
Format 3.19 LEMBAR KERJA SURVEY PARTISIPASI DAN KONTRIBUSI
Format 3.20 LEMBAR KERJA PEMBAGIAN PERAN BERDASARKAN GENDER
(SIAPA MELAKUKAN APA)
Format 3.21 LEMBAR KERJA LADDER II (PEMBAGIAN KERJA BERDASARKAN
GENDER)
Format 3.22 BERITA ACARA KEBUTUHAN LAHAN LARF
Format 3.23 LAND ACQUISITION RESETTLEMENT FRAMEWORK (LARF)
ii Daftar Isi
Sanimas IDB
PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH
Format 4.1 CONTOH SURAT PENGANTAR USULAN RENCANA KEGIATAN
MASYARAKAT (RKM)
Format 4.2 CONTOH COVER USULAN RKM
Format 4.3 CONTOH FORMAT USULAN RENCANA KEGIATAN
MASYARAKAT
Format 4.4 DAFTAR PENERIMA MANFAAT
Format 4.5 CHECK LIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN
RKM
Format 4.6 FORMULIR VERIFIKASI USULAN
Format 4.7 CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN
Format 4.8 CONTOH BINGKAI GAMBAR DESAIN
Format 4.9 RENCANA ANGGARAN BIAYA
Format 4.10 DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN / ALAT
Format 4.11 RENCANA PENGGUNAAN ALAT BERAT (OPTIONAL)
Format 4.12 PEMERIKSAAN DESAIN DAN RAB
C. FORM-FORM TAHAP PELAKSANAAN FISIK

Format 5.1 UNDANGAN ACARA REMBUG RT/RW III
Format 5.2 BERITA ACARA REMBUG RT/RW III
Format 5.3 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW III
Format 5.4 NOTULENSI REMBUG RT/RW III
Format 6.1 RENCANA JADUAL PELAKSANAAN DAN KURVA ‐ S
Format 7.1 COVER SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (SP3)
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT TAHUN 20...
Format 8.1 CATATAN HARIAN KEGIATAN
Format 8.2 DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN INSENTIF
Format 8.3 CATATAN HARIAN PENGGUNAAN MATERIAL
Format 8.4 REKAPITULASI MINGGUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN
MINGGUAN
Format 8.5 LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN
Daftar Isi iii

Sanimas

Format 8.6 LAPORAN MASALAH YANG DIHADAPI DI LOKASI
Format 8.7 REKAPITULASI PERMASALAHAN TINGKAT KECAMATAN
Format 8.8 REKAPITULASI MASALAH DAN TINDAK LANJUT TINGKAT
KABUPATEN/KOTA
Format 9.1 CATATAN HARIAN FASILITATOR TEKNIK
Format 9.2 CATATAN HARIAN FASILITATOR PEMBERDAYAAN
Format 9.3 CATATAN HARIAN FASILITATOR MANAJEMEN
Format 9.4 EVALUASI KEMAMPUAN ORGANISASI WARGA SETEMPAT
D. FORM-FORM TAHAP PASCA PELAKSANAAN

Format 10.1 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K)
Format 10.2 REALISASI KEGIATAN DAN BIAYA
Format 10.3 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN
KEGIATAN (SP3K)
Format 10.4 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN KEGIATAN (SP2K)
Format 10.5 BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN (BASPK)
Format 10.6 KOP SURAT UNDANGAN ACARA REMBUG RT/RW IV
Format 10.7 BERITA ACARA REMBUG RT/RW IV
Format 10.8 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW IV
Format 10.9 NOTULENSI REMBUG RT/RW IV
E. LAMPIRAN -2
SURVEY PEMETAAN SANITASI DAN PENYUSUNAN RKM
PETUNJUK PELAKSANAAN PEMETAAN KEBUTUHAN SANITASI MASYARAKAT
PETUNJUK PENYUSUNAN RKM
iv Daftar Isi
Lampiran Buku Petunjuk Teknis
Sanimas IDB
LAMPIRAN-1
Sanimas IDB
FORM-FORM TAHAP
PERSIAPAN WARGA
1
Sanimas IDB
KOP SURAT UNDANGAN ACARA

SOSIALISASI PROGRAM (Format 1.1)
Kepada Yth. :
1. Ketua RW/RT..........................................
2. Tokoh Masyarakat..................................
3. Organisasi Masyarakat/BKM.................
4. seluruh anggota masyarakat kelurahan......
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kelurahan .................................., telah menjadi Lokasi Sasaran
Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... dan akan
mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas
Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa;
Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Pemerintah; dan Peningkatan
Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka
kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Acara Sosialisasi yang akan
dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Waktu : ........................ s.d.............................
Tempat : ............................................................
Acara : Sosialisasi Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS)
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
Lurah...................................
( .................................................. )
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan)
2. Tim Koordinasi Kota (sebagai laporan)
3. DPIU (sebagai laporan)
4. Satker Kabupaten (sebagai laporan)
5. ....................................................
2
Sanimas IDB
BERITA ACARA SOSIALISASI PROGRAM (Format 1.2)
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS)

Tahun
20...., di Kelurahan…………………, Kecamatan …………………………, Kabupaten/Kota
………………………, Propinsi …………..........., maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………

Waktu : pukul …………… s.d. pukul …….………
Tempat : …………………………………………………...
Telah diselenggarakan Rembug Sosialisasi yang dihadiri oleh Masyarakat

sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Sosialisasi ini serta yang bertindak
selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah:
A. Materi atau Topik

 Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup tujuan, prinsip,
pendekatan dan mekanisme program
 Penjelasan tentang arti pentingnya
partisipasi masyarakat
 Penjelasan tentang tahapan
pelaksanaan
 Penjelasan rinci tentang pernyataan
kesiapan masyarakat
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : ….……………………....... ( jabatan: …....………………………….)
Notulen : ….……………………....... ( jabatan: …....………………………….)
Narasumber :
1. ................................ jabatan:..................................
2. .................... ........... jabatan:..................................
3. ................................ jabatan:..................................
4. .................... ........... jabatan:..................................
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas
selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa sebagai
berikut:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
......................................................................................................
3
Sanimas IDB
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara

/ voting * (pilih salah satu)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................................... , tanggal...................................
Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen
(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui:
Lurah Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..)
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Sosialisasi
Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
4
Sanimas IDB
DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI PROGRAM Format 1.3
Propinsi : RT/RW :
Kabupaten/Kota : Tanggal :
Kecamatan : Nama Fasilitator
Kelurahan : Masyarakat :
Jenis Organisasi / Tanda

No. Na Alamat Lengkap
Kelamin Jabatan Tangan
ma
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*dst
Jumlah Peserta:
Laki-Laki Perempuan MBR
 Daftar Hadir Peserta Rembug Sosialisasi ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang
Hadir dalam Rembug Warga.
Disetujui: Dibuat:
Kelurahan Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..)
5
Sanimas IDB
NOTULENSI SOSIALISASI PROGRAM (Format 1.4)
Provinsi : RT/RW :
Kecamatan : Nama Notulen :
Kelurahan :
Acara : Sosialisasi Program
Pemimpin Rapat : ………………………. jabatan ……………………………. Narasumber

:
1. ................................ jabatan ...................................
2. .................... ............jabatan...................................
3. ................................ jabatan...................................
Agenda Acara :
Penjelasan dan diseminasi informasi tentang program secara luas di masyarakat desa
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada
pukul.................... Penjelasan Materi Acara yang
diberikan oleh Narasumber, meliputi:
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber:
6
Sanimas IDB
Kesimpulan / Kesepakatan:
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan

Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati:
1........................................................................................................................................
2........................................................................................................................................
3........................................................................................................................................
Acara ditutup pada pukul.................
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..) (………………………………………..)
7
Sanimas IDB
KOP SURAT
UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN I (Format 1.5)
Kepada Yth. :
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Kelurahan ..........................................
2. Tokoh Masyarakat
3. Organisasi Masyarakat
Dengan hormat,
kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Rembug Kelurahan yang akan
dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Waktu : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : Sosialisasi Program Menyeluruh
Pemilihan Pokja Sanitasi
Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima
kasih.
Hormat kami,
Lurah...................................
( .................................................. )
Nama Lengkap
Tembusan :
8
Sanimas IDB
BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN I (Format 1.6)

Tahun 20.., di Kelurahan…………………….………, Kecamatan …………………………,
Kabupaten/Kota ………………………, Propinsi …………..........., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Jam : pukul …………… s.d. pukul …….………
Tempat : …………………………………………………...
telah diselenggarakan Rembug Kelurahan I yang dihadiri oleh Perwakilan Warga tiap
RT dan RW serta Tokoh Masyarakat/ Organisasi Masyarakat di kelurahan
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Kelurahan I ini serta yang bertindak
selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :
 Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan
pendekatan program
 Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat
 Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan
 Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga
 Pemilihan Pokja Sanitasi, penjelasan tugas dan fungsi POKJASAN
 Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga

Pemimpin Rapat : ………………………. dari ……………………………. Notulis /
Sekretaris : ………………………. dari …………………………….. Narasumber
:
1. ................................ dari ..................................
2. ................................ dari ..................................
3. ................................ dari ..................................
selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang
ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug Kelurahan I, yaitu :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..........................................................................................................................
9
Sanimas IDB
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara /

voting* Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................................... , tanggal ...................................
Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen/Sekretaris
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..) (………………………………………..)
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug Kelurahan Desa I

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
10
Sanimas IDB
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN I (Format 1.7)

Propinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota : Nama Fasilitator Masyarakat :
Kecamatan :
Kelurahan :

No Nama Alamat Lengkap
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*dst
Jumlah Peserta :
Laki-Laki Perempuan Warga Miskin
 Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan I ini disesuaikan dengan Jumlah

Peserta yang Hadir dalam Rembug Kelurahan I.
Disetujui: Dibuat:
Lurah Ketua BKM……………..
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..)
Nama Lengkap
11
Sanimas IDB
NOTULENSI REMBUG KELURAHAN I (Format 1.8)
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota : Nama Notulis / :
Kecamatan : Sekretaris
Kelurahan :
Acara : REMBUG KELURAHAN I
Pemimpin Rapat : ………………………. dari …………………………….

Narasumber :
1. ................................ dari ...................................
2. .................... ............dari ...................................
Agenda Acara :
pendekatan program
 Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga
 Pemilihan Pokja Sanitasi
 Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ....................
Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :
1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip‐prinsip

Sanitasi PNPM
2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal‐hal pokok sebagai
berikut:
 Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat,
dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan,
termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.
 Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu
dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.
 Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan,
tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.
3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur:
 Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun
infrastruktur sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh
masyarakat.
12
Sanimas IDB
 Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan

sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.
 Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria
yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada
peningkatan kesehatan masyarakat.
4. Menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut
 Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis
kegiatan di dasarkan pada hasil musyawarah desa bukan atas dasar
keputusan Lurah atau elit‐ elit/tokoh di tingkat RT/RW.
Masyarakat harus berperan aktif baik laki‐laki maupun perempuan
dalam setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan
pendapat atau usulan atau
masukan dalam setiap musyawarah desa.
 Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak
ditentukan, sesuai dengan kemampuan masyarakat.
Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal
dan material lokal.
 Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk
mendapatkan
material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.
 Hasil‐hasil musyawarah desa dan penggunaan dana Bantuan Pemerintah
agar dipublikasikan di papan informasi agar masyarakat dapat
mengetahuinya.
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber.
Penanya 1 : .............................................................................................................
Penanya 2 : .............................................................................................................
Jawaban dari Narasumber :

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Kesimpulan / Kesepakatan :
Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati :
1. .......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
Acara ditutup pada pukul .................
13
Sanimas IDB
BERITA ACARA
Penanda Tanganan Surat Pernyataan Kesiapan Masyarakat
(Format 1.9)
Sesuai dengan Rembug Kelurahan untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat

(SANIMAS) Tahun 20...., yang diselenggarakan di Kelurahan
................................., Kecamatan ...................................., Kabupaten/Kota
................................, Provinsi ....................., pada hari ...................., tanggal ......,
bulan ............................. tahun ............, jam ............... s.d. .................,
tempat...................................................................................
Maka dengan ini masyarakat telah Memutuskan / Menyepakati yaitu :
1. Menerima Bantuan Dana Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) 20....

dan sanggup melaksanakannya sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan, serta tidak
melakukan Pemotongan Dana Bantuan Pemerintah yang disalurkan kepada
masyarakat.
2. Sepakat untuk tidak memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapa pun.
3. Bilamana ditemukan Penyalahgunaan Dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan /
Audit Tim
Pemeriksa maka masyarakat desa secara menyeluruh harus menyelesaikan
temuan dan mengoptimalkan manfaat Bantuan Pemerintah bagi masyarakat
..................................... , tanggal .............................................., 20....
Disetujui: Dibuat:
Lurah Ketua BKM……………..
(………………………………………..) (………………………………………..)
Menyetujui : Wakil Masyarakat
1. 1.
2. 2.
3. 3.
14
Sanimas IDB
PETUNJUK PENGISIAN HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
1. Lokasi (RT/RW) : Diisi dengan Nomor RT/RW yang ada di

Kelurahan. Seluruh
2. Jumlah KK : RT/RW
Diisi dengan
yang Data
ada harus
Jumlah
diidentifikasi.
KK terbaru.
3. Jumlah KK Miskin : Diisi dengan Data Jumlah KK Miskin yang ada di
4. Permasalahan dan Potensi : Kelurahan
Diisi dengan Permasalahan Sanitasi yang
ditemui pada
RT/RW bersangkutan, diuraikan pula Potensi
yang dimiliki RT/RW untuk memecahannya, pada
5. Kebutuhan : masing‐masing
Program Kategori Permasalahan.
Pembangunan yang dibutuhkan untuk
mengatasi
6. Jumlah Pemanfaat : Permasalahan Sanitasi terkait.
Diisi dengan
Program Jumlah KK yang
Pembangunan yang akan menerima
dibutuhkan
Manfaat dari
tersebut.
15
Sanimas IDB
HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN

(Format 2.1)
Jumlah Jumlah KK
No. Lokasi (RT/RW) Permasalahan dan Potensi Kebutuhan Jumlah Pemanfaat (KK)
KK Miskin
a. Infrastruktur a. Infrastruktur
b. Ekonomi b. Ekonomi
1. RT/RW …………
c. Sosial c. Sosial
d. Kelembagaan d. Kelembagaan
a. Infrastruktur a. Infrastruktur
b. Ekonomi b. Ekonomi
2. RT/RW …………
c. Sosial c. Sosial
d. Kelembagaan d. Kelembagaan
3. Dst
Total
Sanimas IDB
MATRIKS PEMETAAN SWADAYA (Format 2.2)

No INFORMASI U
1 Peta dan Profile Lingkungan a. Kantung ‐ kantung Non R higinis di Tingkat RT/RW
Non Higienis A
b. Penyebab Buruknya Sanitasi
I
c. Profil Rumah Tangga sekitar
A
(pendapatan, pola kebersihan,
kebiasaan) N
d. Demografi Masyarakat Miskin (jumlah KK
miskin, usia, Pendidikan, Gender, dll)
2 Peda dan Profil Potensi e. Orang
a. Keterlibatan dalam Program
yang dipercaya, Kemiskinan
dianggap jujur oleh
Relawan dan Sumber Daya sebelumnya
masyarakat
Manusia b. Figur ‐ figur relawan, ikhlas tanpa pamrih
c. Memiliki Kepedulian, empati yang tinggi
terhadap nasib masyarakat miskin
d. Pemuda dan perempuan yang aktif serta
memiliki komitmen ke masyarakat
e. Figur ‐ figur Pemimpin Formal dan Pemimpin
Informal masyarakat
f. Berpotensi Keahlian
3 Peta dan Profil Masalah g. Kemampuan
a. Akses SaranaEkonomi
Sanitasidll.
(saluran pembuangan,
Sanitasi Mixed (MCK dan perpipaan), dll)
b. Akses Air Bersih
c. Akses Pendidikan
d. Akses Kesehatan
e. Perumahan
4 Peta dan Profil Potensi a. Akses Modal
Masyarakat b. Kelembagaan Eknomi dan Keuangan
5 Peta dan Profil Masalah serta a. Nilai ‐ nilai Sosial
Potensi Sosial dan Budaya b. Masalah Sosial
c. Kondisi Gizi dan Kesehatan
d. Hubungan dengan RT/RW lain
6 Peta dan Profil Kelembagaan a. Organisasi Masyarakat, Pemuda, Perempuan
Setempat b. Organisasi Sosial, Keagamaan dan Politik
c. Organisasi Pemerintahaan Lokal
d. Norma ‐ norma Lokal (tradisi, kebiasaan,
kepercayaan
7 Peta dan Profil Kebutuhan dll)
a. Prioritas Masalah sanitasi mendesak ditangani
Masyarakat b. Peluang ‐ peluang yang ada
17
Sanimas IDB
PEMETAAN BATAS TAPAK (Format 2.3)
Kelurahan :……………………………………………..
Kecamatan :……………………………………………..
Kabupaten :……………………………………………..
Propinsi :……………………………………………..
Berdasarkan Hasil Masukan Masyarakat dalam Kegiatan Program Sanitasi

Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... yang dilakukan oleh Masyarakat dan
Perangkat Kelurahan pada hari ……………..…….., tanggal ……, bulan………………………….,
tahun……..…., maka bersama ini disampaikan Pertimbangan berupa Pemetaan Batas
Tapak Kelurahan sebagai berikut :
A. Statistik
Data Yang Diperiksa
No. Data Penduduk BKBN tahun Kel. Tahun
PODES 20....
….. …..
1. Jumlah Penduduk
2. Jumlah Penduduk Wanita
3. Jumlah Penganggur
4. Jumlah Keluarga Pra KS dan KS 1
5. Jumlah Keluarga Sejahtera (Non Pra
/ KS 1)
6. Jumlah RT
7. Jumlah RW
8 Jumlah Dusun
B. Keterlibatan Sebagai Lokasi Sasaran Program Lain
BKBN Tahun Kel. Tahun …..

