PORTOFOLIO

KASUS MEDIS
MENINGITIS TUBERKULOSIS

OLEH :

dr. Galih Dwiki Dharmawan

DOKTER INTERNSHIP RSD Balung
JEMBER
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. R
 Umur : 3 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Patemon
 Suku : Madura
 Agama : Islam

II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Ayah
 Nama Ayah : Tn.A
 Umur : 40 tahun
 Alamat : Patemon
 Suku : Madura
 Agama : Islam
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Petani

Identitas Ibu
 Nama Ibu : Ny. T
 Umur : 25 tahun
 Alamat : Patemon
 Suku : Madura
 Agama : Islam
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Petani

III. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

b) Riwayat Penyakit Sekarang :

H-60 SMRS : Ibu pasien mengatakan pasien mengalami batuk. Batuk
dirasa grok-grok tapi tidak dapat mengeluarkan dahak. Tidak diikuti sesak
, pilek dan demam. Pasien masih dapat bermain dengan teman sebayanya.
Pasien tidak muntah. Masih dapat makan dengan nyaman.
H-20 SMRS : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami demam
secara tiba-tiba dan suhu tubuh mendadak tinggi. Saat itu ibu pasien tidak
mengukur suhu tubuh pasien. Demam kemudian dirasakan sepanjang hari.
Demam tidak diikuti menggigil dan tidak berkeringat. Tidak muncul
bintik-bintik merah pada tubuh pasien. Demam juga tidak diikuti kejang.
BAK normal warna kuning jernih. BAB normal tidak mencret. Batuk
pasien tidak membaik. Batuk pasien masih grok-grok. Batuk tidak diikuti
muntah. Tidak sesak, nyeri telan dan suara serak. Pasien mulai pilek. Ingus
pasien berwarna kekuningan dan kental. Nafsu makan pasien dirasa
menurun. Karena pasien tidak kunjung membaik, ibu membawa pasien ke
PKM dan diberi obat puyer.
H-17 SMRS : Ibu pasien mengatakan keadaan pasien tidak membaik.
Kemudian pasien dibawa lagi ke PKM dan mendapat obat yang sama
ditambah obat sirup.
H-10 SMRS : Keluhan pasien tidak mereda. Pasien mulai muntah.
Pasien muntah sesaat setalah batuk. Terlihat lendir dalam muntahan pasien
tapi tidak ditemukan adanya bercak merah atau kehitaman.
H-3 SMRS : Pasien tetap dikeluhkan demam, batuk dan pilek seperti
sebelumnya. Demam pasien masih tinggi dan diikuti kejang. Kejang 1 kali
berlangsung sekitar 3-5 menit. Kejang seluruh tubuh, mata tidak melihat
kearah atas. Pasien sadar setelah kejang berhenti. Kemudian pasien dibawa
ke PKM dan di rawat inap.
 H1 MRS : Pasien tetap dikeluhkan demam, batuk dan pilek seperti
sebelumnya. Pasien kejang berkali-kali dengan durasi 3-5 menit. Kejang
pada seluruh tubuh. Pasien melihat kearah atas saat kejang dan menggigit
lidah. Pasien terlihat biru. Pasien tidak sadar setelah kejang. Pasien tidak
BAB sejak H-3 SMRS. BAK normal. Kemudian pasien dirujuk ke RSD
Balung. Dalam perjalan pasien tetap tidak sadar.

c) Riwayat Pemberian Obat :

 Obat puyer dan sirup dari puskesmas

d) Riwayat Penyakit Dahulu :

 Kejang (-)

e) Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat TBC dengan pengobatan 3 tahun

f) Riwayat Lingkungan Sekitar Tempat Tinggal :

 Tetangga pasien tidak mengalami masalah kesehatan yang sama
dengan pasien.
g) Silsilah Keluarga
Riwayat Pribadi
a) Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak pertama dari kehamilan
pertama. Saat ini, Ibu berusia 25 tahun dan pada saat hamil ibu berusia 21
tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G1P0A0). Usia
kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya
sebulan sekali ke bidan dan posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu.
Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan darah
tinggi, tidak kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak pernah
mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu, tidak
merokok dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol.
Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi baik, makan 3-4 kali
sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.

b) Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan

ditolong bidan, usia kehamilan cukup bulan, lahir kepala dulu, air
ketubannya jernih, bayi langsung menangis kuat, berat badan 3000 gram,
panjang badan lahir 51 cm, tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak
cacat dan perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.

c) Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan.
ASI ibu lancar dan bayi diberikan asupan ASI setelah dilahirkan, tidak
terjadi pendarahan pada tali pusat, dan bayi tidak kuning, tidak demam,
tidak kejang. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu.

