Lampiran 2: FORMAT MONITORING PLENO DENGAN MASYARAKAT

A. KOMUNITAS PEMICUAN
1. Komite :
a. Kecamatan :
b. Desa :
c. Dusun :
d. RT/RW :
e. Jumlah KK :

2. Jumlah Anggota Komite : orang

3. Nama yang .presentasi :

Jabatan dalam komite :

4. Apakah komite mempersiapkan bahan untuk presentasi ?

a. Ya b. Tidak

5. Bila YA

a. Peta lokasi a. Ada b. Tidak ada

b. Keadaan umum desa a. Ada b. Tidak ada

c. Susunan anggota komite a. Ada b. Tidak ada

d. Rencana pembangunan jamban a. Ada b. Tidak ada

e. Kesesuian waktu pemicuan a. Ada b. tidak

6. Bagaimana proses Presentasi komite ?

 Perkenalan a. Ada b. Tidak ada

 Penjelasan proses pemicuan a. Ada b. Tidak ada

 Penjelasan hasil pemetaan a. Ada b. Tidak ada

 Penjelasan terpicunya masy. / timbul perubahan Rencana setelah berubah

a. Ada b. Tidak ada
  Diskusi a. Ada b. Tidak ada

 Penutup a. Ada b. Tidak ada

7. Bagaimana proses retrigering/pemicuan ulang ?

a. Komite :
b. Kecamatan .
c. Desa .
d. Dusun .
e. RT/RW .
f. Jumlah KK .

B. HASIL