APLIKASI PENDAFTARAN

CALON PENGAJAR CERDAS 2016

Ketentuan:

1. Mengisi dan memenuhi seluruh persyaratan pada lembar formulir pendaftaran dengan
jujur dan selengkap-lengkapnya.
2. Aplikasi yang telah selesai diisi kemudian disimpan dalam format PDF dengan nama
dokumen “CPC2_NamaLengkap”.
3. Aplikasi akan diproses apabila calon peserta telah mengirimkan dokumen aplikasi
pada alamat tulangbawangbaratcerdas@gmail.com dengan subjek
“TBBC_CPC2_(Nama Lengkap Anda)”.
4. Batas pengumpulan aplikasi pendaftaran paling lambat 31 Juli 2016 pukul 23.59
WIB.
5. Proses pengiriman aplikasi pendaftaran dianggap selesai jika peserta seleksi telah
mendapat email balasan dari panitia rekrutmen.
6. Seluruh proses seleksi bersifat gratis dan tidak dipungut biaya apapun.
7. Proses seleksi dilakukan oleh panitia rekrutmen dan tidak ada proses lainnya di luar
dari tahapan yang dilakukan oleh panitia.
 FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PENGAJAR CERDAS II

1. Biodata Diri
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
No. KTP : Pass Photo 4x6
Alamat (TempatTinggal) :
RT/RW :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Kode Pos :
No. Telp Rumah :
No. Handphone :
E-mail :
Hobi :

Profil Online
1. Facebook :
2. Tweeter :
3. Blog :
Sumber Informasi yang :
membuat Anda tertarik
untuk bergabung dengan
Tubaba Cerdas

2. Pendidikan Terakhir
Nama Perguruan Tinggi : STKIP PGRI Sumatera Barat
Tahun Lulus : 2011
Fakultas : FKIP
Jurusan : Pendidikan bahasa inggris
IP Komulatif : 3,04

3. Pengalaman Organisasi
No. Nama Organisasi Jabatan Jumlah Anggota

Kontribusi : -
-
Kontribusi : -
-
Kontribusi : -
-
Kontribusi : -
4. Pengalaman Kerja
No. Nama Instansi Jabatan Lama Bekerja

Kontribusi : PMI
6 Bulan
Kontribusi : -

Kontribusi : -

5. Prestasi (Publikasi Karya, Penghargaan, Pertukaran, dll)

No. Nama Penghargaan/Perlombaan/Pertukaran Tahun Tingkat Penghargaan
- - -

6. Kegiatan Kerelawanan Yang Pernah Diikuti

No. Nama/Jenis Kegiatan Tugas Dalam Kegiatan Lama Kegiatan

Kontribusi : Relawan bencana alam

6 bulan
Kontribusi :

Kontribusi :

7. Essay
Apa motivasi Anda bergabung menjadi Pengajar di Tubaba Cerdas? (Deskripsikan dalam min. 200 kata)

Ingin Mengabdi pada negara

Jika ada, ceritakan pengalaman Anda dalam merintis suatu kegiatan/membuat perubahan. Apa dampak
dari tindakan tersebut? (Deskripsikan dalam min. 200 kata)

-
Ceritakan kekecewaan terbesar dan bagaimana Anda mengelolanya! (Deskripsikan dalam min. 200
kata)

Ceritakan pengalaman Anda dalam meyakinkan orang yang kedudukannya lebih tinggi dari Anda untuk
mendapatkan dukungan atas sebuah ide atau inisiatif! (Deskripsikan dalam min. 200 kata)

Ceritakan pengalaman Anda dalam menyelesaikan tugas/pekerjaan di tengah kegiatan yang begitu padat!
(Deskripsikan dalam min. 200 kata)

Ceritakan pengalaman Anda ketika berada dalam situasi/keadaan yang bertentangan dengan nilai dan
prinsip yang Anda yakini! (Deskripsikan dalam min. 200 kata)
Langkah apa yang akan Anda lakukan untuk kemajuan pendidikan Tubaba ketika Anda menjadi
Pengajar Cerdas? (Deskripsikan dalam min. 200 kata)

Jika Anda dinyatakan lolos seleksi tahap 1, apakah Anda bersedia untuk mengikuti seleksi tahap 2
(Direct Assessment) di lokasi yang akan ditentukan oleh panitia seleksi? ( Ya/Tidak) Jika tidak berikan
alasan!

Jelaskan 3 Kekuatan dan kelemahan diri Anda? (Deskripsikan dalam max. 150 kata)

Berikan alasan kenapa kami harus memilih Anda sebagai calon pengajar di Tubaba Cerdas?
(Deskripsikan dalam max. 200 kata)
8. Riwayat Kesehatan
Apakah Anda pernah menjalani Operasi? Jika Ya, sebutkan!

Apakah Anda mengidap atau memiliki riwayat penyakit sebagai berikut:

1. Jantung
2. Asma
3. Hepatitis
4. TBC
5. .......................................................................................................

9. Referensi
Mohon berikan informasi kontak dari 3 nama yang Anda kenal yang dapat memberikan referensi, baik
dari lingkungan akademik, organisasi dan kemasyarakatan maupun professional (bukan dari anggota
keluarga).
No. Nama Hubungan E-mail No. HP

Jika ada kirimkan video profil diri (maksimal 5 menit)?

Link Youtube :........................

10. Pernyataan
Dengan ini Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang Saya isi adalah benar. Dan jika
suatu saat diketahui terdapat kekeliruan yang dilakukan secara sengaja, maka Saya siap
didiskualifikasi dari proses rekrutmen Pengajar Cerdas Tulang Bawang Barat Cerdas.
.................................,.....Juni 2016
Calon Pengajar Cerdas

( Nama Jelas )