Anda di halaman 1dari 11

BAB II

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Thalita
Umur : 2 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Taman Lestari blok A2 no. 5
Alloanamnesis ( diberikan oleh ibu pasien )
Seorang anak perempuan umur 2 tahun 11 bulan dirawat di Bangsal Anak RSUD
Embung Fatimah Kota Batam dengan :
Keluhan Utama :
Demam sejak semalam
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Demam tinggi sejak semalam
- Kejang berulang sebelum datang ke rumah sakit, frekuensi 2 kali, lama kira-kira
2 menit, jarak antara kejang sekitar 15 sampai 20 menit, kejang seluruh tubuh
dengan mata melihat ke atas
- Anak sadar setelah kejang
- Mual (+) Muntah (+) 2x tadi pagi
- Sesak napas tidak ada
- Riwayat trauma kepala tidak ada
- Buang air kecil warna dan jumlah biasa
- Buang air besar warna kekuningan, konsistensi cair dengan ampas dan lendir
tanpa darah sejak 2 hari yg lalu
- Anak telah dibawa berobat ke puskesmas, anak mengalami kejang berulang di
puskesmas, diberi Stesolid supp. 10 mg, lalu anak dirujuk ke RSUD Embung
Fatimah Kota Batam dengan keterangan kejang demam kompleks

Riwayat Penyakit Dahulu :


- Anak sering mengalami demam dan mencret selama 3 bulan terakhir
- Anak tidak pernah mengalami kejang dengan atau tanpa demam sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita kejang dengan atau tanpa demam
Riwayat kehamilan Ibu :
Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit berat, tidak mengkonsumsi obat-
obatan atau jamu, tidak pernah mendapat penyinaran selama hamil, kontrol teratur tiap bulan
ke dokter spesialis kandungan dan gestasi cukup bulan 36 minggu
Riwayat Kelahiran :
Lahir secara sectio cesar oleh dokter spesialis kandungan dengan indikasi ketuban
pecah dini, langsung menangis kuat. Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan 50 cm.

Riwayat Makanan dan Minuman :


ASI : 0 bulan – 24 bulan
Susu Formula : 7 bulan – 27 bulan
Bubur susu : 6 bulan - 8 bulan
Nasi Tim : 8 bulan - 1 tahun
Nasi Biasa : usia > 1 tahun, 3x 1 porsi per hari
Kesan makanan dan minuman : kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat Imunisasi :
BCG : umur 1 bulan (scar +)
DPT : umur 2 bulan, 3 bulan, 6 bulan
Polio : umur 2 bulan, 3 bulan, 6 bulan
Hepatitis B : umur 2 bulan, 3 bulan, 6 bulan
Campak : umur 9 bulan, 1 tahun
Kesan : imunisasi dasar lengkap

Riwayat Tumbuh Kembang :


Riwayat pertumbuhan fisik tengkurap umur 4 bulan, duduk 9 bulan, berdiri 12 bulan,
dan bicara satu suku kata 18 bulan. Anak belum bisa bercakap-cakap dengan lancar.
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Frekuensi denyut nadi : 124 x /menit
Frekuensi nafas : 30 x/ menit
Suhu : 38,9 oC
Panjang badan : 89 cm
Berat badan : 10,5 kg
Status gizi : Berat Badan menurut Umur : 78,5 %
Tinggi Badan menurut Umur : 95,6%
Berat Badan menurut Tinggi Badan : 84,5 %
Kesan : Gizi Kurang

Pemeriksaan Sistemik :
Kulit : Teraba hangat, sianosis tidak ada, pucat tidak ada, kuning tidak ada, turgor
kembali cepat
Kepala : Bentuk bulat, simetris, tidak ada deformitas, rambut lebat, berwarna coklat
kehitaman, tidak mudah dicabut
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Hidung : Tidak ditemukan kelainan, nafas cuping hidung tidak ada
Mulut : Mukosa mulut dan bibir kering
Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis
Dada : Paru
- Inspeksi : Normochest, simetris kiri dan kanan
- Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
- Inspeksi: Iktus tidak terlihat
- Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial linea mid clavicularis sinistra RIC
V
- Perkusi :
 Batas kanan : Linea Sternalis dextra
 Batas kiri : 1 jari medial linea mid clavicularis sinistra RIC V
 Batas atas : Linea Parasternalis sinistra RIC II
- Auskultasi : Bunyi jantung normal, irama teratur, bising (-) gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : Distensi tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Atas :
Akral hangat, CRT < 2’