No. Program PODES 2008
…..
Program Pengembangan Kecamatan
1.
(PPK)
Program Sanitasi Lainnya yang
2. bersumber dari Dana Pemerintah
Daerah (Sebutkan)
Lainnya …………………….. (sebutkan)

3.
18
Sanimas IDB
C. Batas Wilayah
No. Batas Desa Masukan dalam Peta

1. Sumber Daya Sarana dan Prasarana
2. Keadaan Fisik Lingkungan
3. Luas dan Tata Letak Lahan termasuk Peruntukannya
4. Penyebaran Daerah Permukiman
5. Aliran Air
6. Lembaga yang ada di Desa
7. Sekolah
8. Posyandu, Puskesmas
9. Pewarnaan merah untuk RT/RW dengan kondisi
sanitasi buruk
*) Bentuk dan Tampilan Format dapat disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi
dengan Uraian Deskriptif.
19
Sanimas IDB
PRIORITAS MASALAH, POTENSI SANITASI KELURAHAN (Format 2.4)
Kelurahan : ……………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………..
Kab/Kota : ……………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………..
Berdasarkan Kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai Pembahasan Hasil
Pemetaan Sanitasi di Tingkat Kelurahan pada hari ………………….., tanggal …………..,
bulan …………………….., tahun …………, pukul …………… bertempat di ………………………
maka bersama ini ditetapkan dan disahkan Daftar Prioritas Masalah Sanitasi dan
Potensi Sanitasi Kelurahan sebagai berikut :
Profil dan Karakteristik Potensi Masalah Infrastruktur

Prioritas
Lokasi Tempat Prasarana Akses Modal Akses Kelembagaan
Uraian
No Tinggal dan dan Lembaga Kesehatan, dan
Potensi
(RT/RW) Sarana Ekonomi / Pendidikan Organisasi
Sanitasi dan
Sanitasi Keuangan dan Sosial Masyarakat
Masalah
yang ada
Wilayah
 Bentuk dan Tampilan Tabel disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi

dengan Peta dan Uraian Deskriptif
Data Kondisi Prasarana dan Sarana Sanitasi Yang ada
Kondisi Masalah Potensi

Prasarana dan
No. (sebutkan lokasi (sebutkan lokasi (sebutkan lokasi
Sarana Sanitasi
dan data lainnya) dan data lainnya) dan data lainnya)
20
Sanimas IDB
Beserta Daftar Prioritas Masalah dan Potensi ini juga dilampirkan Risalah /
Notulensi Pertemuan, Daftar Hadir Peserta Pertemuan, Peta Sanitasi serta Profil
Wilayah yang dirumuskan masyarakat dan lampiran lainnya
Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam
Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) 2010 di Desa kami,
khususnya bagi Proses Penyusunan CSIAP dan Usulan Kegiatan Pembangunan.
………..………………………………………., tanggal ……….……………………………..
Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Ketua Tim Pemetaan Pertemuan/Ketua
Lapangan Pimpinan BKM
( ..................... ) (............................. ) ( ........................... )

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
Perwakilan Peserta Perwakilan Peserta Lurah
( ..................... ) (............................... ) ( ........................... )

21
Sanimas IDB
KOP SURAT
UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN II (Format 2.5)
Kepada Yth. :
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Kelurahan ..........................................
2. Tokoh Masyarakat
Dengan hormat,
kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Rembug Kelurahan yang akan
dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Waktu : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : Merumuskan Prioritas Titik Lokasi
Menentukan Jenis Infrastruktur
Menyusun rencana kegiatan
kasih.
Hormat kami,
BKM...................................
(........................................... )
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Lurah (sebagai laporan)
22
Sanimas IDB
BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN II

(Format 2.6)

Tahun20.., di Kelurahan…………………….………, Kecamatan …………………………,
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………

Tempat : …………………………………………………...
telah diselenggarakan Rembug Kelurahan I yang dihadiri oleh Perwakilan Warga tiap
RT dan RW serta Tokoh Masyarakat/ Organisasi Masyarakat di kelurahan
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Kelurahan II ini serta yang
bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :
pendekatan program
 Penjelasan tentang arti pentingnya
pastisipasi masyarakat
 Merumuskan prioritas permsalahan yang terdapat di kelurahan
 Penjelasan tentang penentuan titik lokasi
 Penjelasan tentang jenis infrastruktur
 Penjelasan tentang penyusunan rencana kegiatan pelaksanaan pembangunan

:
1. ................................ dari ..................................
2. ................................ dari ..................................
3. ................................ dari ..................................
ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug Kelurahan I, yaitu :
..................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara /
23
Sanimas IDB
voting* Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................................... , tanggal ...................................
Pemimpin Rembug/Koordinator BKM Notulen/Sekretaris
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
Kelurahan Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..)
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug Kelurahan Desa I

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
24
Sanimas IDB
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN II (Format 2.7)

Kabupaten/Kota : Nama Fasilitator :
Kecamatan : Masyarakat
Kelurahan :

No Nama Alamat Lengkap
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
dst
Jumlah Peserta :

 Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan I ini disesuaikan dengan Jumlah
Peserta yang Hadir dalam Rembug Kelurahan I.
Dibuat:
Koordinator BKM……………..
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Mengetahui:
(………………………………………..)
Nama Lengkap
25
Sanimas IDB
NOTULENSI REMBUG KELURAHAN II (Format 2.8)
Kelurahan :
Acara : REMBUG KELURAHAN II

Narasumber :
1. ................................ dari ...................................
2. .................... ............dari ...................................
Agenda Acara :
pendekatan program
 Merumuskan prioritas permasalahan yang terdapat di kelurahan Penjelasan
tentang penentuan titik lokasi
 Penjelasan tentang jenis infrastruktur
 Penjelasan tentang penyusunan rencana kegiatan pelaksanaan pembangunan

Penjelasan Materi Acara diberikan oleh
Narasumber, meliputi :
1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip‐prinsip Sanitasi PNPM

berikut:

dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan,
termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.
dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.
 Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan,
tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.

infrastruktur
sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh
masyarakat.
26
Sanimas IDB
 Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan

sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.
 Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan
kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan
berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.
 Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis
 Masyarakat harus berperan aktif baik laki‐laki maupun perempuan
pendapat atau usulan atau
masukan dalam setiap musyawarah desa.
 Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya
tidak ditentukan, sesuai dengan kemampuan masyarakat.
 Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal
dan material lokal.
mendapatkan
material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.
 Hasil‐hasil musyawarah desa dan penggunaan dana Bantuan
Pemerintah agar dipublikasikan di papan informasi agar masyarakat
dapat mengetahuinya.
Penanya 1 : .............................................................................................................
Penanya 2 : .............................................................................................................

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
1. .......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
27
Sanimas IDB
UNDANGAN REMBUG RT/RW I

(Format 2.9)
Kepada Yth.
Seluruh Kepala Keluarga RT/RW............
Dengan hormat,
Sehubungan dengan RT/RW ......................, telah terpilih menjadi lokasi
pembangunan infrastruktir sanitasi untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat
Tahun 20.... maka kami mengundang Bapak/Ibu seluruh warga
RT/RW..............................................................., untuk menghadiri Acara Rembug
RT/RW I yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Jam : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : - Sosialisasi Hasil Rembug Kelurahan II
- Merencanakan Pemetaan Kebutuhan Sanitasi Masyarakat
kasih.
Hormat kami,
Koordinator BKM/LKM.............................
( .................................................. )
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Lurah/Kepala Desa

2. Tim Koordinasi Kabupaten/Kota (sebagai laporan)
28
Sanimas IDB
BERITA ACARA REMBUG RT RW I (Format 3.1)
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Program Sanitasi Berbasis Masyarakat

Tahun
20...., di RT/RW..........., Desa …………………….………, Kecamatan …………………………,
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Tempat : …………………………………………………...
telah diselenggarakan Rembug RT/RW II yang dihadiri oleh warga seluruh RT/RW
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlaRembug RT/RW ini adalah :
pendekatan program
 Penjelasan tentang Pemetaan Kebutuhan Sanitasi
 Penjelaskan mengenai Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dan Penyusunan RKM

Notulis / Sekretaris : …………….…………. dari ……………………………..
ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug RT/RW I, yaitu :
...............................................................................................................................
..................................................................................................................................
.......................................................................................................................
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan
suara / voting *
29
Sanimas IDB
..................................... , tanggal ...................................
Pemimpin Musyawarah/koordinator BKM/LKM Notulen/Sekretaris
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug RT/RW II

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
30
Sanimas IDB
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW I

(Format 3.2)
Kelurahan :

No. Nama Alamat Lengkap
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
* dst
Jumlah Peserta :

 Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW I ini disesuaikan dengan Jumlah
Peserta yang Hadir dalam Rembug RT/RW I.
Dibuat:
Ketua BKM……………..
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Mengetahui :
(………………………………………..)
Nama Lengkap
31
Sanimas IDB
NOTULENSI REMBUG RT/RW I (Format 3.3)
Kabupaten : Nama Notulis / :
Desa :
Acara : Rembug RT/RW I
Agenda Acara : - Sosialisasi Hasil Rembug Kelurahan II

- Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai
penanggungjawab pelaksanaan pembangunan di lokasi terpilih
- Merencanakan Pemetaan Kebutuhan Sanitasi Masyarakat
- Merencanakan Jadwal pelaksanaan penyusunan RKM

Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Pemimpin Rapat, mengulangi apa
yang sudah disampaikan pada Rembug Kelurahan I sebelumnya meliputi :
1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip‐prinsip Sanitasi PNPM

berikut:

dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan
pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada
pelaksanaannya.
dilakukan
penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.
 Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh
dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri
oleh masyarakat secara swakelola.

infrastruktur sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan
disepakati oleh masyarakat.
 Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal
dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.
32
Sanimas IDB
Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan

 Masyarakat harus berperan aktif baik laki‐laki maupun perempuan
pendapat atau usulan atau masukan dalam setiap rembug yang
dilaksanakan.
 Menjelaskan tentang Pemetaan Kebutuhan Sanitasi, tujuan, dan
pelaksanaannya,
 Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak
ditentukan,
sesuai dengan kemampuan masyarakat.
 Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal
dan material
lokal.
mendapatkan material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga
yang murah.
 Hasil‐hasil rembug dan penggunaan dana Bantuan Pemerintah agar
dipublikasikan di papan informasi agar masyarakat dapat
mengetahuinya.
Penanya 1 : .............................................................................................................
Penanya 2 : .............................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
....................................................................................................................................
1........................................................................................................................................
2........................................................................................................................................
Acara Selanjutnya adalah pemilihan anggota KSM oleh warga setempat
33
Sanimas IDB
Lembar Ceklist Kondisi Sanitasi Kampung

(Format 3.4)
Lembar Ceklis Sanitasi Kampung ini digunakan untuk memetakan kondisi Sanitasi
Kampung. Lembar ini digunakan dalam metode Transect Walk untuk Pemetaan
Kebutuhan Sanitasi, dan Penyusunan RKM oleh KSM.
Data Teknis Check Deskripsi

Saluran Air Air biasa mengalir/menggenang
Hujan/Drainase
Terjadi penyumbatan
Ada bau tidak sedap
Kedalaman dasar saluran cm
Lebar Saluran cm
Ketinggian air dari dasar saluran cm
Material saluran
Keterangan
Sumber Air Jumlah rumah pemakai PAM
Kondisi PAM:
Jumlah Sumur
Kedalaman Sumur Buah
Kedalaman air di musim hujan m
Kedalaman air di musim kemarau m
Sumber Air Lainnya  m
(sebutkan)
Kondisi:
Keterangan:
Kondisi Tanah Jenis Tanah:
(lempung/liat/cadas/pasir/batu/kapur/biasa)
Lokasi Pemukiman: (Bantaran sungai/bantaran
rel/area industri/permukiman
34
Sanimas IDB

nelayan/perumnas/kampung kota/kampung desa)
Lain‐lain
(sebutkan)
Tinggi Air Tanah m
Ketersediaa Lahan Ada Lahan/Tidak Ada Lahan
2
Ukuran Luas m
Kepemilikan Tanah
Ada/Tidak ada sungai di dekatnya m
Ukuran Luas m
Kepemilikan tanah m
Ada/tidak ada sungai di dekatnya, jarak m
Ada/tidak ada saluran/got di dekatnya, jarak m
Ada/tidak ada sungai di dekatnya, jarak m
Ada/tidak ada sumur di dekatnya, jarak m
Ada/tidak ada rumah dekatnya, jarak m
Ada/tidak ada Mixed (MCK dan perpipaan)di m
dekatnya, jarak
Ada/tidak ada industri/pabrik di dekatnya, jarak m
Ada/tidak ada kebun/sawah di dekatnya, jarak m
KM/WC Ada/tidak ada tiap rumah
Ada/tidak ada Mixed (MCK dan perpipaan)
Kebiasaan buang air selain di KM/WC/ Mixed
(MCK dan perpipaan), sebutkan
Keterangan kondisi KM/WC/ Mixed (MCK dan
perpipaan)
Septictank/ Air limbah dari KM/WC langsung disalurkan ke
pengolahan limbah sungai/danau/saluran kota/septic tank
Air limbah dari K Mixed (MCK dan

perpipaan) langsung disalurkan ke
sungai/danau/saluran kota/septic tank
Ada/tidak ada peresapan dari tangki septik
Aiir dari peresapan disalurkan ke
sungai/danau/saluran kota/diresapkan ke tanah
dan kebun
35
Sanimas IDB

Ada/tidak ada bau dari septik tank/pengolahan
limbah yang ada
Keterangan
Topografi/ bentuk Ada/tidak ada kemiringan tanah
muka tanah Ada aliran air menggenang
Ada kemiringan jalan
Ada/tidak ada instalasi yang tertanam (pipa
air/listrik/telepon/gas/air limbah)
Keterangan
Struktur Ada/tidak ada jarak antar ruman, jarak
Permukiman
Ada/tidak ada jalan yang cukup untuk keluar masuk
mobil angkut bahan bangunan ke lokasi pengolahan
limbah
Jauh/dekat jarak angkut material dari penjual bahan
bangunan ke lokasi pengolahan limbah
Ketersediaan Ada/tidak ada pekerja/tukang
tenaga bangunan
Ketersediaan bahan Ada/tidak ada baan bangunan di tempat
bangunan
‐air:
‐bata:
‐pasir:
Tradisi sosial pelaksanaan pembangunan pada bulan
...................
Pengaruh kultur sosial Ada/tidak ada pengganti pekerja/tukang
terhadap pelaksanaan
pembangunan
Dibuat:
Koordinator BKM
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Mengetahui :
(………………………………………..)
36
Sanimas IDB
Tabel Format 3.5, Penilaian Variabel Dan Indikator Seleksi Titik

