PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 15 Kampung Gajah Mada Desa Palanyar
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com

IZIN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

DI PUSKESMAS CIPEUCANG

AGENDA : PERIZINAN ALAT

TANGGAL : ......................................
JAM : ......................................
TEMPAT : ......................................
PEMBAHASAN : PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS YANG
MEMERLUKAN IZIN
PEMIMPIN : Kepala Puskesmas Cipeucang
PETUGAS : Pengelola Inventaris Puskesmas
LAPORAN KEGIATAN :
Beberapa peralatan medis/Non medis memerlukan izin
oerasional sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
Perizinan ini berguna untuk menjamin keamanan bagi pasien dan
petugas pemberi pelayanan. Dan izin setiap alat harus
diperbaharui secara berkala.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 15 Kampung Gajah Mada Desa Palanyar
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com

DAFTAR ALAT YANG PERLU PERIZINAN

Masa
No Nama Alat/Merek Jumlah Ruangan Berlaku
Izin

Cipeucang, .......................

Penanggung Jawab
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cipeucang

Nuryati, S. Tr.Keb
H. Baihaki, SKM.MKM NIP. 19830323 201001 2 015
NIP. 19690529 199003 1 001
BUKTI PERIZINAN ALAT

1. SERTIFIKAT / SK ALAT