RUMAH SAKIT JUANDA Nama Pasien

Jl. Ir. H. Juanda Kuningan Jawa Barat - Indonesia Tangal lahir

Telp. 0232 876433 - 877005 Fax. 0232 876433 No. RM
Website : www.rsjuanda.com Email : info@rsjuanda.com
EARLY WARNING SCORE (EWS)
Diagnosis
Diagnosis sekunder

SCORE
Penilaian
3 2 1 0 1 2
NAPAS
<8 8 9-17 18-20 21-29
(kali/menit)
NADI
< 40 40-50 51-100 101-110 111-129 ≥ 130
(kali/menit)
Tek. Darah Sistolik
≤ 70 71-80 81-100 101-159 160-199 200-220
(mmHg)
Gelisah/ Mulai Gelisah
Kesadaran Tidak sadar Respon nyeri Respon suara Sadar
Bingung /Bingung
Suhu (°C) <35 35.05-36 36.05-38 38.05-38.5 > 38.5

Pukul Total Warna

Tanggal Rencana tindak lanjut
WIB Score Hijau Kuning Jingga merah
Note :
0-2 Pantau TTV rutin( 3x/hari )& berikutnya wajib di catat di formulir ini
3 pantau TTV tiap 4 jam & berikutnya wajib di catat di formulir ini
4-5 Lapor dokter jaga(ruangan) pantau TTV tiap 2 jam pasang katete urin dan hitung masukan keluaran cairan tubuh
≥6 Aktivasi sistem kegawatdaruratan(kode biru)panggil 112,evaluasi ketat kordinasi dengan DPJP & KIE keluarga pasien
yang memburuk --> pindah intensive / ICU
 : ………………………………..
: …………………………… L/P
: ………………………………..

IGD IRJ ICU

IRNA

3
Hijau(0-2)
≥ 30
Kuning(3)

Jingga(4-5)
> 200
Merah(≥6)

Pemeriksa
na tindak lanjut
Nama Paraf
uaran cairan tubuh
& KIE keluarga pasien