Lokasi Partisipatif (Selotif)
1. Indikator dan variabel Tingkat Partisipasi Masyarakat
a. Swadaya Sambungan Rumah (SR)
Pilihan Skor
Swadaya seluruh biaya SR 4
Swadaya hanya Pipa 3
Swadaya hanya tenaga 2
Tidak bersedia untuk swadaya 1
b. Iuran Bulanan per KK
Pilihan Skor
Rp. 20.000,- ke atas 4
Rp. 10.000,- s/d Rp. 19,000,- 3
Rp. 5,000,- s/d Rp. 9,000,- 2
Kurang dari Rp. 5000,- 1
c. Kontribusi Lahan
Pilihan Skor
Hak milik pribadi/ donatur swasta 4
Hibah Desa/ Kelurahan/ Pemda 3
Lahan fasum/ fasos 2
Tidak bersedia menghibahkan lahan 1
37
Sanimas IDB
d. Kontribusi Inkind (kerja bakti /gotong royong tahap

pekerjaan fisik)
Pilihan Skor
Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan seluruh pekerjaan fisik 4
Bersedia terlibat kerja bakti pada tahapan pekerjaan fisik penggalian pipa saja 3
Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan pekerjaan fisik pemasangan SR 2
Tidak bersedia kerja bakti (semua upah pekerjaan fisik dibayar) 1
2. Tingkat kepadatan penduduk Jiwa Per Hektar
Indikakator dan Variabel Tingkat kepadatan penduduk Jiwa/ha
Pilihan Skor
Lebih dari 200 Jiwa/ Ha 4
Antara 176 – 200 Jiwa/ Ha 3
Antara 151 - 175Jiwa/ Ha 2
Kurang dari 150/ Ha 1
38
Sanimas IDB
3. Kondisi rawan sanitasi
Indikakator dan Variabel Kondisi Rawan Sanitas

a. Kepemilikan Tangki Septik Individu
Pilihan Skor
0 - 25 % dari jumlah KK 4
26 % - 50 % dari jumlah KK 3
51 % - 75 % dari jumlah KK 2
Lebih dari 75 % dari jumlah KK 1
b. Kwalitas air Sumur Dangkal
Pilihan Skor
Tercemar tidak bisa dimanfaatkan 4
Hanya untuk cuci 3
Hanya untuk cuci dan mandi 2
Cuci mandi dan konsumsi sehari hari 1
39
Sanimas IDB
c. Pembuangan Air Limbah Dapur
Pilihan Skor
75 % ke atas Dibuang di lingkungan/ drainase/badan air 4
51 % - 74 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air 3
d. Pembuangan Air Limbah Kamar Mandi
RT/ RW I RT/RW II
No Indikator Teknik
Pilihan Skor Bobot Nilai Skor Skor
Bobot Nilai
Kesiapan Warga untuk

1 Ladder I 1 (A – D) 69.0 50% 24.15 1 (A – D) 69.00 50% 24.15
75 % ke atas Dibuang
berkontribusi di lingkungan/ drainase/badan air 4
Tingkat Pelayanan Wawancara (FGD)
2 Sanitasi perbaikan dan Transect Walk 2 (A – B) 75.0 30% 26.25 2 (A – B) 75.00 30% 26.25
51 % - 74 %
Sanitasi
Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air 3
Tingkat Kepadatan
Wawancara (FGD)
3 Penduduk 4 100 20% 20.00 2 50 20% 10.00
26 % - 50 %
masyarakat
Dibuang di lingkungan/
dan Transect Walk drainase/ badan air 2
Jumlah Nilai 70.40 60.40
0 % - 25 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badanI air
Juara (peringkat)
1 II
40
Sanimas IDB
Format 3.5.1
Tabel Konsolidasi Skor SELOTIP Pemilihan Titik Lokasi
*Jumlah kampung mengikuti yangada di Kelurahan Tersebut
Disetujui : Mengetahui : Dibuat

Oleh :
POKJASAN Tenaga Fasilitator Lapangan Koordinator BKM/LKM
( ..................... ) ( ............................... ) ( ........................... )

Berita Acara Seleksi Titik Lokasi

Penandatanganan beritaa cara seleksi Titik Lokasi dilakukan:
1. Memberi tenggat waktu tertentu untuk konfirmasi lahan dan sebagainya
kepada peringkat ke - 1;
2. Bila peringkat ke 1 bermasalah, beri kesempatan kepada peringkat ke 2/
berikutnya.
41
Sanimas IDB
Format 3.5.2 Berita Acara Seleksi Titik Lokasi
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI
SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
KELURAHAN/ DESA………………………………
Padahari.....tanggal....bulan........tahun.......bertempatdiRuangRapatKantor
………………. Kelurahan/ Desa ………….. yangberalamat di jalan…………… telah
dilaksanakan Seleksi titik lokasi dalam rangka implementasi kegiatan DAK Sub
Bidang Sanitasi. Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan
metode SELOTIP.
Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secarafair, transparan dan demokratis
oleh masyarakat sendiri.
Seleksititik lokasi tersebut telahdi ikuti oleh…….. titik lokasi,yaitu:
1. Titik Lokasi................ nilai.........
4. Dst ……..
esuai dengan hasil nilai yang dikumpulkan oleh Tim SELOTIP, maka telah
disepakati bersama bahwa titik lokasi yang paling siap untuk melakasanakan
kegiatan Sanimas tahun 201.... adalah titik lokasi ………………………
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……………….,……..
Ketua Tim SELOTIP Kelurahan/ Desa ………
(....................................................)
Mengetahui:
Lurah / Kepala Desa Tenaga Fasilitator Lapangan
Stempel Basah
(.................................................)
(...................................................)
42
Sanimas IDB
Undangan Rembug RT/RW II (Format 3.6)
Kepada Yth.:
Seluruh Kepala Keluarga
RT/RW............
Dengan hormat,
Sehubungan dengan RT/RW ......................, telah terpilih menjadi lokasi
pembangunan infrastruktir sanitasi untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat
Tahun 20.... maka kami mengundang Bapak/Ibu seluruh warga
RT/RW..............................................................., untuk menghadiri Acara Rembug
RT/RW II yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Jam : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : ‐ Penetapan Lokasi Pembangunan Infrastruktur Sanitasi
‐ Memilih Anggota Kelompok Swadaya Masyarakat
‐ Merencanakan waktu pelaksanaan rembug penyusunan RKM
terima kasih.
Hormat kami,
Koordinator BKM/LKM.............................
( .................................................. )
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Lurah
43
Sanimas IDB
BERITA ACARA Rembug RT / RW II (Format 3.7)
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun

20...., di RT/RW..........., Desa …………………….………, Kecamatan …………………………,
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Tempat : …………………………………………………...
telah diselenggarakan Rembug RT/RW II yang dihadiri oleh warga seluruh RT/RW
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW ini adalah :
 Pejelasan mengenai hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dengan metode SELOTIF
 Penetapan lokasi Pembangunan Infrastruktur Sanitasi
 Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab
kegiatan di lokasi sasaran;
 Penjelaskan mengenai Penyusunan RKM dan merencanakan pelaksanaannya

Notulis / Sekretaris : ………………………. dari ……………………………..
ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug RT/RW I, yaitu :
...............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........................................................................................................................
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan
suara / voting *
..................................... , tanggal ...................................

Pemimpin Musyawarah/Ketua BKM Notulen/Sekretaris
(………………………………………..) (………………………………………..)
44
Sanimas IDB
Mengetahui:
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug RT/RW II

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
45
Sanimas IDB
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW II

(Format 3.8)
Kelurahan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
* dst
Jumlah Peserta :

 Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW I ini disesuaikan dengan Jumlah
Peserta yang Hadir dalam Rembug RT/RW I.
Dibuat:
Koordinator BKM
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Mengetahui :
(………………………………………..)
Nama Lengkap
46
Sanimas IDB
NOTULENSI REMBUG RT/RW II (Format 3.9)
Desa :
Acara : Rembug RT/RW II
Agenda Acara : - Pemaparan Hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi

- Menetakan lokasi pembangunan Infrastruktur Sanitasi sesuai skor
- Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai
penanggung jawab pelaksanaan pembangunan di lokasi terpilih
- Merencanakan Jadwal pelaksanaan penyusunan RKM
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ................... Penjelasan Materi Acara
diberikan oleh Pemimpin Rapat meliputi :
1. Penjelasan Tentang Hasil Pemetaan sebagai berikut:
 Penjelasan mengenai pelaksanaan
 Pemaparan hasil skor
 Kemudian para peserta menetapan lokasi pemilihan Pembangunan
Infrastrutur
Sanitasi berdasarkan pemaparan Skor
2. Menjelaskan kepada peserta mengenai KSM dan anggotanya

 Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis
 Menjelaskan mengena tugas dan tanggung jawab KSM dalam program
SPMB
 Menjelaskan mengenai keanggotaan KSM
3. Proses Pemilihan KSMemudian dilanjutkan dengan pemilihan KSM dan

anggotanya
4. Penjelasan mengenai proses penyusunan RKM kepada peserta rembug

 Menjelaskan kepada masyarakat apa itu RKM dan bagaimana proses
penyusunannya
 Menjelaskan kepada masyarakat jenis infrastruktur sanitasi yang
diperbolehkan
47
Sanimas IDB
adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan
perpipaan.
 Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan
Penanya 1 : .............................................................................................................
Penanya 2 : .............................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
................................................................................................................................
1...................................................................................................................
..............................................................................................................
2...................................................................................................................
..............................................................................................................
Acara Selanjutnya adalah pemilihan anggota KSM oleh warga setempat
48
Sanimas IDB
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI KAMPUNG/LOKASI KEGIATAN
KABUPATEN/KOTA ………………………………
(FORMAT 4.1)
Pada hari ..... tanggal .... bulan ........ tahun ....... bertempat di Ruang Rapat Kantor
………………. Kabupaten/Kota ………….. yang beralamat di jalan …………… telah
dilaksanakan Seleksi Kampung dalam rangka implementasi Program Sanitasi
Perkotaan Berbasis Masyarakat (SANIMAS). Seleksi tersebut telah dilaksanakan
berdasarkan hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi . Seluruh proses seleksi telah
dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri.
Seleksi kampung tersebut telah diikuti oleh .... (....(terbilang))
kampung, yaitu:
1. Kampung ................ skor .........
2. Kampung ................ skor .........
3. Kampung ……………… skor ……….
4. .......................dst
Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing‐masing kampung, maka
telah disepakati bersama bahwa kampung yang paling siap untuk pelaksanaan
Program SANIMAS adalah Kampung ………………………
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………………. , ……..
Berita acara ini ditandatangani oleh:
1. Lurah..........................................
2. Ketua BKM.................................
3. Sekretaris BKM..........................
4. Wakil Masyarakat....................
49
Sanimas IDB
HASIL PEMILIHAN KSM (Ketua, Sekretaris, Bendahara)

(Format 4.2)
Provinsi : Acara : Pemilihan KSM

Kecamatan :
Kelurahan :
RT/RW :
A. Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat
No. Nama Perolehan Suara
1.
2.
3.
Total Suara
* Dalam KSM harus melibatkan 30% Kaum Wanita
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Sekretaris Kelompok Swadaya Masyarakat

1.
2.
3.
Total Suara
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bendahara Kelompok Swadaya Masyarakat

1.
2.
3.
Total Suara
50
Sanimas IDB
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Anggota Kelompok Swadaya Masyarakat

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Total Suara
…………………………………, tanggal ……………..…………………
Mengetahui:
Koordinator BKM
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Ketua RT/RW Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..)
51
Sanimas IDB
Lembar Kerja Klasifikasi Kesejahteraan

(Format 4.3)
A. Data Pertemuan
1. Nama Kelurahan RT/RW
2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi
3. Kegiatan
4. Tanggal
5. Nama TFL
7. Jumlah Peserta yang Hadir
8. Perempuan Anak Perempuan
9. Laki‐laki Anak Laki‐laki
10. Waktu dimulai
B. Kategori Tingkat Kesejahteraan

Indikator Mampu Menengah Tidak Mampu
Pola Makan
Aset/Kepemilikan
Komposisi Rumah
Tangga*
Pekerjaan
Akses terhadap
pelayanan
Pendidikan Formal dan
Non‐Formal
Rasa Aman Sosial dan
Psikologis Masyarakat
Lain‐Lain**
* Termasuk bila kepala rumah tangga adalah perempuan
** Periksa Kesehatan, Suku, Kelompok Agama, Kelas Sosial
52
Sanimas IDB
C. Komposisi Masyarakat Berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan
Kode Pertanyaan Jumlah
P.1 Jumlah Rumah Tangga Mampu
P.2 Jumlah Rumah Tangga Menengah
P.3 Jumlah Rumah Tangga Tidak Mampu
D. Catatan Untuk Pembuat Rencana Kegiatan Masyarakat
Waktu Selesai
Disetujui: Dibuat:
RT/RW Koordinator BKM
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui :
(………………………………………..)
Nama Lengkap
53
Sanimas IDB
Lembar Kerja Pemetaan Oleh Masyarakat

(Penyusunan RKM) (Format 4.4)
Lembar Pengamatan

3. Kegiatan
4. Tanggal
5. Nama TFL
7. Jumlah Peserta yang Hadir
8. Perempuan Anak Perempuan
9. Laki‐laki Anak Laki‐laki
10. Waktu dimulai
Analisis Kelompok Terhadap Hasil Keluaran Pemetaan

Isu Kesimpulan Masukan untuk pembuatan
RKM
Kecukupan dan kesetaraan terhadap
akses sanitasi
Waktu Selesai
Dibuat:
KSM
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Mengetahui; Mengetahui;
Koordinator BKM Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………….…..) (………………………………..…………..)
54
Sanimas IDB
Lembar Kerja
Survey Partisipasi dan Kontribusi
(Format 4.5)
A. Partisipasi Saat dan Pasca Pembangunan

3. Kegiatan
4. Tanggal
5. Jumlah Peserta Perempuan
6. Posisi dalam Organisasi
7. Jumlah Peserta Laki‐laki
9. Waktu Dimulai
B. Jenis dan Pembagian Kontribusi dari sdudut Gender dan Kemiskinan

Tipe Kontibusi Perempuan Laki‐Laki Perempuan Laki‐laki
Miskin Miskin Kaya Kaya
Tidak Berkontribusi
Satu Jenis kontribusi (Uang,

Bahan‐bahan, atautenaga)
Dua Jenis kontribusi
Tiga Jenis kontribusi
Lebih dari tiga jenis kontribusi
Disetujui: Dibuat:
Ketua RT/RW KSM Sanitasi
(………………………………………..) (………………………………………..)
(………………………………………..) (………………………………………..)
55
Sanimas IDB
C. Analisa Temuan dalam Diskusi
Kesetaraan dalam kontribusi, termasuk oleh perempuan dan kelompok miskin :
Monitoring dan control terhadap kontribusi dari dalam (dari sumbangan rumah tangga) :
Monitoring dan control terhadap pengerjaan oleh pihak luar (kontraktor, instansi lain) :
Peranan perempuan dalam monitoring :
Apa relevansi temuan ini untuk pembuatan RKM
Disetujui: Dibuat:
Ketua RT/RW KSM
Sanitasi
(………………………………………..) (………………………………………..)
(………………………………………..) (………………………………………..)
56
Sanimas IDB
Lembar Kerja
Pembagian Peran Berdasarkan Gender
(Siapa Melakukan Apa) (Format 4.6)
3. Kegiatan
4. Tanggal
9. Waktu Dimulai
Tabel Visual “Siapa Melakukan Apa” dalam pengoperasian dan pemeliharaan Sarana
Tugas
No. Kegiatan Laki‐laki & Keterangan
Laki‐laki Perempuan
Perempuan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
57
Sanimas IDB
Analisa Temuan dan Relevansinya untuk RKM
Waktu Selesai:
Disetujui: Dibuat:
(………………………………………..) (………………………………………..)
(………………………………………..) (………………………………………..)
58
Sanimas IDB
Lembar Kerja Ladder II (Pembagian Kerja Berdasarkan Gender)

(Format 4.7)
3. Kegiatan
4. Tanggal
9. Waktu Dimulai
Siapa Upah Keahlian

Kegiatan Tak Ket.
Laki‐laki Perempuan Dibayar Ahli Tidak Ahli
Dibayar
59
Sanimas IDB
Analisa Temuan dan Diskusi
Kesetaraan dalam pembagian :

kerja dan upah
Berdasarkan Gender :
Berdasarkan Tingkat Ekonomi :
Apa Relevansinya untuk :

Penyusunan RKM
Waktu Selesai
Disetujui: Dibuat:
(………………………………………..) (………………………………………..)
(………………………………………..) (………………………………………..)
60
Sanimas IDB
BERITA ACARA KEBUTUHAN LAHAN LARF

(Format 4.8)
Dalam Rangka Memperlancar Pelaksanaan Program Sanitasi Perkotaan Berbasis

Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... di RT/RW.........,
kelurahan………………………………………………, Kecamatan …………………………, Kota ………………,
Propinsi …………………, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : …………………………………………………………
Jam : pukul ……………… s.d. pukul ..……………..
Tempat : …………………………………………………………
Telah diselenggarakan Rembug Penyusunan RKM ke……… Yang dihadiri oleh warga
RT/RW serta Tokoh Masyarakat/Organisasi Masyarakat setempat sesuai dengan
daftar hadir terlampir. Berdasarkan Hasil Rembug, diperlukan adanya :
Pengadaan Lahan untuk : …………………………………………………………
Luas Lahan : …………………………………………………………
Lahan Milik : …………………………………………………………
Mengetahui :
Perwakilan Warga Ketua KSM Ketua RT/RW
( ..................... ) ( ............................... ) ( ........................... )

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
Koordinator BKM Lurah
(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas
61
Sanimas IDB
Land Acquisition Resettlement Framework (LARF) PEMILIK LAHAN

UNTUK HIBAH
(Format 4.9)
Pengadaan Lahan untuk : ………………………………………..