Kesan : Riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan baik.

Riwayat Imunisasi
a) Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu
 Hepatitis B 3x, usia : 0, 1, 6 bulan
 Polio 4x, usia : 0, 2, 4,6 bulan
 BCG 1x, usia : 2 bulan
 DPT 3x, usia : 2, 4, 6 bulan
 Campak 1x, usia : 9 bulan

b) Imunisasi non PPI :

 HIB : tidak dilakukan
 PCV : tidak dilakukan
 Rotavirus : tidak dilakukan
 Varisela : tidak dilakukan
 MMR : tidak dilakukan
 HPV : tidak dilakukan
 Tifoid : tidak dilakukan
 Hepatitis A : tidak dilakukan

c) BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)

 Tidak dilakukan (pasien belum sekolah)

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI.

Riwayat Makan Minum

a) 0 - 6 bulan : ASI. Pasien minum ASI dengan baik.
b) 6 - 12 bulan : ASI + bubur halus. Pasien minum ASI setiap pasien ingin
minum dan bubur halus diberikan 3x/hari.
c) 12 - 18 bulan : ASI + Bubur kasar. Pasien minum ASI setiap pasien ingin
minum dan bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan dengan tambahan lauk
dan sayur) diberikan 3x/hari.
d) 18 bln - Sekarang : Menu keluarga. Menu keluarga berupa nasi + lauk
diberikan 3x/hari.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik

Riwayat Tumbuh Kembang
a) Riwayat Pertumbuhan : Menurut ibu pasien, berat badan anaknya naik-
turun sekitar 1 minggu pertama setelah kelahiran, namun masih dalam
batas normal. Kemudian seiring dengan bertambahnya usia, berat badan
dan tinggi badan pasien meningkat sesuai dengan berat badan dan tinggi
badan anak seusianya. KMS tidak pernah melewati batas garis merah.

Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.

b) Riwayat Perkembangan :
 Motorik Kasar
1. Mengangkat kepala : 3 bulan
2. Tengkurap/telentang sendiri : 5 bulan
3. Duduk tanpa dibantu : 8 bulan
4. Berdiri tanpa dibantu : 11 bulan
5. Berjalan mengelilingi rumah : 12 bulan
6. Naik turun tangga : 2 tahun
7. Melompat dan memanjat : 3 tahun

 Motorik Halus
1. Mata mengikuti gerakan objek : 3 bulan
2. Meraih benda di depannya : 4 bulan
3. Menaruh benda di mulut : 5 bulan
4. Merangkak meraih benda : 6 bulan
5. Menggambar garis : 18 bulan
6. Menunjuk mata dan hidung : 20 bulan
7. Menggambar orang sederhana : 3 tahun
  Bahasa
1. Mengoceh spontan : 3 bulan
2. Tertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4 bulan
3. Berkata-kata tanpa arti : 6 bulan
4. Menirukan suara : 8 bulan
5. Memahami perintah sederhana : 11 bulan
6. Mengucapkan 5-10 kata : 16 bulan
7. Memahami kata-kata : 3 tahun

 Sosial Kemandirian
1. Mengenal wajah ibunya : 3 bulan
2. Mengenal wajah anggota keluarga : 6 bulan
3. Berpartisipasi saat diajak bermain : 11 bulan
4. Bermain dengan teman lainnya : 2-3 tahun

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

a) Sosial Ekonomi : Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai petani.
Penghasilan sebulan ± Rp. 1.000.000 untuk menghidupi 3 orang anggota
keluarga.

b) Lingkungan : Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Ukuran rumah

10m x 7m x 3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m.
Memiliki 6 buah jendela tanpa dipasang kelambu, dinding permanen dari
tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik,
sumber air minum dari sumur tetapi dimasak dulu sebelum diminum,
memiliki kamar mandi/WC di rumah, bak mandi dibersihkan/dikuras
setiap 3 minggu sekali, memiliki dapur di dalam rumah dan menggunakan
bahan bakar kompor LPG. Rumah berdekatan dengan sawah dan tidak
 berdekatan dengan pabrik serta sungai, tidak dekat dengan peternakan.
Orangtua pasien tidak memelihara binatang.
Kesan: Riwayat sosial, ekonomi baik dan Riwayat lingkungan baik.

