PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU BANDUNG
Alamat :Desa Batu Bandung Kecamatan MuaraKemumu

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BATU BANDUNG

NOMOR : 445/A/I/SK/ / PKM-BB / 2017
TENTANG
ISI REKAM MEDIS
KEPALA PUSKESMAS BATU BANDUNG,
enimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang berkualitas
di Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai
standar.
b. Bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau
kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan
diperlukan kelengkapan isi rekam medis.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Jumo 1 tentang
Isi Rekam Medis.

Mengingat : a. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;

b. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
c. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
d. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
e. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
f. Peraturan Menteri Kesehatan No.269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JUMO 1
TENTANG ISI REKAM MEDIS.
Pertama : Menentukan isi rekam medis pasien sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
Kedua : Isi rekam medis sebagaimana dalam diktum Pertama harus
ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien.
Ketiga : Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
Keempat : Isi rekam medis pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis
dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau keluarga
pasien atau orang yang diberikan kuasa atau persetujuan
tertulis oleh pasien atau keluarga pasien.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Batu Bandung

pada tanggal, Juni 2017
KEPALA PUSKESMAS BATU BANDUNG

RUSLAN, SKM
NIP.19670403 198903 1009
 Lampiran I
Keputusan Kepala Puskesmas Batu Bandung
Nomor : 445/A/I/SK/ /PKM-BB/2017
Tanggal : Juni 2017
Tentang : Isi Rekam Medis

ISI REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Rawat Jalan

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
1. Identitas pasien;
- Nama,
- Kepala Keluarga,
- Nomor BPJS
- tanggal lahir/ umur
- Jenis Kelamin,
- Pekerjaan,
- Alamat
2. Nomor Rekam Medis
3. Tanggal
4. Anamnesa
- Subjek :
o Keluhan Utama
o Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat Penyakit Keluarga
o Riwayat Penyakit Sekarang
o Riwayat Penggunaan Obat
- Objektif :
o Vital Sign : Tekanan Darah, Suhu, Nadi dan Respirasi
o Berat Badan
o Pemeriksaan fisik
o Dada dan Perut
o Pemeriksaan lokalisata bila perlu
5. Asessment : Diagnosis/masalah
6. Plannimg : Tindakan/pengobatan;
7. Edukasi
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
10. Di tutup dan diparaf penanggung jawab.

B. Rekam Medis Pasien IGD

1. No Rekam Medis
2. Riwayat Alergi
3. Identitas Pasien;
- Nama,
- Tanggal Lahir/ Umur
- Tanggal
- Jam Masuk
- Jenis Kelamin,
- Alamat
- Pekerjaan,
- Cara Pembayaran: Umum, Bpjs
- Cara Datang Ke Pelayanan : sendiri, bersamaa keluarga, Diantar polisi, dan lain –
lain.
- Kasus : kecelakaan dan bukan kecelakaan
 - Gambar pola anatomi manusia
4. Anamnesa
- Subjek :
o Keluhan Utama
o Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat Penyakit Keluarga
o Riwayat Penyakit Sekarang
o Riwayat Penggunaan Obat
- Objektif :
o Status Neurologis : GCS dan Refleks Pupil
o Vital Sign : Tekanan Darah, Suhu, Nadi dan Respirasi
o Berat Badan
o Pemeriksaan Umum: Dada dan Perut, Pemeriksaan lokalisata bila
perlu
o Pemeriksaan Penunjang
o Konsultasi
o Asessment : Diagnosa Kerja, Differential Diagnosa, Kode ICD 10.
5. Diagnosis/masalah
6. Plannimg : Tindakan/pengobatan;
7. Edukasi
8. Observasi : tanggal , jam, Tekanan Darah, Nadi, respirasi, suhu, Cairan masuk dan
keluar, keterangan
9. Keadaan setelah keluar dari pelayanan: pulang ( jam Pulang), meninggal, Rujuk ke…,
kontrol/rawat jalan , Pulang atas Permintaan sendiri,meninggaldi layanangawat
darurat.
10. Di tutup dan diparaf penanggung jawab.

ditetapkan di Kepahiang
pada tanggal Juni 2017
KEPALA PUSKESMAS BATU BANDUNG

RUSLAN, SKM
NIP.19670403 198903 1 009

Ditetapkan di Batu Bandung

pada tanggal, Juni 2017
KEPALA PUSKESMAS BATU BANDUNG

RUSLAN, SKM
NIP.19670403 198903 1009