Luas Lahan : ………………………………………..
Lahan Milik : ………………………………………..
Dengan Kebutuhan tersebut, maka Pemilik Lahan dengan ini bersedia untuk
Memanfaatkan Lahan
Mereka untuk digunakan bagi kepentingan umum dalam rangka pelaksanaan
program Sanitasi
Perkotaan Berbasis Masyarakat (SANIMAS) untuk Kepentingan
Pembangunan prasarana ……………………………………………………………………………………..
tersebut.
Dalam Rangka melengkapi Persyaratan Hibah tersebut, bersama ini saya
sampaikan Dokumen ‐ dokumen Pendukung, seperti :
1. Kepemilikan Lahan Yang Sah Secara Hukum.
2. Hasil Diskusi dengan Warga (Berita Acara).
3. ………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………
Demikian, saya sampaikan Surat ini untuk mendukung

Pelakanaan Pembangunan .............………………………………………………………………..
Mengetahui :
Pemilik Lahan Perwakilan Warga Ketua KSM
( ..................... ) ( ............................... ) ( ........................... )

Koordinator BKM Lurah
(………………………………………..) (………………………………………..)
62
Sanimas IDB
CONTOH SURAT PENGANTAR

USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT (RKM) (Format 5.1)
Lampiran : 1 bundel Tanggal : ………………….. 20......
Kepada Yth.
Tim Pelaksana Kabupaten/Kota :
Selaku Tim Verifikasi Usulan Kegiatan Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat
(SANIMAS) Tahun 20......
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami sampaikan bahwa kami telah mengajukan Usulan Rencana
Kegiatan Masyarakat RT/RW……………, Kelurahan…………………….., yang merupakan
syarat dari pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun
20….
Usulan Kegiatan ini merupakan hasil dari rangkaian kegiatan Rembug Penyusunan
RKM yang telah diadakan di :
RT/RW :..........................................................
Kelurahan :…………………………………………………………..
Kecamatan :…………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………..
Pada tanggal : …………………………s/d……………………………
dan telah ditindaklanjuti agar sesuai dengan petunjuk yang telah diberikan. Adapun
Usulan Kegiatan ini kami ajukan agar dapat dilakukan proses verifikasi di Tingkat
Kabupaten/Kota sesuai dengan mekanisme yang telah ditentukan. Demikian surat ini
kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Koordinator BKM KSM
(………………………………………..) (………………………………………..)
Tembusan :
1. Ketua Tim Pelaksana di Tingkat Kabupaten

2. Kepala Satuan Kerja SANIMAS 20.... Tingkat Kabupaten/Kota
3. Tenaga Ahli Manajemen Kabupaten/Kota (TAMK)
4. Lurah
5. Camat
6. Arsip
63
Sanimas IDB
CONTOH COVER USULAN RKM (Format 5.2)
Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun 20....
JENIS KEGIATAN :
(Pembuatan IPAL KOMUNAL Dengan Sistem
Perpipaan )*
LOKASI :
RT/RW : ……………………………………………..
KELURAHAN : ……………………………………………..
KECAMATAN : ……………………………………………..
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………..
NAMA BKM : ……………………………………………..
DISUSUN OLEH :
KSM RT/RW : ………………………………………………
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

(PUPR) Direktorat Jenderal Cipta Karya Tahun 20..........
* Diisi sesuai dengan Usulan RKM
64
Sanimas IDB
CONTOH FORMAT
USULAN RENCANA
KEGIATAN MASYARAKAT
(Format 5.3)
RT/RW : .......................................... Kabupaten/Kota : …………………………………..
Kelurahan : ………………………………………. Propinsi : …………………………………..
Kecamatan : ……………………………………….
1. Pendahuluan.
1.1. Latar Belakang, menjelaskan :
a. Paparan tentang kondisi prasarana dan sarana sanitasi daerah usulan
tersebut.
b. Adanya dukungan pemda terhadap kegiatan SANIMAS
c. Klarifikasi daerah perkotaan yang mendapatkan program P2KP minimal 1
kali siklus.
d. Daerah usulan merupakan kelanjutan dari program SSK Kab/Kota yang
bersangkutan.
1.2. Maksud, Tujuan dan Sasaran
a. Maksud menjelaskan manfaat apa yang diharapan dari kegiatan SANIMAS
b. Tujuan menjelaskan apa yang hendak dicapai dari pelaksanaan kegiatan
SANIMAS ini.
c. Sasaran adalah pemaparan target yang ingin dicapai berkaitan dengan
peningkatan keksehatan Masyarakat.
1.3. Rincian Kegiatan
a. Jenis kegiatan : dijelaskan tentang jenis kegiatan yang dipilih dalam
program SANIMAS.
b. Lokasi kegiatan : menjelaskan dimana kegiatan akan dilaksanakan, perlu
dilampirkan peta daerah usulan yang menunjukan detail lokasi.
c. Waktu pelaksanaan kegiatan : menjelaskan Rencana waktu yang
diperlukan untuk melaksanakan kegiatan SANIMAS.
d. Pelaksanaan kegiatan : menjelaskan siapa yang menjadi pelaksana
kegiatan berupa susunan anggota KSM dan TFL.
2. Profil Lokasi Kegiatan

Menjelasankan kondisi umum Daerah Usulan : kondisi fisik, letak geografi,
topografi, kondisi geohidrologi dengan batas-batas administrasinya, demografi dan
proyeksi penduduk; dan sebagainya.
2.1. Gambaran Umum Lokasi Kegiatan
65
Sanimas IDB
- Administratif : Penjelasan batas-batas administrasi daerah usulan,

termasuk peta, data administrasi seperti : batas RT-RW, Kelurahan,
Kecamatan, Peta jalan, Peta sungai dan sebagainya.
- Kependudukan : Data demografi : jumlah penduduk jenis kelamin.
Kepadatan, dan proyeksinya dalam 5 tahun kedepan dengan catatan:
a. data kependudukan diambil dari sumber yang berkompeten dan
tahun terakhir, kecuali untuk data perkembangan penduduk
yaitu 5-10 tahun yang telah lalu untuk kepentingan proyeksi
penduduk.
b. Data penduduk miskin tahun terakhir.
c. Data distribusi penduduk menurut pekerjaan atau mata
pencaharian berdasarkan tahun terakhir.
2.2. Kondisi Prasarana dan Sarana Sanitasi
a. kondisi sarana air bersih : menjelaskan kondisi sumber air minum yang
digunakan masyarakat daerah usulan.
b. kondisi sarana sanitasi : menjelaskan kondisi fasilitas BAB yang dimiliki
oleh masyarakat daerah usulan.
c. kondisi pengelolaan sampah : menjelaskan kondisi fasilitas penanganan
sampah didaerah usulan.
d. kondisi kesehatan : menjelaskan kondisi penyakit yang terjadi akibat
buruknya sanitasi di daerah usulan selama 5 tahun terakhir.
3. Ketersediaan Lahan dan Bahan

3.1 Luas Lahan : menjelaskan besarnya lahan yang tersedia sebagai tempat
dibangunya infra struktur nantinya.
3.2 Kondisi Lahan : menjelaskan kondisi lahan yang akan digunakan apakah berupa
tanah kosong, ada bangunan, tanah kebun, tanah sawah dsb.
3.3 Kepemilikan Lahan : menjelaskan status pemilik dari lahan yang akan digunakan,
apakah milik pemda atau milik pribadi.
3.4 Jenis dan Jumlah Bahan : menjelaskan jenis-jenis bahan yang akan digunakan
untuk membangun infrastruktur dan jumlahnya yang dibutuhkan untuk
membangun infrastruktur
3.5 Ketersediaan Bahan : menjelaskan apakah bahan-bahan yang akan digunakan
didatangkan dari luar daerah usulan atau sudah tersedia.
4. Penentuan Calon Pengguna

4.1 Jumlah Calon Pengguna : Menjelaskan jumlah pemanfaat dari infrastruktur yang
akan dibangun nanti hal ini berkaitan dengan jumlah pelayanan. Jumlah
pemanfaat disajikan dalam bentuk KK, jiwa dan berapa % orang miskin yang akan
memanfaatkan fasilitas dari keseluruhan jumlah pemanfaat.
66
Sanimas IDB
4.2 Kondisi Sosial Ekonomi Calon Pengguna :

Menjelaskan kondisi sosial ekonomi dari calon pengguna dilihat dari mata
pencaharian, pendidikan, kondisi sosial masyarakat apakah sering terjadi konflik
antar warga, kerusuhan dsb.
5. Pemilihan Teknologi Sanitasi :
Menjelaskan proses penentuan opsi teknologi infrastruktur yang akan dibangun
berdasarkan keinginan masyarakat, Opsinya sesuai Ruang lingkup kegiatan dalam
SANIMAS adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan
perpipaan.
a. Alasan penggunaan opsi teknologi yang dipilih.
b. Kelebihan opsi teknologi yang dipilih.
6. DED dan RAB
6.1 Desain Teknologi Pilihan : Menjelaskan desain opsi teknologi yang dipilih :
a. Informasi mengenai proses atau sistem pengolaan air limbah yang akan
digunakan
b. Informasi mengenai komponen yang ada dalam sarana sanitasi yang dipilih.
c. Informasi mengenai perhitungan atau dasar penentuan desain infrastruktur.
6.2 RAB : Menjelaskan Rencana Anggaran Biaya :
a. Informasi mengenai perhitungan Anggaran Biaya.
b. Informasi Rincian Biaya:
- Biaya Kontruksi
- Biaya Operasional
- PPN
- Biaya Operasional dan Pemeliharaan
- Harga Satuan Upah dan Bahan
- Analisa Harga Satuan Pekerjaan
7. Mekanisme Pencairan Dana
Menjelaskan Mekanisme Pencairan Dana :
a. Tahapan pencarian dana
b. Prosedur pencarian dana
c. Proses pencairan dana
8. Rencana Pengolaan Keuangan dan Pelaporan
Menjelaskan rencana penggunaan dana sesuai dengan tahapan (tahap I 40%, tahap
II 30%, tahap III 30%) sesuai dengan item pekerjaan yang ada di RAB dan mekanisme
pelaporan keuangan. Informasi :
a. Rencana Pengelolaan keuangan
b. Mekanisme Pelaporan Keuangan
- Administrasi pembukuan Bantuan Pemerintah
- Mekanisme pembelanjaan
- Laporan keuangan
9. Rencana Kerja Masyarakat
9.1 Rencana Konstruksi, meliputi :
a. Spesifik bahan yang akan digunakan
67
Sanimas IDB
b. Tahap persiapan yang dilakkukan sebelum pelaksanaan konstruksi dimulai

c. Supervisi yang dillakukan pada waktu pelaksanaan konstruksi
9.2 Rencana Kontribusi Masyarakat : Menjelaskan mengenai rencana kontribusi
masyarakat di dalam kegiatan SANIMAS sesuai dengan kesepakatan untuk
menunjang pelaksanaan program yang direncanakan, meliputi:
a. Kontribusi uang tunai (IN CASH)
b. Kontribusi natura (IN KIND)
9.3 Rencana Operasi dan Pemeliharaan : Menjelaskan rencana operasi dan
pemeliharaan yang akan dilakukan terhadap sarana fasilitas yang akan
dibangun. Informasi yang harus ada :
- Tujuan dilakukan operasi dan pemeliharaan
- Hasil yang diharapkan
- Pengorganisasian/ pelaksana kegiatan OP
- Pendanaan OP
- Bentuk kegiatan/langkah-langkah yang dilakukan dalam kegiatan OP
terhadap sarana.fasilitas sanitasi yang dibangun.
9.4 Rencana Pelatihan : Uraian secara ringkas kegiatan pelatiah untuk mendukung
pelaksanaan kegiatan SANIMAS. Informasi yang harus ada :
- Latar belakang dilakukan pelatihan
- Tujuan dilakukan pelatihan
- Hasil yang diharapkan
- Materi pelatihan
- Metode pelatihan
- Peserta pelatihan
- Narasumber/instruktur
- Jadwal pelatihan
- Waktu dan tempat pelatihan
- Sumber dana/ pembiayaan
Lampiran-Lampiran : (disesuaikan)
1. Undangan Acara Sosialisasi (Format 1.1)
2. Berita Acara Sosialisasi Program (Format 1.2)
3. Daftar Hadir Peserta Sosialisasi Program (Format 1.3)
4. Notulen Sosialisasi Program (Format 1.4)
5. Undangan Rembug Kelurahan I (Format 1.5)
6. Berita Acara Rembug Kelurahan I (Format 1.6)
7. Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan I (Format 1.7)
8. Notulensi Rembug Kelurahan I (Format 1.8)
9. Berita Acara Tanda Tangan Surat (Format 1.9)
10. Hasil Indentifikasi Permasalahan (Format 2.1)
11. Matrik Pemetaan Swadaya (Format 2.2)
12. Pemetaan Batas Tapak (Format 2.3)
13. Prioritas Masalah, Potensi Sanitasi Kelurahan (Format 2.4)
14. Undangan Rembug Kelurahan II (Format 2.5)
68
Sanimas IDB
15. Berita Acara Rembug Kelurahan II (Format 2.6)

16. Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan II (Format 2.7)
17. Notulensi Rembug Kelurahan II (Format 2.8)
18. Undangan Rembug RT/RW I (Format 2.9)
19. Berita Acara Rembug RT/RW I (Format 3.1)
20. Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW I (Format 3.2)
21. Notulensi Rembug RT/RW I (Format 3.3)
22. Lembar Ceklist Kondisi Sanitasi Kampung (Format 3.4)
23. Format Konsolidasiskor Pemetaan Sanitasi (Format 3.5)
24. Undangan Rembug RT/RW II (Format 3.6)
25. Berita Acara Rembug RT/RW II (Format 3.7)
26. Daftar Hadir Peserta Rembug RT RW II (Format 3.8)
27. Notulensi Rembug RT/RW II (Format 3.9)
28. Berita Acara Proses Seleksi Lokasi Kegiatan (Format 4.1)
29. Hasil Pemilihan KSM (Format 4.2)
30. Lembar Kerja Klasifikasi Kesejahateraan (Format 4.3)
31. Lembar Kerja Pemetaan Oleh Masyarakat (Format 4.4)
32. Lembar Kerja Survey Partisipasi Dan Kontribusi (Format 4.5)
33. Lembar Kerja Pambagian Peran Berdasarkan Gender (Format 4.6)
34. Lembar Kerja Leader II Pembagian Kerja Berdasarkan Gender(Format 4.7)
35. Berita Acara Kebutuhan Lahan Larf (Format 4.8)
36. Larf Pemilik Lahan Untuk Hibah (Format 4.9)
37. Pengantaar Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat (Format 5.1)
38. Cover Usulan RKM (Format 5.2)
39. Format Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat (Format 5.3)
40. Daftar Penerima Manfaat (Format 5.4)
41. Check List Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Usulan RKM (Format 5.5)
42. Formulir Verifikasi Usulan (Format 5.6)
43. Chek List Pemeriksaan Dampak Lingkungan (Format 5.7)
44. Penyusunan Ranacangan Teknis (DED) dan RAB (Format 5.8)
45. Gambar DED (Format 5.9)
46. Penyusunan dan Pengisian Rencana Anggaran Biaya (Format 6.0)
47. RAB (Format 6.1)
48. Daftar Harga Satuan Bahan/Alat (Format 6.2)
49. Rencana Penggunaan Alat Berat (Format 6.3)
50. Pemeriksaan DED dan RAB (Format 6.4)
51. Undangan Rembug RT/RW III (Format 6.5)
52. Berita Acara Rembug RT/RW III (Format 6.6)
53. Daftar Hadir Peserta Rembug RT RW III (Format 6.7)
54. Notulensi Rembug RT/RW II (Format 6.8)
55. Jadual Pelaksanaan dan Kurva – S (Format 6.9)
56. Cover Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (SP3) SANIMAS (Format 7.1)
57. Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (SP3) SANIMAS (Format 7.2)
58. Petunjuk Pengisian Catatan Harian Kegiatan (Format 7.3)
69
Sanimas IDB
59. Catatan Harian Kegiatan (Format 7.4)

60. Petunjuk Pengisian Daftar Hadir Pekerja Harian dan Penerimaan Insentif
(Format 7.5)
61. Daftar Hadir Pekerja Harian dan Penerimaan Insentif (Format 7.6)
62. Catatan Harian Penggunaan Material (Format 7.7)
63. Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Mingguan (Format 7.8)
64. Laporan Kemajuan Pelaksanaan Bulanan (Format 7.9)
65. Laporan Masalah Tingkat Kelurahan (Format 8.1)
66. Rekapitulasi Masalah dan Tindak Lanjut Tingkat Kabupaten / Kota (Format
8.2)
67. Catatan Harian Fasilitator Teknik (Format 8.3)
68. Catatan Harian Fasilitator Pemberdayaan (Format 8.4)
69. Catatan Harian Fasilitator Manajemen (Format 8.5)
70. Evaluasi Kemampuan Organisasi Warga Setempat (Format 8.6)
71. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) (Format 8.7)
72. Realisasi Kegiatan dan Biaya (Format 8.8)
73. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (Format 8.9)
74. Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan (SP2K) (Format 9.1)
75. Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan (BASPK) (Format 9.2)
76. Undangan Rembug RT/RW IV (Format 9.3)
77. Berita Acara Rembug RT/RW IV (Format 9.4)
78. Daftar Hadir Peserta Rembug RT RW IV (Format 9.5)
79. Notulensi Rembug RT/RW IV (Format 9.6)
Disiapkan oleh Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) berdasarkan rangkaian Rembug

Penyusunan RKM RT/RW............., Kelurahan ………………….……………………………, Kecamatan
………………………………, Kabupaten/Kota………………………………………………………, Propinsi
…………………………………………
1. ……………………………………… (Ketua KSM )
2. ……………………………………… (Anggota KSM )
3. ……………………………………… (Anggota KSM )
4. ……………………………………… (Kader Masyarakat)
Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Lapangan Koordinator BKM
(………………………………………..) (………………………………………..)
( Nama Jelas) ( Nama Jelas)
70
Sanimas IDB
DAFTAR PENERIMA MANFAAT (Format 5.4)
Kegiatan Hasil yang Diharapkan

No Lokasi
Infrastruktur Dampak Kegiatan Penerima Manfaat
……………………………… tanggal,
………………………………………..
Tenaga Fasilitator Lapangan KSM
(………………………………………..) (………………………………………..)
Koordinator BKM
(………………………………………..)
71
Sanimas IDB
PETUNJUK PENGISIAN CHECK LIST PEMERIKSAAN

KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN RKM
Cek list ini diisi oleh Tim Verifikasi di Kabupaten/ Kota guna Memeriksa
Kelengkapan Dokumen atau Administrasi Usulan Kegiatan yang diajukan KSM dan
KM. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan Formulir atau Ceklist yang sudah
disediakan langsung di hadapan KSM dan KM.
1. Tuliskan nama RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi

dari lokasi yang mengajukan Usulan Kegiatan.
2. Dari kesepuluh item uraian yang merupakan isi Usulan Rencana Kegiatan
Masyarakat (RKM) dinilai atau diverifikasi oleh Tim Verifikasi berdasarkan
Kelayakannya. Jika ada, masih diklasifikasikan dalam kategori layak, kurang atau
salah.
3. Penjelasan dan Rekomendasi diisi sesuai dengan Bobot Kelayakan masing
‐masing Isi
Proposal. Jadi, apabila membutuhkan revisi, dapat ditulis di kolom ini.
Kesimpulan
Pemeriksaa
n
Dokumen Usulan/RKM RT/RW yang diajukan tersebut

dinyatakan :
1. LAYAK atau TELAH MEMENUHI SYARAT apabila Dokumen lengkap serta
Tingkat Kelayakan Tinggi (prosentase dokumen layak lebih besar dibanding
yang tidak layak), maka usulan dapat dilanjutkan dengan Proses Verifikasi,
atau
2. KURANG LAYAK atau BELUM MEMENUHI SYARAT apabila dalam Dokumen
masih terdapat banyak Kekurangan, Tingkat Kelayakan Rendah dan banyak
Dokumen / item yang tidak ada; maka perlu diperbaiki dulu oleh Desa yang
bersangkutan.
Tanggal dan Lokasi Pemeriksaan mohon dicantumkan secara jelas di Akhir Dokumen,
lengkap dengan Nama, Jabatan dan Tanda Tangan Pemeriksa.
72
Sanimas IDB
CHECK LIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN

DOKUMEN USULAN RKM (Format 5.5)
RT/RW : .......................................... Kabupaten/Kota : …………………………………
Kelurahan : ………………………………… ..... Propinsi : …………………………………
Kecamatan : ……………………………………...
Pemeriksaan Isi Proposal Desa

Penjelasan dan
No. Uraian Ada Tidak
Rekomendasi
Layak Kurang Salah Ada
1. Surat Pengantar
2. Cover/ Sampul Proposal
Peta Sanitasi Hasil Pemetaan Sanitasi
Masyarakat
3.
a. Tanda pada Lokasi Kegiatan
b. Keterangan pada Peta
4. Hasil Analisis Masalah Sanitasi
5. Daftar Usulan Rembug RKM
6. Berita Acara Rembug RKM
7. Daftar Hadir Rembug RKM
8. Sumbangan Masyarakat
9. Daftar Sumbangan
KESIMPULAN PEMERIKSAAN :
Bahwa Dokumen Usulan RKM tersebut diatas dinyatakan *) :
1. LAYAK atau TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dengan Proses
Verifikasi.
2. KURANG LAYAK atau BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh
KSM
Dibuat di …………………………………….. tanggal ……………………………………
Diperiksa Oleh :
Nama Jabatan Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
*) coret yang tidak perlu
73
Sanimas IDB
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR VERIFIKASI

USULAN
Formulir ini diisi oleh Tim Pelaksana di Tingkat Kabupaten/Kota setelah semua
Persyaratan dan Dokumen Usulan dinyatakan lengkap. Di dalam Formulir ini
terdapat beberapa panduan / uraian yang merujuk pada catatan ‐ catatan yang
berguna bagi Proses Verifikasi. Masing ‐ masing uraian tersebut adalah :
1. Usulan merupakan Hasil Keputusan Rembug Penyusunan RKM, dibuktikan
dengan Salinan
Berita Acara.
2. Tumpang Tindih atau berkaitan dengan Proyek
Pemerintah lainnya.
3. Ada Masalah Kepemilikan Tanah
/ Ganti Rugi.
4. Banyaknya Penerima Manfaat ≥ 2/3 Jumlah
Penduduk RT/RW.
5. Ada Daftar Penerima Manfaat dan Daftar tersebut sesuai dengan Jumlah
Penerima Manfaat yang ditemukan di lapangan.
6. Sebanyak 60 % Penerima Manfaat adalah
Masyarakat Miskin.
7. Swadaya
Masyarakat, jelaskan.
8. Layak secara
Lingkungan :
8.1 Tidak menyebabkan Erosi, Longsor atau Banjir.
8.2 Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup Tumbuhan.
8.3 Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup Hewan.
9. Layak
secara
Teknis :
9.1 Menggunakan Teknologi yang relatif sederhana.
9.2 Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat.
9.3 Bahan, Alat, dan Tenaga Ahli mudah didatangkan.
9.4 Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat.
10. Kesimpulan Usulan Layak dengan Syarat /
Alasan tidak layak.
Kesepuluh item uraian ini dinilai dan harus dijawab dengan ya atau tidak,
yang cukup dicantumkan dengan memberi tanda check (√) pada kotak kecil di
samping kanan.
Perlu diperhatikan untuk memberi catatan ‐ catatan kecil pada masing ‐ masing
74
Sanimas IDB
uraian, untuk mendapatkan gambaran yang jelas mengenai Usulan Kegiatan yang
diajukan.
Pada Akhir Dokumen Harus Diberikan Kesimpulan Rekomendasi / Catatan dari Tim
Verifikasi yang berguna bagi Keberlangsungan Proses Verifikasi dan juga Finalisasi
Usulan nantinya.
75
Sanimas IDB
FORMULIR VERIFIKASI USULAN (Format 5.6)
RT/RW : .......................................... Kabupaten/Kota : …………………………………

Kelurahan : ………………………………… ..... Propinsi : …………………………………
Kecamatan : ……………………………………...
Penilaian
Kriteria
Ya Tidak
1. Usulan merupakan Hasil Rembug Penyusunan RKM, dibuktikan
dengan Salinan Berita Acara.
Catatan :
2. Tumpang Tindih atau berkaitan dengan Proyek Pemerintah lainnya.

Catatan :
3. Ada masalah Kepemilikan Tanah / Ganti Rugi.

Catatan :
4. Ada Daftar Penerima Manfaat dan Daftar tersebut sesuai dengan

Jumlah Penerima Manfaat yang ditemukan di lapangan.
Catatan :
5. Swadaya Masyarakat, jelaskan.

Catatan :
76
Sanimas IDB
Penilaian
Kriteria
Ya Tidak
6. Layak secara Lingkungan.
a. Tidak menyebabkan Erosi, Longsor atau Banjir
b. Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup
Tumbuhan
c. Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup Hewan
Catatan :
7. Layak secara teknis

a. Menggunakan teknologi yang relatif sederhana
b. Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat.
c. Bahan, alat, dan tenaga ahli mudah didatangkan.
d. Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat.
Catatan :
8. Kesimpulan Usulan
Layak dengan Syarat / Alasan tidak layak (coret yang tidak sesuai) :
Catatan:
Tanggal : …………………………… 20....

Dibuat Oleh :
Ketua DPIU
(.......................................................)
Nama Terang
*) coret yang tidak perlu
77
Sanimas IDB
CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN

(Format 5.7)
RT/RW : Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Propinsi :

Jumlah Penduduk : jiwa
Luas Wilayah : ha
Jumlah Kepala Keluarga : kk
NO. DAFTAR PERTANYAAN Ya Keterangan

A. Lokasi Proyek
1. Lokasi Kawasan Padat Penduduk. □
2. Kawasan Pusat Kegiatan. □
Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan terhadap □
3.
Lingkungan
. Kawasan Cagar Budaya □
. Kawasan Lindung □
. Daerah Rawa □
. Hutan Bakau □
. Muara sungai □
. Kawasan Penyangga □
. Kawasan Lindung Pengembangan Biodiversity □
. Pantai □
B. Dampak Langsung Proyek Terhadap Lingkungan □
Kerusakan Monumen Bersejarah atau Tempat Bersejarah dan □
1.
Kehancuran Bangunan tersebut ?
Terputusnya Akses dan Hubungan dengan Sarana dan Prasarana; □
2. Ketidakharmonisan Lingkungan akibat Kebisingan, Bau dan
Gangguan Serangga, Tikus dan lain –lain ?
3. Perpindahan Penduduk dengan paksa (Involuntary) ? □
Pencemaran Air Tanah akibat Pengolahan Limbah yang tidak □
4.
memenuhi syarat diolah ?
5. Genangan Air Limbah belum diolah mengganggu Lingkungan ? □
6. Kebisingan dan Pencemaran Udara selama Kegiatan konstruksi ? □
7. Masuknya Bahan Berbahaya ke dalam Saluran Limbah? □
Kapasitas Kawasan Penyangga yang tidak mampu mengurangi □
8.
Dampak Kebisingan dan Polusi lainnya ?
78
Sanimas IDB
NO. DAFTAR PERTANYAAN Ya Keterangan

Konflik Sosial antara Pekerja Pendatang dengan Pekerja Pribumi □
9.
(masyarakat setempat) ?
Penutupan jalan dan adanya genangan air selama proses □
10.
penggalian pada musim hujan ?
11. Kebisingan dan Pencemaran Udara selama aktivitas Konstruksi ? □
12. Gangguan lalu ‐ lintas akibat Pengangkutan Material dan Limbah ? □
13. Gangguan aliran lumpur selama Pekerjaan Konstruksi ? □
Ancaman terhadap Kesehatan Masyarakat akibat Kegagalan Sistem □
14.
Pengolahan Limbah ?
Penurunan Kualitas Air akibat dari Pembuangan Limbah secara □
15.
langsung (tanpa melalui sistem pengolahan) ?
Pencemaran Air Baku akibat Pembuangan Endapan Limbah pada □
16.
permukaan tanah ?
79
Sanimas IDB
PENYUSUNAN RANCANGAN TEKNIS (DED) DAN RAB

(Format 5.8)
A. PENDAHULUAN
Secara umum, Dokumen DED adalah Penyusunan Laporan suatu Pekerjaan yang
berupa Gambar Kerja secara lengkap dan terdiri dari berbagai Skala Gambar, dalam
Pelaksanaan Penyusunan Dokumen DED melalui Tahapan Kegiatan sebagai berikut :
1. Pekerjaan Persiapan
2. Survey Lapangan
3. Analisis dan Perencanaan
4. Penyusunan Rancangan Teknis (Detailed Engineering Design / DED)
B. SISTEMATIKA PELAKSANAAN DED

1. Persiapan
Pekerjaan Persiapan meliputi Kegiatan Mobilisasi Personil, Peninjauan
Lokasi Kegiatan (survey pendahuluan), Penyusunan Rencana Kerja yang
meliputi Waktu dan Lama Pengukuran Lokasi dan Memantapkan Rencana Kerja
dalam Pelaksanaan Perencanaan. Pada Pekerjaan Persiapan ini juga dilakukan
Penilaian Kondisi Awal pada Lokasi yang akan direncanakan, yang meliputi :
1. Melakukan Pengamatan Kondisi Eksisting.
2. Mengkaji beberapa Fasilitas Pelengkap / Pendukung atau Faktor ‐
faktor yang dapat mempengaruhi Perencanaan Teknis.
2. Survey Lapangan
Untuk lebih memahami Permasalahan dan Perencanaan, maka perlu diadakan
Survey Lapangan di lokasi Kegiatan. Survey Lapangan juga dilakukan untuk
mendapatkan Kelengkapan Data yang dibutuhkan untuk Analisis. Beberapa
survey yang akan dilakukan disesuaikan dengan Jenis dan Kriteria dari DED yang
akan disusun.
3. Analisis dan Perencanaan
Berdasarkan Data yang didapat dari Hasil Survey kemudian dilakukan Analisis
untuk Pengambilan Keputusan didalam Perencanaan suatu Kegiatan. Dalam
Perencanaan tentunya sangat dibutuhkan Data ‐ data yang Akurat sehingga
nantinya akan sesuai dengan diharapkan.
80
Sanimas IDB
4. Penyusunan DED
1. Menyusun Rencana Teknis Beserta Gambar Teknisnya
Meliputi Kegiatan Perencanaan Teknis yaitu Perencanaan sesuai dengan
Jenis masing‐ masing Kegiatan yang berhubungan langsung dengan
masalah ‐ masalah Teknis, kemudian dilanjutkan dengan Penyusunan
Gambar Kerja / Rencana Teknis. Gambar Kerja ini disusun berdasarkan
hasil yang didapat dari Perencanaan Teknis DED dan dibuat rapi dalam
satu bentuk album gambar.
2. Menyusun Spesifikasi Teknis Kegiatan
Pada Kegiatan ini akan disusun Spesifikasi Teknis dari Bahan
Bangunan dan Syarat
Pelaksanaan yang berhubungan dengan
Desain Teknis.
C. SISTEMATIKA RENCANA ANGGARAN BIAYA

