PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURUK CAHU

Jln. A. Yani No 497 Telp. (0528) 31785 Fax. (0528) 31300 PurukCahu 73911
e-mailrsudpurukcahu@gmail.com

RB 065
FORMULIR PENOLAKAN RESUSITASI (DNR)

Setelah mendapat informasi mengenai tindakan kedokteran, maka saya yang bertanda tangan di
bawah ini, selaku pasien sendiri/orang tua/suami/isteri/anak/saudara/wali pasien*

Nama : .........................................................................................................

Tanggal Lahir/Umur : ....................................................................... Jenis Kelamin*: L / P

Alamat : ...........................................................................................................
No. Kartu Identitas : .......................................................................................(KTP/SIM)*
menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukannya tindakan resusitasi (DNR) bila terjadi kasus
henti jantung selama perawatan di RSUD Puruk Cahu
terhadap diri saya sendiri/pasien dengan identitas :

Nama : ......................................................................................................
Tanggal Lahir : .............................................................................................................
No. Rekam Medis : - -

Saya menjamin sepenuhnya bahwa keputusan Saya untuk menolak dilakukan resusitasi
adalah untuk mewakili kepentingan Saya/pasien dan keluarga pasien, dan Saya bertanggung
jawab sepenuhnya apabila terdapat pihak lain yang mengajukan keberatan atas penolakan ini.
Demikian surat penolakan resusitasi dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun juga.
Puruk Cahu, ......................... pukul .........WIB
Yang membuat pernyataan,
Pasien/Orang Tua/Suami/Isteri/Anak/Saudara/Wali* Saksi Pihak Keluarga,

............................................................... ....................................

Saksi RSUD Puruk Cahu,

*Lingkari sesuai pilihan .................. ...................................................