Bawah :
Akral hangat, CRT < 2’

Pemeriksaan Laboratorium :
Darah : Hemoglobin : 11,8 gr%
Leukosit : 21.900/ mm3
Hitung jenis leukosit : 0/ 0/ 0/ 71/21/8
Eritrosit : 4.800.000/mm3
Hematokrit : 39 %
Trombosit : 494.000/mm3
MCH : 22,98 pg (N = 27-37 pg)
MCV : 73,23 fl (N = 76-96 fl)
MCHC : 31,38 % (N = 32-34 %)
Kesan : anemia mikrositik hipokromik
Urin : Warna : Kuning
Kejernihan : Jernih
Beratjenis : 1.000
pH : 6,5
Protein : (-) Eritrosit : 0-1/LPB
Leukosit : 2-3/LPB Epitel : 2-3/LPB
Kesan : urin dalam batas normal
Feses : Warna : Kuning
Konsistensi : Cair
Darah : (-) Lendir : (-)
Serat : (+) Amuba : (+)
Leukosit : 2-3/LPB
Eritrosit : 3-4/LPB
Kesan: Terdapat infeksi pada saluran pencernaan

Diagnosa Kerja:
Kejang Demam Kompleks
Gastroenteritis Bakterial

Terapi rawat inap :


- Infus Ka-EN 3B 50cc/jam
- Inj. Cefotaxime 2x 500mg
- Lacto B 2x 1 sachet P.O
- Luminal 3x 12,5mg pulvis P.O
- Paracetamol 4x 1 Cth P.O
- Zinc kid 1x 1 Cth P.O
- Diet makanan lunak rendah serat

Rencana :
 Pemeriksaan darah rutin
 Kultur feses
 Observasi demam & diare
Pemantauan rawat inap :
Tanggal 13 Agustus 2014
S/ Demam (+)
Mencret (+) 3x dg ampas dan lendir
Muntah (-)
Batuk dan pilek tidak ada
Kejang tidak ada
O/ Frekuensi denyut nadi : 132x /menit
Frekuensi nafas : 36x/ menit
Suhu : 38,20C
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
A/ Kejang demam komplek
Gastroenetritis bakterial
Terapi :
- Infus Ka-EN 3B 30cc/jam
- Inj. Cefotaxime 2x 500mg
- Lacto B 2x 1 sachet P.O
- Luminal 3x 12,5mg pulvis P.O
- Paracetamol 4x 1 Cth P.O
- Zinc kid 1x 1 Cth P.O
- Diet makanan lunak rendah serat

Tanggal 14 Agustus 2014


S/ Demam (+)
Mencret (+) 1x dg ampas dan lendir
Muntah (-)
Batuk dan pilek tidak ada
Kejang tidak ada
O/ Frekuensi denyut nadi : 130x /menit
Frekuensi nafas : 34x/ menit
Suhu : 38,00C
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
A/ Kejang demam komplek
Gastroenteritis bakterial
Hasil laboratorium darah rutin :
Hemoglobin : 11,5 gr%
Leukosit : 18.900/ mm3
Hitung jenis leukosit : 0/ 0/ 0/ 65/20/5
Eritrosit : 4.800.000/mm3
Hematokrit : 38 %
Trombosit : 482.000/mm3
MCH : 26,38 pg (N = 27-37 pg)
MCV : 73,23 fl (N = 76-96 fl)
MCHC : 32,49 % (N = 32-34 %)

Terapi :
- Infus Ka-EN 3B 30cc/jam
- Inj. Cefotaxime 2x 500mg
- Lacto B 2x 1 sachet P.O
- Luminal 3x 12,5mg pulvis P.O
- Paracetamol 4x 1 Cth P.O
- Zinc kid 1x 1 Cth P.O
- Diet makanan lunak rendah serat