Pada Dasarnya Anggaran Biaya merupakan Bagian terpenting dalam
menyelenggarakan suatu Kegiatan. Membuat Anggaran Biaya berarti Menafsir atau
Mengira ‐ ngirakan Harga dari suatu barang, bangunan atau benda yang akan dibuat
dengan teliti dan secermat mungkin.
Yang dimaksud dengan Rencana Anggaran Biaya (Begrooting) suatu Bangunan atau
Proyek adalah Perhitungan anyaknya biaya yang diperlukan untuk Bahan dan Upah,
serta Biaya ‐ biaya lain yang berhubungan dengan Pelaksanaan Bangunan atau
Proyek tersebut.
Anggaran Biaya merupakan Harga dari Bangunan yang dihitung dengan teliti, cermat
dan memenuhi syarat. Anggaran Biaya pada Kegiatan yang sama akan berbeda ‐
beda di masing ‐ masing daerah, disebabkan karena perbedaan Harga Bahan dan
Upah Tenaga Kerja.
Sebagai contoh misalnya Harga Bahan dan Upah Tenaga Kerja di Padang, berbeda
dengan Harga Bahan dan Upah Tenaga Kerja di Medan, Pekan Baru,
Palembang, Jakarta, Bandung, dan Surabaya.
Secara umum Pelaksanaan Perhitungan Anggaran Biaya dapat dilihat pada
Tabel berikut ini :
81
Sanimas IDB
1. Persiapan
Beberapa hal yang harus dipersiapkan dalam Perhitungan Rencana Anggaran
adalah sebagai berikut
a. Bestek.
Gunanya untuk Menentukan Spesifikasi Bahan dan Syarat ‐ syarat
Teknis. Bestek adalah Uraian yang sejelas ‐ jelasnya tentang Pelaksanaan
Bangunan yang terdiri dari:
 Keterangan tentang Proyek yang akan dibangun.
 Keterangan tentang melaksanakan bagian Proyek tersebut.
 Keterangan mengenai
Administrasi Proyek Gambar Bestek.
Gunanya untuk Menentukan / Menghitung Besarnya masing ‐
masing Volume
Pekerjaan. Gambar
bestek terdiri dari :
 Gambar Rencana dengan Perbandingan tertentu, biasanya
digunakan skala 1:100.
 Gambar ‐ gambar Penjelasan dengan skala 1:5 dan 1:10 bagi
Konstruksi ‐ konstruksi yang sulit.
Dengan adanya Bestek dan Gambar Bestek, maka Pelaksana dapat
membayangkan
Bentuk dan Macam Bangunan yang diingini oleh
Pemberi Tugas
b. Harga Satuan Pekerjaan.
Didapat dari Harga Satuan Bahan dan Harga Satuan Upah berdasarkan
Perhitungan Analisa .
2. Tata Cara Perhitungan RAB
Sebagai langkah lanjut dalam Pelaksanaan Perhitungan RAB setelah
dilakukan Persiapan dengan Data ‐ data Gambar adalah :
1. Tenaga Kerja
2. Harga Bahan
3. Analisa Satuan Pekerjaan
4. Volume Pekerjaan
5. Jumlah Tiap Jenis Pekerjaan
6. RAB
3. Tenaga Kerja
Yang dimaksud dengan Tenaga Kerja adalah Besarnya Jumlah Tenaga yang
dibutuhkan untuk Menyelesaikan bagian Pekerjaan dalam satu kesatuan
Pekerjaan. Besarnya Harga Pekerja tergantung dari masing ‐ masing keahlian
yang dimiliki oleh personil tersebut dan bervariasi pada setiap daerah.
82
Sanimas IDB
Harga Tenaga Kerja dihitung perhari kerja yaitu 8

jam per hari.
4. Harga Bahan / Material
Yang dimaksud dengan Bahan dan Material adalah Besarnya Jumlah Bahan yang
dibutuhkan untuk menyelesaikan bagian pekerjaan dalam satu kesatuan
pekerjaan. Besarnya Harga Bahan dan Material tergantung bervariasi pada
setiap daerah misalnya harga Semen, Pasir, Batu Kali dan sebagainya. Harga
Bahan dihitung dengan satuan per unit, buah atau m³ disesuaikan dengan
Jenis Bahan tersebut.
6. Volume Pekerjaan
Yang dimaksud dengan Volume Pekerjaan adalah Menguraikan secara Rinci
Besar Volume atau Kubikasi suatu Pekerjaan. Menguraikan, berarti Menghitung
Besar Volume masing ‐ masing pekerjaan sesuai dengan Gambar Bestek dan
Gambar Detail. Seperti dijelaskan sebelumnya, untuk Menghitung Volume
masing ‐ masing pekerjaan terlebih dahulu harus dikuasai tata cara Membaca
Gambar Bestek berikut Gambar Detail / Penjelasan. Perhitungan Volume adalah
Perhitungan untuk Menghitung Isi, Luas dan Keliling suatu benda sehingga
perlu diketahui Rumus dan Satuan benda yang akan dipergunakan seperti :
o Satuan Panjang : cm, m, hm, km, inch dan mile.

o Satuan Luas : cm², ca, are, ha.
o Satuan Isi : dm³, m³ dan lain ‐ lain.
Berikut adalah Rumus yang biasa
dipergunakan yaitu :
o Perhitungan Luas : p (panjang) x l (lebar)
o Perhitungan Isi : p (panjang) x l (lebar) x t (tinggi)
Misalkan Kubus diatas adalah Pasangan Batu Kali dengan Campuran

1 semen : 4 pasir
Ukuran : p = 3 m ; l =1m ; t =2m
maka Volume Pekerjaan Pasangan Batu Kali adalah : p x l x t v = 3 x 1 x 2 = 6 m³
83
Sanimas IDB
7. Rencana
perkalian Volume dengan Harga Satuan Pekerjaan yang bersangkutan.
Secara umum dapat disimpulkan sebagai berikut :
RAB = Volume x Harga
Satuan Pekerjaan
Sebagai contoh dapat dilihat kembali untuk Pekerjaan Pasangan Batu Kali
dengan Campuran
1 semen : 4 pasir
sebagai berikut :
o Harga Satuan Pekerjaan = Rp. 320.037,50/m³
o Volume Pekerjaan = 6 m³
Jadi Harga Pekerjaan Pemasangan Batu Kali Komposisi 1 Semen : 4 Pasir adalah
sebesar = 6 m³ x Rp 320.037,50/m3 = Rp 1.920.225,
84
Sanimas IDB
CONTOH BINGKAI GAMBAR DESAIN (Format 5.9)

Sanitasi Berbasis
Masyarakat
TA. 2010
Propinsi
..........................
Kabupaten
..........................
Kecamatan
..........................
Desa
..........................
Jenis Prasarana
..........................
Lokasi
..........................
JUDUL GAMBAR :
..........................
Dibuat Oleh :
KSM Sanitasi
( )
Diperiksa Oleh :
Fasilitator
( )
Diverivikasi Oleh
TA RPMC
( )
Diketahui Oleh :
Lurah
( )
Lembar
95 ke .... dari ......
Sanimas IDB
96
Sanimas IDB
PETUNJUK PENYUSUNAN DAN

PENGISIAN RENCANA
ANGGARAN BIAYA
(Format 6.0)
Rencana Anggaran Biaya merupakan Dokumen Perhitungan Volume Pekerjaan

berdasarkan Rencana Teknis, Harga dari berbagai macam Bahan / Material, Alat dan
Tenaga yang dibutuhkan pada suatu Konstruksi. Melalui RAB dapat diketahui Taksiran
Biaya setiap item / sub Kegiatan.
RAB disusun oleh KSM yang didukung oleh Satker Tingkat Kabupaten dan/atau
Tim Pelaksana di Tingkat Kabupaten, demi mendukung tidak terjadi Deviasi yang
terlalu Besar antara Biaya sebenarnya dengan RAB.
Langkah ‐ langkah Teknis dalam Perhitungan RAB dapat dilihat pada buku
Pelaksanaan. Formulir RAB ini memuat Perhitungan Dasar RAB.
1. Tuliskan Nama Propinsi, Kabupaten, Kecamatan dan Desa yang bersangkutan.
2. Pada Kolom 1 (Uraian) merupakan Uraian dalam Bentuk Bahan, Upah dan
Alat.
3. Kolom 2 (Volume) merupakan Besar Volume yang ada, dihitung secara Total.
4. Kolom 3 (Satuan) merupakan Satuan yang digunakan.
5. Kolom 5 (Jumlah Total) didapat dari Volume dikalikan dengan Harga
Satuan yang kemudian ditotalkan.
Demikianlah RAB ini dibuat oleh KSM dengan diketahui koordinator BKM, diperiksa
dan disetujui oleh Tenaga Fasilitator Lapangan.
96
Sanimas IDB
RENCANA ANGGARAN BIAYA (Format 6.1)
Propinsi : No.RAB :
Kabupaten : Program : Sanitasi Berbasis Masyarakat
Kecamatan : Jenis Kegiatan :
Kelurahan : Ukuran / Dimensi:
RT/RW :
VOLUME HARGA
JUMLAH
URAIAN Satuan SATUAN
Total Dari Swadaya Dari Dana TOTAL (Rp)
(Rp)
Bantuan
Pemerintah
BAHAN
1.
2.
3.
4.
Sub Total 1)
ALAT
1.
2.
3.
4.
Sub Total 2)
UPAH
1.
2.
3.
4.
Sub Total 3)
TOTAL BIAYA
Dana Bantuan :
Sumber Dana
Swadaya :
97
Sanimas IDB
Catatan:
1. Sumbangan dalam bentuk Bahan, Upah dan Alat ditulis dalam
Kolom Volume dari swadaya.
2. Nilai RAB didapat dari Kolom Volume dari Dana dikalikan dengan
Kolom Harga Satuan yang kemudian ditotalkan.
3. Sumbangan dalam bentuk Uang dimasukan pada baris
terbawah (sumber dana dari swadaya).
4. Swadaya dalam bentuk Lahan ditulis dalam Format lain.
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :
(………………………………………..) (………………………………………..)
( Nama Jelas) (
Nama Jelas)
Mengetahui :
Koordinator BKM
(………………………………………..)
( Nama Jelas)
98
Sanimas IDB
DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN / ALAT (Format 6.2)
Desa : ………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………….
Kabupaten : ………………………………………………….
Propinsi : ………………………………………………….
Harga Satuan Bahan

Jenis Bahan /
No. Satuan Hasil Survey Realisasi Keterangan
Material
Supl. I Supl. II Supl. III Pelaksanaan
(………………………………………..) (………………………………………..)
( Nama Jelas) ( Nama Jelas)
99
Sanimas IDB
RENCANA PENGGUNAAN ALAT BERAT

(Optional) (Format 6.3)
Diperiksa Oleh : Mengetahui : Dibuat

Oleh :
Tenaga Fasilitator Lapangan Koordinator BKM KSM
(………………………………………..) (…….....………..) (…….....………..)

100
Sanimas IDB
PEMERIKSAAN DESAIN
DAN RAB
(Format 6.4)
Diverifikasi Oleh:
TAMK
(………………………..)
Nama Jelas
101
Sanimas IDB
102
Sanimas IDB
KOP SURAT
UNDANGAN ACARA Rembug RT/RW III (Format 6.5)
Kepada Yth.
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat RT/RW..........................................
2. Tokoh Masyarakat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan RT/RW.................................., telah terpilih menjadi lokasi

Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20...... dan akan
mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan
Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat, Pembangunan Infrastruktur
Sanitasi melalui bantuan pemerintah, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan
Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak
/ Ibu seluruh Masyarakat..............................................................., untuk
menghadiri Acara Rembug RT/RW III yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Jam : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................
terima kasih.
Hormat kami,
Koordinator BKM/LKM...............................
( .................................................. )
Nama Jelas
Tembusan :
1. Bapak Lurah
5. Satker Kabupaten/Kota (sebagai laporan)
6. ................................................
103
Sanimas IDB
BERITA ACARA Rembug RT/RW III

(Format 6.6)

Tahun 20….., di RT/RW................., Kelurahan…………………….……
Kecamatan…………………………, Kabupaten/Kota, ………………………, Provinsi
…………..........., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Tempat : …………………………………………………...
telah diselenggarakan Rembug RT/RW III yang dihadiri oleh Masyarakat RT/RW
serta Tokoh Masyarakat/Organisasi setempat sebagaimana tercantum dalam Daftar
Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug RT/RW III ini serta yang bertindak

.........................................................................................................................
...... ...............
.........................................................................................................................
...... ...............
.........................................................................................................................
...... ...............

:
1. ................................ dari ..................................
2. ................................ dari ..................................
3. ................................ dari ..................................
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya
seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
Keputusan Akhir dari Rembug RT/RW III, yaitu :
............................................................................................................................... .........................
............................................................................................................................... .........................
............................................................................................................................... .........................
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting
*
104
Sanimas IDB
..................................... , tanggal ...................................
Pemimpin Musyawarah/ Koordinator BKM Notulen/Sekertaris
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..)
Nama Jelas
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug RT/RW III
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
105
Sanimas IDB
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW III

(Format 6.7)
Kelurahan :
RT/RW :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*dst
Jumlah Peserta :
* Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW III ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta
yang Hadir dalam Rembug RT/RW III.
Dibuat :
(………………………………………..)
Nama Jelas
106
Sanimas IDB
NOTULENSI REMBUG RT/RW III (Format 6.8)

Desa :
RT/RW :
Acara : Rembug RT/RW III
Narasumber :
1. ................................ dari ...................................

