No.

Rekam Medis

KARTU BEROBAT
Nama Pasien Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung

L/P
Agama Pekerjaan No Telepon yang bisa dihubungi dan nama

/
Status Pernikahan Kewarganegaraan Jaminan Kesehatan

o Umum o Perusahaan o Asuransi

Alamat
Jalan: Jenis:
No : RT: RW:
Kelurahan/ Desa : No. Kepesertaan:
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Propinsi :

Tanggal Anamnesis dan Pemeriksaan Rencana Terapi Paraf