Nama: Muhamad Irsyad

NIM : 2014730058

STATUS PASIEN

CATATAN MEDIK RAWAT INAP

Tanggal Masuk 15 – 04 – 2018 Pukul: 08:45

Tanggal Keluar 19 -04 - 2018 -
Ruangan BANGSAL

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. S
No. Rekam Medik :-
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Sampih 1/6 Langensari, Banjar

ANAMNESIS PADA SAAT DATANG KE PUSKESMAS LANGENSARI II

Keluhan Utama : Demam sejak 4 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang : Keluhan lain yang dirasakan sakit perut seperti melilit, menggigil,
pusing, mual dan lemas.
Riwayat Penyakit Dahulu : Belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit di keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
Saat ini tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti
os.
Riwayat Psikososial : Os mengaku sebelumnya tidak suka membeli makanan di warung
makan. Os tidak merokok.
Riwayat Pengobatan : Os mengaku belum mengkonsumsi obat untuk mengurangi gejala
lain
Riwayat Alergi : Os tidak mempunyai riwayat alergi
PEMERIKSAAN FISIK PADA SAAT DATANG KE PUSKESMAS LANGENSARI II
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 21x/menit
Suhu : 37,5 C

PEMERIKSAAN FISIK SAAT FOLLOW-UP

Status Generalis
Kulit : ikterus (-), sianosis (-)
Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut berwarna hitam terdistribusi merata
Mata : Bentuk normal, Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), palpebral superior et inferior
tidak edema, pupil bulat dengan diameter ± 3 mm, reflek cahaya (+/+), mata cekung (-/-).
Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret yang keluar
Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret (-), epitaksis (-)
Mulut : Bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab, lidah tidak kotor, letak uvula di
tengah, faring tidak hiperemis, mukosa mulut tidak ada kelainan
Leher : Pembesaran KGB -/-

Thorax
Inspeksi :
• Bentuk dan ukuran: Bentuk dada kiri dan kanan simetris, pergerakan dinding dada simetris
• Permukaan dada: Papula (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa
(-)
Palpasi :
• Gerakan dinding dada: Simetris kiri dan kanan
• Fremitus Vocal: Simetris kiri dan kanan
Perkusi :
• Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi ;
• Cor: S1 S2 tunggal regular, Murmur (-), gallop (-)
• Pulmo:
- Bronko vesikuler (+)
- Wheezing (+)

Abdomen
Inspeksi :
• Bentuk: Simetris
• Permukaan Kulit:
Tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-),massa (-), vena kolateral (-), papula (-), petekie (-), purpura
(-), ekimosis (-), spider navi (-)
• Distensi (-)
• Ascites (-)
Auskultasi :
• Bising usus (+) normal
• Metallic sound (-)
Perkusi :
• Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)
Palpasi :
• Nyeri tekan epigastrium (+)
• Massa (-)
Ekstremitas dalam batas normal

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi
Jumlah Leukosit : 6,6. [nilai normal: 4.0-10^2/ul]
Jumlah Trombosit: 180 [140-400 10^3]
Imunologi serologi
Salmonella Typhi: 1/160 [nilai normal: Kenaikan titer < 1/160]

RESUME
Pasien datang ke Puskesmas Langensari II tanggal 15 April 2018, dengan keluhan demam sejak
4 hari yang lalu. Keluhan lain yang dirasakan sakit perut seperti melilit. Dan juga Os mengeluhkan
lemas,menggigil,pusing dan mual. Status generalitas kecuali suhu dalam batas normal

PENATALAKSANAAN YANG TELAH DIBERIKAN

 Infus RL 20 tpm
 Injeksi Ranitidine 2x1 amp
 Injeksi Odan 2x1 amp
 Paracetamol tab 500mg 3x1
 Amoxicillin tab 500mg 3x1

LAPORAN PERKEMBANGAN PASIEN

Waktu Keluhan Subjektif Keluhan Objektif Assesment Planning

(S) (O) (A) (P)
15/4/2018 Os mengeluhkan TD: 120/80 mmHg Resiko  Obeservasi TTV
08:45 Wib demam sejak 4 hari. N: 82x/menit kekurangan  Infus RL 20 tpm
Keluhan lain yang R: 22x/menit cairan  Injeksi Ranitidine 2x1
dirasakan sakit S: 37,5 C amp
perut seperti melilit, Nyeri tekan  Injeksi Odan 2x1 amp
mual, muntah, epigastrium (+)  Paracetamol tab 500mg
lemas, menggigil. 3x1
 Amoxicillin tab 500mg
3x1
15/4/2018 Lemas (-), Demam TD: 120/80 mmHg Masalah Lanjutkan intervensi
sore (-), Pusing (+), N: 81x/menit teratasi
Mual (+), Muntah R: 20x/menit sebagian
(+) S: 35,5 C
Nyeri tekan
epigastrium (+)

