TP PKK Kecamatan 5
TP PKK Kecamatan 5
PETUNJUK
1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim Penilai untuk menilai PKK Desa/Kelurahan
2. Jawaban responden atas setiap pertanyaan mendapat nilai sesuai petunjuk.
No Nilai
Pertanyaan Kriteria Penilaian
Jawaban
1 2 3 4
1. Apakah PKK Desa/Kelurahan Pembentukan dan pembinaan kelompok-
membentuk dan membina kelompok keluarga binaan terkait dengan
kelompok keluarga binaan pengembangan asuhan mandiri pemanfaatan
asuhan mandiri pemanfaatan TOGA. Dibuktikan dengan dokumen dan jumlah
TOGA dan akupresur? kelompok keluarga binaan asuhan mandiri
berapa jumlah kelompok? pemanfaatan TOGA dan akupresur. Jawaban pilih
Sejak kapan? (Lampirkan salah satu.
Fotokopi Bukti Dukungan)
Pembentukan dan pembinaan
No Nilai
kelompok keluarga binaan
Nama Penilai :
No.HP/ Email :
Tanggal/Bulan/Tahun
:
Penilaian