2. .................... ............dari ...................................
Agenda Acara :
.........................................................................................................................................
.....................
..........................................................................................................................................
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ................... Penjelasan Materi Acara
diberikan oleh Narasumber, meliputi :
1. Penandatangan Perjanjian Pelaksanaan Secara Swakelola
2. Menetapkan rencana pelaksanaan pembangunan infrastruktur (jadwal, tenaga
kerja, material, dll)
3. Menetapkan rencana Operasi dan Pemeliharaan (skenario/mekanisme
pengumpulan dana O&M harus disepakati).
4. Memilih dan menetapkan Panitia Pengadaan Barang/Jasa (jika ada)
Penanya 1 : .............................................................................................................
Penanya 2 : .............................................................................................................
Jawaban dari Narasumber ............................................................................................
.........................................................................................................................................
1. .........................................................................................................................
2. .................................................................................................................
107
Sanimas IDB
PETUNJUK PENGISIAN
RENCANA JADUAL PELAKSANAAN DAN KURVA ‐ S
Formulir ini dibuat oleh KSM, selaku Pelaksana, dibuat sebagai Acuan untuk
Penilaian Prestasi
Pekerjaan. Formulir ini merupakan Tindak Lanjut dari Hasil Perhitungan RAB.
Petunjuk Pengisian Formulir ini adalah sebagai berikut :

1. Kolom Uraian Pekerjaan diisi Sub Bagian Pekerjaan yang disusun sesuai
Urutan Waktu Pelaksanaan.
2. Kolom Volume diisi sesuai dengan Angka yang menunjukkan Volume
masing ‐masing Pekerjaan.
3. Kolom Satuan diisi sesuai dengan Satuan yang dipakai untuk Mengukur
Volume Pekerjaan, misalnya m, m², liter, Lump Sump, dsb.
4. Kolom Harga Satuan diisi sesuai Nilai Harga Satuan yang didapat dari Perhitungan
RAB.
5. Kolom Jumlah Harga adalah Jumlah Hasil Perkalian antara Nilai Volume Pekerjaan
dikalikan Nilai Harga Satuan.
6. Kolom Bobot adalah Jumlah Prosentase yang didapat dari Jumlah Harga dibagi
Jumlah Total Harga seluruh Pekerjaan dikalikan 100%.
7. Kolom Waktu Pelaksanaan adalah Penempatan Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
disesuaika dengan Minggu Kalender Pelaksanaan; Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
didapat dari Nilai Volume Pekerjaan dibagi Jumlah Rencana HOK; diisi dengan membuat
garis sepanjang waktu yang diperlukan untuk Pelaksanaan Pekerjaan pada Kolom
Minggu Kalender Pelaksanaan.
8. Bobot / Minggu adalah Jumlah Rencana Pencapaian Bobot pada suatu
Minggu Kalender Pelaksanaan; diisi dengan Menjumlah Bobot Rencana
seluruh Pekerjaan yang ada pada minggu tersebut.
9. Bobot Kumulatif adalah Jumlah Akumulasi Nilai Bobot / Minggu.
10. Kurva ‐ S adalah Grafik Cartessius yang dibuat dari Gabungan Poin ‐ poin
Rencana Pencapaian Bobot Tiap Minggu Kalender, dengan Koordinat x adalah
Minggu Kalender dan Koordinat y adalah Nilai Prosentase Bobot Kumulatif (0 ‐
100).
108
Sanimas IDB
109
Sanimas IDB
RENCANA JADWAL PELAKSANAAN DAN KURVA ‐ S (Format 6.9)

Program SANIMAS Tahun : Jenis Kegiatan :
RT‐RW/ Kelurahan / Kecamatan / Masa Kerja

: / / / :
Kabupaten/Kota
Harga Jumlah Waktu Pelaksanaan

Uraian Bobot
No Volume Satuan Satuan Harga Minggu ke
Kegiatan
(Rp) (Rp) (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Jumlah
Bobot / Minggu
Bobot Kumulatif
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui :
Koordinator BKM
(………………………………………..)
109
Sanimas IDB
COVER SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (SP3)

PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT TAHUN 20....
(Format 7.1)
KELURAHAN : ………………………… KECAMATAN : ………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………… PROPINSI : ………………………………
110
Sanimas IDB
SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS)

PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT TAHUN 20......
(Format 7.2)
Antara
Pejabat Pembuat Komitmen Pembangunan Infrastruktur Permukiman,

Kabupaten/Kota ................
Dengan
Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) .........................

Kelurahan ....................................................
Nomor : ..............................................................
Pada hari ini .................... bulan ................. tahun Dua Ribu ……., kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : ..................................
Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang

Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja /
Pejabat Pembuat Komitmen SANIMAS, Satuan Kerja
Pembangunan Infrastruktur Permukiman Kabupaten/
Kota..............., berdasarkan Surat Keputusan Menteri
PU Nomor .................tentang Pengangkatan
atasan/pembantu atasan kepala satuan kerja, atasan
langsung kepala satuan kerja dan pejabat inti satuan
kerja non vertikal tertentu di lingkungan Direktorat
Jendral Cipta Karya Kementrian Pekerjaan Umum,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
111
Sanimas IDB
Alamat : .........................................................................................
Instansi : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten /

Kota......................................
II. Nama : ..................................
Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM)

................. Kelurahan ................Kecamatan .................
Kabupaten ................ berdasarkan Akta Notaris
Nomor .................... , bertindak untuk dan atas nama
masyarakat Kelurahan ................... selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA
Jabatan : Koordinator BKM Kelurahan ........................
Alamat : ............................................
Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN Nomor
:.........................................
2. Surat Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten .......... Nomor :
................. tentang Pengiriman Lokasi dan Tenaga Fasilitator
Lapangan (TFL)
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) beserta lampirannya.
4. Lembar verifikasi PPIU Provinsi ................ untuk RKM Kelurahan
................. Kecamatan ..........Kabupaten .......... April 2013.
5. Pedoman Pelaksanaan Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS)
Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:
1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/

penerimaan bantuan sebagai sharing anggaran dana APBN dengan
nilai sebesar Rp. 425.000.000,- (Empat Ratus Dua Puluh Lima Juta
Rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang
112
Sanimas IDB
tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) pada Program

SANIMAS , sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM.
a) Tahapan Penyaluran Dana Bantuan
Pembayaran Tahap I (40%) : Rp
170.000.000,00
Pembayaran Tahap II (30%) : Rp
127.500.000,00
Pembayaran Tahap III (30%) : Rp
127.500.000,00
--------------------
-----------
Jumlah dana SANIMAS - : Rp 425.000.000,00
Catatan:
 Pembayaran Tahap I (40%) dilakukan setelah SPPB Bantuan
Pemerintah ini ditandatangani
 Pembayaran Tahap II (30%) dilakukan, apabila progres fisik
tercapai minimal 30%,
 Pembayaran Tahap III (30%) dilakukan, apabila progres fisik
tercapai minimal 60% pihak kedua telah mampu menunjukkan
potensi kesanggupan penyelesaian kegiatan termasuk
kesanggupan pengoperasian dan pemeliharaan, berdasarkan hasil
verifikasi dan rekomendasi oleh TFL.
 Bantuan SANIMAS termasuk biaya operasional dan pengendalian
kegiatan.
b) Dana Bantuan SANIMAS disalurkan melalui rekening Bank

pihak kedua, sebagai berikut :
Rekening atas nama : BKM
..............................................
Nama bank :
.......................................................
Alamat bank :
.......................................................
Nomor Rekening :
.......................................................
113
Sanimas IDB
c) Sanksi:
1) Apabila terdapat indikasi bahwa pihak kedua melakukan
ketidaksesuaian teknis, penyimpangan atau penyalahgunaan dana
bantuan SANIMAS, maka Pihak Pertama berhak melakukan
penghentian kegiatan dan bantuan SANIMAS untuk sementara
waktu di desa/kelurahan tersebut untuk melakukan audit khusus.
2) Apabila berdasarkan hasil audit khusus tersebut menunjukkan
secara nyata adanya ketidaksesuaian teknis, penyimpangan atau
penyalahgunaan dana bantuan SANIMAS , maka Pihak pertama
menghentikan kegiatan dan bantuan SANIMAS secara tetap dan
berhak untuk melakukan tindakan hukum sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku
3) Pihak Kedua berkewajiban untuk mengembalikan dana bantuan
SANIMAS kepada Pemerintah Indonesia, untuk selanjutnya
disetor ke kas negara, sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Total waktu penyelesaian kegiatan adalah 120 (seratus dua

puluh) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya
PKS ini.
2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam

SPPB ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp.
................,- (..............................................................) dalam
bentuk in kind dan in cash sesuai dengan RAB.
3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi
oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada Buku Pedoman
Pelaksanaan Sanitasi Berbasis Masyarakat.
4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah
pihak di Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten ................ pada hari dan
tanggal tersebut di atas.
5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda
tangani surat perjanjian ini sampai dengan diserahkan hasil
kegiatan kepada masyarakat.
6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan
sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia
114
Sanimas IDB
7) Ketentuan yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur

dalam addendum yang disepakati kedua belah pihak dan
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan perjanjian
ini.
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Pejabat Pembuat Komitmen Koordinator BKM

..............
SANIMAS Kabupaten/ Kota ..............
.................................
........................
NIP....................................
Mengetahui / Menyetujui :
District Project Implementation Unit Kepala Satker Kabupaten/ Kota .................

(DPIU) Kabupaten/Kota .................
.................................... ............................................
NIP............................................... NIP.....................................
115
Sanimas IDB
Petunjuk Pengisian
CATATAN HARIAN KEGIATAN
(Format 7.3)
Catatan Harian Kegiatan ini diisi oleh KSM setiap harinya, untuk menunjukkan
Progress Kegiatan dan membantu Proses Pemantauan dari hari kehari. Dalam
Catatan Harian ini terdapat Uraian Pekerjaan, Rencana Kerja untuk hari ini,
Realisasinya, Realisasi Kumulatif, Jumlah HOK (Kontrol Absensi), Kondisi Cuaca, dan
Catatan / Keterangan lain.
1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Kelurahan , Kecamatan dan Kabupaten

tempat KSM
bekerja.
2. Tuliskan Jenis Kegiatan, Masa Kerja, Tanggal Kerja (tanggal hari ini), Nama
Pelaksana dan
Nama Pendamping di atas Tabel.
3. Kolom 2 (Uraian Pekerjaan); mohon diuraikan jenis pekerjaan yang akan
dan telah dilakukan hari ini.
4. Kolom 3 ‐ 4 (Rencana); mohon dicantumkan Rencana Kegiatan untuk hari
ini dalam
Volume dan Satuannya.
5. Kolom 5 ‐ 6 (Realisasi Hari Ini); setelah merujuk pada Rencana, mohon
dituliskan Realisasi dari Perencanaan hari ini dalam Volume dan Satuan. Dari
sini akan terlihat Progress / Prestasi pekerjaan.
6. Kolom 7 ‐ 8 (Realisasi Kumulatif); merupakan Perhitungan Kumulatif dari hari
‐ hari sebelumnya.
7. Kolom 9 ‐ 11 (Jumlah HOK); mohon dituliskan Jumlah HOK pada hari ini,
sesuai dengan
Jabatan dan Porsi Pekerjaannya (pekerja / tukang / mandor).
8. Kolom 12 (Cuaca); dicantumkan Kondisi Cuaca pada hari ini, berguna untuk
memantau apakah Pelaksanaan terganggu oleh cuaca.
9. Kolom 13 (Catatan); dicantumkan beberapa Catatan apabila perlu.
Catatan Harian kegiatan ini dibuat oleh KSM diperiksa oleh TFL , dan disimpan
sebagai arsip dalam sebuah buku administrasi KSM, dan menjadi alat bantu untuk
menyusun laporan ‐ laporan selanjutnya.
116
Sanimas IDB
Catatan Harian Kegiatan

(Format 7.4)
RT/RW / Kelurahan/Desa : Tanggal Kerja :
Kecamatan / Kab./Kota : Pelaksana :
Jenis Kegiatan : Pendamping :
Masa Kerja :
Rencana Realisasi Hari ini Realisasi Kumulatif Jumlah HOK Cuaca Catatan
No. Uraian Pekerjaan
Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan Pekerja Tukang Mdr/Kk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Mengetahui : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh:

(TAMK) (TFL) (KSM)
( ..................... ) ( ............................... ) ( ...........................)
116
Sanimas IDB
Petunjuk Pengisian
Daftar Hadir Pekerja Harian Dan Penerimaan Insentif
(Format 7.5)
Formulir ini diisi oleh Ketua KSM bekerja sama dengan mandor dan
ditandatangani oleh bendahara mengenai Jumlah Penerimaan Insentif, dan oleh
karenanya berkaitan dengan Daftar Hadir Pekerja Harian. Formulir ini menjelaskan
tentang Daftar Hadir Pekerja Harian di Lokasi Kegiatan dan Jumlah Insentif yang
harus diberikan per kurun waktu tertentu.
Keterangan singkatan:
JK : Jenis Kelamin
L : Laki-Laki
P : Perempuan
HOK : Hari Orang Kerja
Pk : Pekerja
Tk : Tukang
Kk/Md : Kepala Kelompok/Mandor
1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa / Kecamatan, Jenis Kegiatan / Jenis

Prasarana, Lokasi Kegiatan, Tanggal Kerja (tgl ... s/d tgl ...), dan Masa Kerja (...
hari).
2. Insentif untuk masing‐masing pekerja / tukang / mandor; mohon dituliskan
Jumlah Insentif untuk masing ‐ masing pekerja dihitung dari posisi klasifikasinya,
yang dapat digunakan sebagai Dasar Perhitungan Jumlah Insentif.
3. Nama, Jenis Kelamin,Kategori, Asal, HOK diisi dengan mencantumkan tanda ()
pada masing ‐masing kolom yang bersangkutan, sesuai dengan kondisi sebenar ‐
benarnya.
4. Jumlah HOK merupakan Penjumlahan hari di mana pekerja / tukang / mandor
bekerja.
5. Jumlah Insentif (Rp) merupakan Perhitungan dari Jumlah HOK dikalikan dengan
Insentif untuk 1 tenaga kerja.
6. Tanggal Pembayaran; mohon dituliskan Tanggal Pembayaran Insentif bagi
masing ‐masing pekerja.
117
Sanimas IDB
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN INSENTIF

(Format 7.6)
RT/RW / Kelurahan : Lokasi Kegiatan : Insentif untuk 1 (satu) HOK Pekerja

:
Jenis Kegiatan : Tanggal Kerja : Insentif untuk 1 (satu) HOK Tukang
: Masa Kerja : Insentif untuk
1 (satu) HOK Kepala Tukang :
Insentif untuk 1 (satu) HOK Kep. Kelompok / Mandor :
Tanggal Pembayaran : ...................................... 20..
TFL Bendahara Ketua KSM
(......................................) (.......................................) (.......................................)
118
Sanimas IDB
CATATAN HARIAN PENGGUNAAN MATERIAL

(Format 7.7)
Desa/Kelurahan : No. Kontrak :

Nama KSM : Lokasi Kerja :
Jenis Kegiatan : Pelaksana :
Jenis Material : Masa Kerja: :
Sumber Dana Material Material Stok Paraf

Uraian
No. Tanggal Bantuan Swadaya Masuk Keluar Material Catatan Pengambil Penanggung
Material
(Rp) (Rp) Vol. Sat. Vol. Sat. Vol. Sat. Material Jawab Stok
Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :
BKM TFL TAMK KSM
(………………………………………..) (………….…..) (…….....………..) (…….....………..)
119
Sanimas IDB
Petunjuk Pengisian
Laporan Mingguan Prestasi Kemajuan Pelaksanaan
Formulir ini dibuat oleh KSM, selaku Pelaksana, dibuat tiap satu minggu
Pelaksanaan terhitung dari mulainya Pelaksanaan. Formulir ini merupakan Rekap
dari Catatan Kegiatan Harian, yang harus diisi oleh KSM setiap hari. Laporan ini
diperiksa oleh TFL, disetujui oleh BKM, dan harus diketahui oleh TAMK , selaku
Konsultan Pendamping.
Petunjuk Pengisian Formulir ini adalah

sebagai berikut :
1. Kolom Uraian Pekerjaan, Volume, Satuan, Harga Satuan, Jumlah Harga, dan
Bobot diisi sesuai Urutan Pekerjaan, seperti yang dimuat dalam
Formulir Rencana Jadual Pelaksanaan.
2. Kolom Hasil Pekerjaan, terdiri dari 4 sub kolom,
 Minggu Lalu, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah dicapai
minggu lalu;
 Minggu Ini, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah dicapai minggu
ini;
 Jumlah, merupakan hasil penjumlahan bobot kemajuan minggu lalu
dengan minggu ini;
 Sisa, merupakan hasil pengurangan dari nilai kolom Bobot dengan sub
kolom jumlah
3. Kolom Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan adalah Nilai Prosentase yang
didapat dari nilai sub kolom jumlah dibagi nilai kolom Bobot dikalikan 100%;
4. Kolom Prosentase Terhadap Seluruh Pekerjaan adalah Nilai Kolom Prosentase
Kemajuan Tiap Pekerjaan dikalikan Nilai Jumlah Harga dibagi Total Jumlah Harga
dikalikan 100%.
5. Prestasi Rencana diisi sesuai dengan Nilai Bobot Rencana pada minggu
tersebut yang diajukan dalam Rencana Jadual Pelaksanaan.
6. Deviasi Rencana adalah Nilai Total Jumlah Bobot Terlaksana pada minggu
tersebut dikurangi Nilai Prestasi Rencana, bila nilainya minus berarti
Pelaksanaan mengalami Keterlambatan dari Rencana.
120
Sanimas IDB
REKAPITULASI MINGGUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN MINGGU

(Format 7.8)
Program S P B M Tahun : Jenis Kegiatan :

RT/RW/ Kel. / Kec. / Kab./ Propinsi : Masa Kerja :
Harga Jmlh Prosentase Prosentase Kemajuan

Uraian Bobot Hasil Pekerjaan
No. Volume Satuan Satuan Harga Kemajuan Tiap Thd Seluruh
Kegiatan
(Rp) (Rp) (%) Mg Lalu Mg Ini Jmlh Sisa Pekerjaan Pekerjaan
Jumlah
Prestasi Rencana
Deviasi Prestasi
Mengetahui : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
TAMK TFL BKM KSM
(………………………………………..) (………….............…..) (…….....………..) (…….....….....……..)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
121
Sanimas IDB
LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN

(Format 7.9)
Program SANIMAS Tahun : Jenis Kegiatan :

RT/RW/ Kel. / Kec. / Kab./ Propinsi : Masa Kerja :
Harga Jumlah Prosentase Prosentase

Uraian Bobot Hasil Pekerjaan
No. Volume Satuan Satuan Harga Kemajuan Tiap Kemajuan Thd
Kegiatan
(Rp) (Rp) (%) Bln Lalu Bln Ini Jmlh Sisa Pekerjaan Seluruh Pekerjaan
Jumlah
Prestasi Rencana
Deviasi Prestasi
Mengetahui : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
TAMK TFL BKM KSM
(………………………………………..) (………….............…..) (…….....………..) (…….....….....……..)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
122
Sanimas IDB
LAPORAN MASALAH TINGKAT KELURAHAN

(Format 8.1)
Bulan :
Propinsi : Kelurahan : Kabupaten/Kota : RT/RW :
Kecamatan :
Upaya yang Dilakukan Bantuan yang diharapkan

No. Kendala dan Masalah Untuk Menyelesaikan Dalam Penyelesaian
Masalah Masalah
Tanggal : ................................ 20....
( _) (_ )
Ketua KSM BKM
123
Sanimas IDB
REKAPITULASI MASALAH DAN TINDAK LANJUT TINGKAT KABUPATEN/KOTA

(Format 8.2)
Propinsi :
Kota/Kabupaten :
Kecamatan :
Tgl. Informasi
No. Kecamatan Kelurahan Masalah Jenis / Derajat Penyelesaian Masalah Masuk / Status
Tanggal Masalah
Penanganan
NB: Status masalah diisi : Belum selesai / Proses / Selesai

Tanggal : ................................ 20....
(_ )
TAMK
124
Sanimas IDB
CATATAN HARIAN FASILITATOR TEKNIK

(Format 8.3)
Provinsi : …………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………….
Nama TFL : …………………………………….
Lokasi Dampingan : …………………………………….
Periode : …………………………………….
Tanda
Tanda Tangan/Paraf
Permasalahan/
No. Hari/Tanggal Lokasi Kegiatan Target Hasil Tindak Lanjut Tangan (DPIU/Satker
Temuan Positif
TFL PIP/TAMK/
Lurah/BKM/KSM)
125
Sanimas IDB
CATATAN HARIAN FASILITATOR PEMBERDAYAAN

(Format 8.4)
Provinsi : …………………………………….
Nama TFL : …………………………………….
Periode : …………………………………….
Tanda Tangan/Paraf
Permasalahan/ Tanda Tangan (DPIU/Satker
No. Hari/Tanggal Lokasi Kegiatan Target Hasil Tindak Lanjut
Temuan Positif TFL PIP/TAMK/
Lurah/BKM/KSM)
126
Sanimas IDB
CATATAN HARIAN FASILITATOR MANAJEMEN

(Format 8.5)
Provinsi : …………………………………….
Nama TFL : …………………………………….
Periode : …………………………………….
Tanda
Tangan/Paraf
Permasalahan/ Tindak Tanda Tangan
No. Hari/Tanggal Lokasi Kegiatan Target Hasil (DPIU/Satker
Temuan Positif Lanjut TFL
PIP/TAMK/
Lurah/BKM/KSM)
127
Sanimas IDB
EVALUASI KEMAMPUAN ORGANISASI WARGA SETEMPAT

(Format 8.6)
Provinsi : …………………………………….
Nama Tenaga Fasilitator Lapangan : ........................................
Kabupaten : …………………………………….
Kecamatan : …………………………………….
Kelurahan : …………………………………….
Tidak Relevan atau

belum dapat dinilai
Kurang Mampu
Sangat Mampu
Cukup Mampu
Tidak Mampu
U R A IAN
Struktur dan Organisasi :

Peranan dan Dukungan Kelurahan
Peranan Ketua Pokja Sanitasi
Peranan Sekretaris, Bendahara dan Anggota Pokja
Kemampuan KM
Peranan Ketua KSM
Peranan Sekretaris, Bendahara dan Anggota KSM
Pengaturan Biaya Umum
Partisipasi Ma syarakat :
Pengambilan Keputusan selalu melalui Musyawarah
Penggerakan Peran Perempuan
Pemerataan Kesempatan Kerja
Penciptaan / Perwujudan Keterbukaan atau Transparansi
Pembangkitan Kontribusi Swadaya Masyarakat
Ke ma mpua n Administrasi :
Pembuatan RPD untuk Penarikan Dana
Pertanggungjawaban Dana termasuk LPD
Pembukuan Keuangan
Pembuatan Laporan (Pelaporan)
Pengarsipan
Pe ngelolaan Pelaksanaan :
Pengaturan Logistik (bahan, alat, tenaga kerja & dukungan dana)
Stabilisasi Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanaan Kegiatan sesuai Jadwal
Pengendalian Kualitas
Pembuatan Rencana Pelestarian / Pemeliharaan
……………………..………..,
………………………..... 20....
Keterangan :
diisi dengan tanda V pada masing-masing keterangan Mengetahui : Dibuat Oleh :
TAMK TFL
( ……………….……… ) ( ...……….……… )
129
Sanimas IDB
130
Sanimas IDB
LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K)

(Format 8.7)
Tanggal : ………………………………………
Kepada :
Pejabat Pembuat Komitmen
Kabupaten/Kota ................................................................................
Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20......
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama :………………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua BKM
Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………….
Berdasarkan Keputusan Rembug RT/RW IV, di RT/RW............,
Kelurahan……………………..……………, pada
hari ……………………, tanggal …..…, bulan ……………….…………., tahun …........
II. Nama :………………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………………
Jabatan : Kader Masyarakat
Melaporkan bahwa seluruh Jenis Kegiatan telah selesai dilaksanakan (Kondisi 100%) pada
hari ……….……..……, tanggal ….…, bulan ……………………., tahun ………….. dan telah dilakukan
Testing and Commisioning pada hari …..……………………., tanggal ……., bulan
……………….………, tahun …………...
Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan Realisasi Kegiatan dan Biaya (RKB), dan
Gambar ‐ gambar Infrastruktur yang telah terbangun.
Dibuat Oleh :
Kader Masyarakat Ketua BKM
(………………………….) (……………………..)
Nama Jelas Diketahui Nama Jelas Diketahui
Kelurahan
(………………………….)
Nama Jelas
Tembusan :
1. Tenaga Fasilitator Lapangan
2. Desa
3. Arsip
131
Sanimas IDB
REALISASI KEGIATAN DAN BIAYA (Format 8.8)

Propinsi : ……………………………… Jenis Kegiatan : ………………………….
Kel./Kab./Kec. : ……………………………… Ukuran / Dimensi : ………………………….
Harga Satuan Jumlah Total

Uraian Bantuan Volume Satuan
(Rp) (Rp)
Pemerintah /
Swadaya
1. Bahan
1.1.
1.2
1.3.
Sub total 1)
2.Peralatan
2.1.
2.2
2.3.
Sub total 2)
3. Upah
3.1.
3.2
3.3.
Sub total 3)
Total Biaya
1 Dana Hibah Infrastruktur
Sumber
Pembiayaan
2 Swadaya
………………………., tanggal
……..……………20…
Diketahui : Dibuat Oleh :
KSM BKM
( ............................... ) ( ........................... )
Diperiksa Oleh :
TAMK TFL
(………………………………………..) (………………………………………..)
132
Sanimas IDB
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN

KEGIATAN (SP3K) (Format 8.9)
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : ……………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
Jabatan : K o o r d i n a t o r BKM
Desa : ………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………..
Berdasarkan Keputusan Rembug T/RW IV, di RT/RW...................,
Kelurahan……………………..……………, pada hari ……………………, tanggal …..…, bulan
……………….…………., tahun …........
II. Nama : …………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………..
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Satker PLP Tingkat
Kabupaten/Kota …………………………………………………
Menyatakan bahwa Pelaksanaan Program Santasi Berbasis
Masyarakat IDB Tahun 20...... di Kelurahan………………………………… telah
selesai.
Tanggal ….…………………………………………
Dibuat Oleh :
Koordinator BKM Kepala Satker
Kabupaten/Kota
(………………………………………..) (………………………………..)
Mengetahui :
Kelurahan
(………………………………………..)
Nama Jelas
133
Sanimas IDB
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN

KEGIATAN (SP2K) (Format 9.1)
Kepada :
Pejabat Pembuat Komitmen
Kabupaten/Kota ................................................................................
Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20......
Pada hari ……………….,tanggal ........, bulan ....................., tahun ..........

bertempat di Kelurahan ................................... Kecamatan ........................
Kabupaten........................... Propinsi ..................................................
Kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa
menyatakan bahwa Dokumen Penyelesaian yang berisi tentang Surat Pernyataan
Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K), Laporan Penyelesaian Pelaksanaan
Kegiatan (LP2K), serta Rincian Realisasi Penggunaan Biaya dan Lampiran Pendukung
lainnya belum dapat diselesaikan, dikarenakan :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
................................................................................................................................
Bersama dengan Berita Acara ini, kami sampaikan kesanggupan untuk menyelesaikan
Penyelesaian Fisik pada tanggal .............................................
Dibuat Oleh :
Koordinator BKM
(………………………………………..)
Nama Jelas
Mengetahui :
Lurah Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Kabupaten/ Kota
(………………………………………..) (………………………………………..)
134
Sanimas IDB
BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN

KEGIATAN (BASPK) (Format 9.2)
Pada hari ini …....................., tanggal …......,bulan ………...................,tahun….........

bertempat di RT/RW…….....................,Kelurahan.........................,
Kecamatan…………………….., Kabupaten.................................., Propinsi
.................................
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Jabatan : Ketua BKM
menyatakan bahwa Kegiatan Pembangunan Prasarana Sanitasi belum dapat
diselesaikan, dengan Status Kemajuan Fisik ...............%, dimana Penyerapan Dana
telah mencapai ...................% atau Rp.………….......................................,00
Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatanganinya

BASPK, sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa
Realisasi Kegiatan dan Biaya (RKB) dan Gambar‐gambar Infrastruktur terbangun
hingga ditandatanganinya Berita Acara ini.
Laporan mengenai Penyelesaian Pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan

selesai, sesuai dengan kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang
tertuang dalam Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan (SP2K).
Tanggal .................................................
Dibuat Oleh:
Tenaga Fasilitator Lapangan Koordinator BKM
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui;
Kelurahan PPK Satker Kabupaten/Kota
(………………………………………..) (………………………………………..)
135
Sanimas IDB
KOP SURAT
UNDANGAN ACARA REMBUG RT/RW IV (Format 9.3)
Kepada Yth.
1. Seluruh Kepala Keluarga Warga RT/RW..........................................
2. Tokoh Masyarakat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan RT/RW .............., Kelurahan...................., telah menjadi Lokasi

Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20….. dan telah
menyelesaikan pekerjaan pembangunan prasarana dengan Mekanisme Swakelola /
Padat Karya oleh Masyarakat, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh Masyarakat
untuk menghadiri Acara Rembug RT/RW IV yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Jam : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................
terima kasih.
Hormat kami,
Koordinator BKM/LKM...............................
( .................................................. )
Nama Jelas
Tembusan :
1. Lurah
2. Camat (sebagai laporan)
5. Satker Kabupaten/Kota (sebagai laporan)
6. ................................................
136
Sanimas IDB
BERITA ACARA REMBUG RT/RW IV (Format 9.4)
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat

(SANIMAS) Tahun 20......, di RT/RW.............
Kelurahan…………………….………, Kecamatan…………………………, Kabupaten/Kota
………………………, Propinsi …………..........., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………

Tempat : …………………………………………………...
telah diselenggarakan Rembu RT/RW IV yang dihadiri oleh warga RT/RW serta
Tokoh Masyarakat/Organisasi Masyarakat setempat sebagaimana tercantum
dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam rembug ini ini serta yang bertindak

Memberikan informasi hasil pelaksanaan kegiatan dan hasil pengelolaan
dana bantuan oleh KSM kepada masyarakat lokasi sasaran

Notulis / Sekretaris : ………………………. dari ……………………………..
Narasumber :
1. ................................ dari ..................................
2. ................................ dari ..................................
3. ................................ dari ..................................
4. ................................ dari ..................................
ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug RT/RW IV, yaitu :
1. Menerima / Menolak Laporan Pertanggungjawaban KSM.

.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara
/ voting *
137
Sanimas IDB
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung
jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................................... , tanggal ...................................
Pemimpin Rembug /Koordinator Ketua BKM Notulen/Sekretaris
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..)
Nama Jelas
TAMK
(………………………………………..)
Nama Jelas
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembug RT/RW IV

1. 1.
2. 2.
3. 3.
138
Sanimas IDB
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW IV (Format 9.5)
Kelurahan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
*dst
Jumlah Peserta :
Laki-Laki Perempuan MBR
* Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW IV ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang
Hadir.
Disetujui : Dibuat :
Koordinator BKM/LKM Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..)
139
Sanimas IDB
NOTULENSI REMBUG RT/RW IV (Format 9.6)
Kelurahan :
RT/RW :
Acara : Rembug RT/RW IV

Narasumber : 1. ................................ dari ...................................
2. .................... ............dari ...................................
3. .................... ............dari ...................................
Agenda Acara :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul .................... Penjelasan Materi Acara
diberikan oleh Narasumber, meliputi :
1. ................................................................................................
2. ................................................................................................
Penanya 1 : .............................................................................................................
Penanya 2 : .............................................................................................................

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.................................................................................................................................
1. ................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................
140

Upload 4a6f1819buku Lampiran Petunjuk Teknis Sanimas IDB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Upload 4a6f1819buku Lampiran Petunjuk Teknis Sanimas IDB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN

PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

No FORMULIR NAMA FORMULIR

A. FORM-FORM TAHAPAN PERSIAPAN WARGA

Format 1.10 BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN I

Format 1.11 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN I

Format 1.12 NOTULENSI REMBUG KELURAHAN I

BERITA ACARA PENANDA TANGANAN SURAT PERNYATAAN

B. FORM-FORM TAHAP PERENCANAAN

No FORMULIR NAMA FORMULIR

C. FORM-FORM TAHAP PELAKSANAAN FISIK

Daftar Isi iii

No FORMULIR NAMA FORMULIR

D. FORM-FORM TAHAP PASCA PELAKSANAAN

KOP SURAT UNDANGAN ACARA

BERITA ACARA SOSIALISASI PROGRAM (Format 1.2)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS)

Hari dan Tanggal : ……………………………………………………

Telah diselenggarakan Rembug Sosialisasi yang dihadiri oleh Masyarakat

A. Materi atau Topik

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara

Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen

Nama Alamat Tanda Tangan

DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI PROGRAM Format 1.3

Jenis Organisasi / Tanda

NOTULENSI SOSIALISASI PROGRAM (Format 1.4)

Pemimpin Rapat : ………………………. jabatan ……………………………. Narasumber

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada

pukul.................... Penjelasan Materi Acara yang

diberikan oleh Narasumber, meliputi:

Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan

Acara ditutup pada pukul.................

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen

BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN I (Format 1.6)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS)

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara /

..................................... , tanggal ...................................

Pemimpin Rembug/Ketua BKM Notulen/Sekretaris

Nama Alamat Tanda Tangan

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN I (Format 1.7)

Jenis Organisasi / Tanda

 Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan I ini disesuaikan dengan Jumlah

NOTULENSI REMBUG KELURAHAN I (Format 1.8)

Pemimpin Rapat : ………………………. dari …………………………….

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ....................

Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :

1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip‐prinsip

 Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan

Jawaban dari Narasumber :

Acara ditutup pada pukul .................

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sesuai dengan Rembug Kelurahan untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat

1. Menerima Bantuan Dana Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) 20....

..................................... , tanggal .............................................., 20....

Menyetujui : Wakil Masyarakat

Nama Alamat Tanda Tangan

PETUNJUK PENGISIAN HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN

1. Lokasi (RT/RW) : Diisi dengan Nomor RT/RW yang ada di

HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN

MATRIKS PEMETAAN SWADAYA (Format 2.2)