Nomor :
SO No.Revisi :
P Tgl.Diberlaku :
Halaman : 1dari 4
UPT H.Baihaki
Puskesmas Nip.1969052919900310
Cipeucang
1/4
5. Pelaksana program memberikan laporan kegiatan kepada
pemegang program dan kepala puskesmas.
F. Bagan alir
Laporank Pelaksanaan
egiatan program Pengarahan
Pelaksana Pemegang
Program Program
2/4
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
JL. Raya Labuan KM 5 kp Gaja Mada Desa Palanyar Kec.Cipeucang Kode Pos 42272
Email : Puskesmas.cipeucang@gmail.com
Laporank Pelaksanaan
egiatan program Pengarahan
Pelaksana Pemegang
Program Program
3/4
Pengarahan oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh Penanggung Jawab
Program dalam Pelaksanaan Tugas &
Tanggung Jawab
Nomor :
Terbitke :
Datfar No.Revisi :
Tilik Tgl.Diberlaku :
Halaman : 4dari 4
UPT H.Baihaki
Puskesmas Nip.1969052919900310
Cipeucang
DAFTAR TILIK
Unit :
NamaPetugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO YA TIDAK TB
1. Pemegang program melaporkan rencana kegiatan
yang akan dijalankan kepada Kepala Puskesmas.
2. Kepala puskesmas memberi masukan, menyetujui
dan memberi dukungan serta pengarahan kepada
pemegang program.
3. Pemegang program menyampaikan rencana
kegiatan kepada pelaksana program dan
memberikan pengarahan yang sesuai.
4. Pelaksana program melaksankaan kegiatan sesuai
dengan pengarahan pemegang program.
5. Pelaksana program memberikan laporan kegiatan
kepada pemegang program dan kepala puskesmas.
Cipeucang,……………
Pelaksana/ Ouditor
(………………………………)
4/4