Riwayat Perkembangan
a) Sistem Serebrospinal : demam (+), kejang (+), kesadaran stupor.
b) Sistem Kardiovaskular : tidak berdebar-debar
c) Sistem Respirasi : batuk (+), pilek (+), sesak (-)
d) Sistem Gastrointestinal : BAB (-) sejak H-3 SMRS mual (+),
muntah (+), nyeri telan (-), nafsu makan menurun
e) Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot dan sendi (-)
f) Sistem Urogenital : BAK (+) normal ± 3-4x/hari, volumenya ±
1 ½ gelas “aqua”, tidak nyeri, berwarna kuning jernih, tidak berbuih, tidak
berbau menyengat.
g) Sistem Integumentum : tidak kuning.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
a) Keadaan umum : lemah (anak tampak sakit)
b) Kesadaran :
 Kualitatif : Stupor
 Kuantitatif : PCS 1-1-3
c) Tanda-Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 80/60 mmHg
 Frekuensi Nadi : 120 x/menit, reguler, kuat angkat
 Frekuensi Pernapasan : 35 x/menit, ireguler, tipe thorakal
 Suhu : 38,1 0C suhu aksila
 Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
d) Status Gizi :
 Umur : 3 tahun
 BB Sekarang : 9 kg
  TB : 94 cm
 BB Ideal RDA : 13 kg
 Status gizi : 69,2% Buruk
e) Kulit : Turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterik.
f) Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
g) Otot : Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda peradangan
h) Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
i) Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien lemah, kesadaran stupor, tanda-tanda vital

dalam batas normal, status gizi buruk.

Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
 Bentuk : Normocephal
 Rambut : Lurus warna hitam, tidak mudah dicabut
 Muka : Petekia (-)
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak ada edema
palpebra, reflek cahaya +/+, mata tidak cowong.
 Hidung : Sekret +/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, tidak ada
pernafasan cuping hidung
 Telinga : Sekret -/-, darah -/-
 Mulut : Sianosis (-), mukosa tidak edema, bibir tidak kering, lidah
tidak kotor
 Faring : Tidak hiperemi
 Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
 Leher : Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (+),
pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)
b) Thorax
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat
retraksi.
 Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
• Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal
kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.
• Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan.
 Paru-Paru

Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Depan Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe
(+) (+)

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN
Belakang
Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe
(+) (+)
c) Abdomen
 Inspeksi : cembung
 Auskultasi : bising usus positif normal (10x/menit)
 Perkusi : timpani
 Palpasi : soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan (-),
nyeri ketok costovertebra (-), lien dan hepar tidak membesar.

d) Anggota gerak
 Atas: akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), atrofi (-)
 Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), atrofi (-)

e) Anus dan Kelamin

 Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan
 Kelamin : jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal, tidak ada
kelainan fimosis (-), parafimosis (-), hipospadia (-), testis sudah turun.

Pemeriksaan Neurologis
a) Kesadaran :
 Kualitatif : stupor
 Kuantitatif : PCS 1-1-3

b) Tanda Rangsangan Meningeal :

 Kaku kuduk : (+)
 Kernig : (+)
 Brudzinski I : (-)
 Brudzinski II : (-)
 Lasegue : (-)

c) Nervus Kranialis :
 N. III : Isokor, Φ 3/3 mm, Refleks cahaya +/+
 N. VII : sde
  N. XII : sde

d) Motorik :
 Kekuatan Otot : SDE Tonus Otot : SDE
 Ref. Fisiologis : Bisep +/+ N, Trisep +/+ N, Knee +/+ N,
Achilles +/+ N
 Ref. Patologis : Hoffman -/-, Tromner -/-, Babinski -/-,
Chaddock -/-, Openheim -/-, Schafer -/-, Gonda -/-

e) Sensorik : dalam batas normal

f) Otonom : BAK dan BAB dalam batas normal
g) Kolumna Vertebra : dalam batas normal