15/4/2018 Lemas (-), Demam TD: 90/70 mmHg Masalah Lanjutkan intervensi
Malam (-), Pusing (+), N: 80x/menit teratasi
Mual (-), Muntah (-) R: 20x/menit sebagian
S: 35,4 C
Nyeri tekan
epigastrium (+)
16/4/2018 Demam (+) TD: 110/70 mmHg Masalah  Lanjutkan intervensi
11.30 wib Menggigil (+) N: 82x/menit teratasi  Cek Darah Lengkap
Mual (+) R: 21x/menit sebagian  Cek Widal
S: 35,5 C  Ceprotaxime 3x1 syr

Konjungtiva Anemis
(-/-)
Sklera Ikterik (-/-)
Nyeri tekan
epigastrium (+)
17/4/2018 Lemas (-), Demam TD: 120/80 mmHg Masalah  Injeksi RL 20tpm
Malam (+), Pusing (+), N: 82x/menit teratasi  Kloramfenikol tab
Mual (-), Muntah (-) R: 20x/menit sebagian 250mg, 4x500mg/hari
S: 37,5 C  Paracetamol tab.500mg
3x1
Konjungtiva Anemis  Vit.B6 3x1
(-/-)
Sklera Ikterik (-/-)
Nyeri tekan
epigastrium (+)
18/4/2018 Lemas (-), Demam TD: 120/80 mmHg Masalah Lanjutkan Intervensi.
Siang (+), Pusing (-), Mual N: 86x/menit teratasi
(-), Muntah (-) R: 22x/menit sebagian
S: 36,7 C

Konjungtiva Anemis
(-/-)
Sklera Ikterik (-/-)
Nyeri tekan
epigastrium (-)
 18/4/2018 Lemas (-), Demam TD: 120/80 mmHg Masalah Lanjutkan Intervensi /
Malam (-), Pusing (-), Mual N: 80x/menit teratasi Rawat Jalan
(-), Muntah (-) R: 22x/menit
S: 35,7 C

Konjungtiva Anemis
(+/+)
Sklera Ikterik (-/-)
Nyeri tekan
epigastrium (+)

BERDASARKAN TEORI

Masalah Kesehatan
Demam Thyfoid adalah infeksi akut yang biasanya terdapat dalam saluran pencernaan dengan
gejala demam 1 minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dengan atau tanpa
gangguan kesadaran. Penyakit infeksi ini Paling banyak disebabkan karena kuman salmonella
thypi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Widal
Pemeriksaan Tubex
Thypidot Uji dipstick

Penegakan Diagnostik (Assessment)

Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Diagnosis Banding
Demam Thyfoid
Dengue Fever
Malaria

Diagnosis Banding
Demam Thyfoid

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

1. Mencegah terjadinya dehidrasi
2. Mencegah Komplikasi
3. Mencegah Penyebaran Kuman
4. Tirah baring
5. Diet, diberikan makanan yang mudah di metabolisme oleh tubuh.

6. Farmakologis:
Kloramfenikol merupakan antibiotik lini pertama terapi demam tifoid yang bersifat bakteriostatik
namun pada konsentrasi tinggi dapat bersifat bakterisid terhadap kuman-kuman tertentu serta
berspektrum luas.Dapat digunakan untuk terapi bakteri gram positif maupun
negatif.Kloramfenikol terikat pada ribosom subunit 50s serta menghambat sintesa bakteri sehingga
ikatan peptida tidak terbentuk pada proses sintesis protein kuman. Dosis untuk terapi demam tifoid
pada dewasa 50-100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3-4 dosis. Lama terapi s/d 7 hari

Rencana Tindak Lanjut

Pasien perlu dilihat perkembangan penyakitnya karena memerlukan waktu penyembuhan yang
lama berdasarkan berat ringannya penyakit.

Kriteria Rujukan
Pada pasien dengan kasus berat perlu dirawat intensif dan konsultasi ke pelayanan kesehatan
sekunder (spesialis penyakit dalam).

Prognosis
Prognosis sangat tergantung pada kondisi pasien saat datang, ada/tidaknya komplikasi, dan
pengobatannya. Pada umumnya prognosis dubia ad bonam.