Tanggal 15 Agustus 2014


S/ Demam (+)
Mencret (-)
Muntah (-)
Batuk dan pilek tidak ada
Kejang tidak ada
O/ Frekuensi denyut nadi : 130x /menit
Frekuensi nafas : 34x/ menit
Suhu : 38,00C
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
A/ Kejang demam komplek
Gastroenteritis bakterial
Hasil laboratorium darah rutin :
Hemoglobin : 11,5 gr%
Leukosit : 16.700/ mm3
Hitung jenis leukosit : 0/ 0/ 0/ 65/20/5
Eritrosit : 4.800.000/mm3
Hematokrit : 38 %
Trombosit : 482.000/mm3
MCH : 26,38 pg (N = 27-37 pg)
MCV : 73,23 fl (N = 76-96 fl)
MCHC : 32,49 % (N = 32-34 %)

Terapi :
- Infus Ka-EN 3B 30cc/jam
- Inj. Cefotaxime 2x 500mg
- Lacto B 2x 1 sachet P.O
- Luminal 3x 12,5mg pulvis P.O
- Paracetamol 4x 1 Cth P.O
- Zinc kid 1x 1 Cth P.O
- Diet makanan lunak rendah serat

Tanggal 16 Agustus 2014


S/ Demam (-)
Mencret (-)
Muntah (-)
Batuk dan pilek tidak ada
Kejang tidak ada
O/ Frekuensi denyut nadi : 127x /menit
Frekuensi nafas : 32x/ menit
Suhu : 37,5,0C
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
A/ Kejang demam komplek
Gastroenteritis bakteria
Terapi :
- Infus Ka-EN 3B 20cc/jam
- Inj. Cefotaxime 2x 500mg
- Inj. Gentamycin 2x 25mg
- Lacto B 2x 1 sachet P.O
- Luminal 3x 12,5mg pulvis P.O
- Paracetamol 4x 1 Cth P.O (k/p)
- Zinc kid 1x 1 Cth P.O
- Diet makanan lunak rendah serat

Tanggal 17 Agustus 2014


S/ Demam (-)
Mencret (-)
Muntah (-)
Batuk dan pilek tidak ada
Kejang tidak ada
O/ Frekuensi denyut nadi : 120x /menit
Frekuensi nafas : 30x/ menit
Suhu : 37,00C
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
A/ Kejang demam komplek
Gastroenteritis bakterial

Hasil laboratorium darah rutin :


Hemoglobin : 11,5 gr%
Leukosit : 14.300/ mm3
Hitung jenis leukosit : 0/ 0/ 0/ 65/24/15
Eritrosit : 4.850.000/mm3
Hematokrit : 38 %
Trombosit : 470.000/mm3
MCH : 26,35 pg (N = 27-37 pg)
MCV : 73,48 fl (N = 76-96 fl)
MCHC : 32,25 % (N = 32-34 %)
Terapi :
- Infus up, pasang vemplon no.26
- Inj. Cefotaxime 2x 500mg
- Inj. Gentamisin 2x 25mg
- Lacto B 2x 1 sachet P.O
- Luminal 3x 12,5mg pulvis P.O
- Paracetamol 4x 1 Cth P.O (k/p)
- Zinc kid 1x 1 Cth P.O
- Diet makanan lunak rendah serat

Tanggal 18 Agustus 2014


S/ Demam (-)
Mencret (-)
Muntah (-)
Batuk dan pilek tidak ada
Kejang tidak ada
O/ Frekuensi denyut nadi : 124x /menit
Frekuensi nafas : 32x/ menit
Suhu : 36,30C
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
A/ Kejang demam komplek
Gastroenteritis bakterial

Hasil laboratorium darah rutin :


Hemoglobin : 11,3 gr%
Leukosit : 12.500/ mm3
Hitung jenis leukosit : 0/ 0/ 0/ 36/50/14
Eritrosit : 4.900.000/mm3
Hematokrit : 38 %
Trombosit : 444.000/mm3
MCH : 25,50 pg (N = 27-37 pg)
MCV : 72,64 fl (N = 76-96 fl)
MCHC : 31,25 % (N = 32-34 %)
Terapi :
- Inj. Cefotaxime 2x 500mg
- Inj. Gentamycin 2x 25mg
- Luminal 3x 12,5mg pulvis P.O
- Paracetamol 4x 1 Cth P.O (k/p)
- Zinc kid 1x 1 Cth P.O
- Diet makanan lunak rendah serat
Pasien kemudian dipulangkan dengan resep obat Luminal 2x 12,5mg, paracetamol 3x1 Cth
(k/p), zinc kid 1x1 Cth. Dan diberi surat untuk kontrol kembali ke rumah sakit.