Scoring TB

Kontak :3

Tes Mantoux :-

Status Gizi :1

Batuk :1

Demam :1

Pembesaran KGB :-

TF :1

Jumlah 7
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 10.6 11.5-13.5 gr/dL
Leukosit 6.2 5.5-15.5 109/L
Hematokrit 35.4 34-40 %
Trombosit 523 150-450 109/L

 Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal
LCS
Warna kekuningan Bening
Kejernihan jernih Jernih
Keagulasi negatif Negative
Nonne Aple positif Negative
Pandy positif Negative
leukosit 63 <8
Hitung Jenis Tidak dapat diperiksa Semua monokuler
karena leukosit < 100
Eritrosit negatif Negative
Albumin negatif Negative
Glukosa 69 50-80
  Pemeriksaan Penunjang

VI. RESUME
Anamnesis
a) RPS : An. R, laki-laki, usia 3 tahun, datang dengan keluhan kejang.
Pasien kejang berkali-kali setelah dirawat di PKM. Sebelumnya pasien
dikeluhkan batuk sejak 2 bulan yang lalu dan demam sejak 20 hari yang
lalu, demam langsung tinggi, pilek. Pasien sempat di bawa ke PKM
terdekat lalu diberikan obat puyer. Setelah 3 hari pasien masih demam dan
dibawa lagi ke PKM dan mendapat obat puyer dan sirup. H-10 SMRS
pasien dikeluhkan muntah, masih demam, batuk, pilek. H-3 SMRS pasien
dikeluhkan kejang kemudian dibawa ke PKM. HMRS pasien kejang
berkali-kali dalam durasi 3-5 menit. Pasien tidak sadar setelah kejang.
Pasien dibawa ke RSD Balung, dalam perjalanan pasien tetap tidak sadar.
BAK normal, BAB terakhir H-3SMRS.
b) RPO : obat puyer dan sirup dari PKM.
c) RPD : Kejang (-).
d) RPK : Batuk lama dengan pengobatan 3 tahun.
 e) Riwayat Lingkungan Sekitar Tempat Tinggal : Tetangga pasien tidak
mengalami masalah kesehatan yang sama dengan pasien.

Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : lemah (anak tampak sakit)
b) Kesadaran : stupor, PCS 1-1-3
c) Tanda-tanda vital : Napas ireguler (+), febris(+)
d) Status gizi : Buruk
e) Kepala/leher : Sekret hidung (+), kaku kuduk (+)
f) Thorax : Wheezing(+)
g) Abdomen : dalam batas normal
h) Anggota gerak : Akral hangat di keempat ekstremitas, Kernig (+)
i) Anus dan kelamin : dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan DL pada: Trombositosis
b) Pemeriksaan LCS pada: warna kekuningan, Leukositosis, Nonne (+)
Pandy(+)
c) Pemeriksaan TF : corakan bronkovaskuler melebar, cavitas paru.
VII. DIAGNOSIS KERJA
Meningitis TB stadium III

VIII. TATALAKSANA
a) Kebutuhan:
Kebutuhan Cairan (RDA) : 1456 cc/hari
Kebutuhan Kalori (RDA) : 1326 kkal/hari
Kebutuhan Protein (RDA) : 15.99 gr/hari
Infus : D5 ½ NS 20 tpm
Diet : sonde TKTP
 b) Terapi:
Isoniazid : 1x100 mg
Rifampisin : 1x150 mg
Etambutol : 1x 150 mg
Pirazinamid : 1x 250 mg
Prednison : 2x 5 mg
IX. RENCANA
 Diagnosis :
 Monitoring : Kesadaran, keadaan umum, tanda-tanda vital, efek
samping obat, observasi kejang dan observasi febris.
 Edukasi :
 Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita
pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi,
serta usaha pencegahan dan penularan.

X. PROGNOSIS
Dubia et malam