INSTRUMEN PENILAIAN PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR

BAGI PKK DESA/KELURAHAN

PETUNJUK
1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim Penilai untuk menilai PKK Desa/Kelurahan
2. Jawaban responden atas setiap pertanyaan mendapat nilai sesuai petunjuk.

Nama PKK Desa/Kelurahan :

Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

INDIKATOR INPUT (20%)

No
Pertanyaan
1 2
1. Apakah PKK Desa/Kelurahan
membentuk dan membina
kelompok keluarga binaan
asuhan mandiri pemanfaatan
TOGA dan akupresur?
berapa jumlah kelompok?
Sejak kapan? (Lampirkan
Fotokopi Bukti Dukungan)
Nilai
Kriteria Penilaian
Jawaban
3 4
Pembentukan dan pembinaan kelompok-
kelompok keluarga binaan terkait dengan
pengembangan asuhan mandiri pemanfaatan
TOGA. Dibuktikan dengan dokumen dan jumlah
kelompok keluarga binaan asuhan mandiri
pemanfaatan TOGA dan akupresur. Jawaban pilih
salah satu.
Pembentukan dan pembinaan
No Nilai
kelompok keluarga binaan

1 Ada dokumen dan kelompok 100

Tidak ada dokumen, tetapi ada

2 50
kelompok
2. Kegiatan pembinaan apa saja Kegiatan pembinaan yang dilakukan di tingkat
yang dilaksanakan oleh PKK desa/kelurahan terkait pengembangan asuhan
Desa/Kelurahan terkait mandiri pemanfaatan TOGA. Jawaban bisa lebih
dengan pengembangan dari satu. Nilai jawaban diakumulasi
asuhan mandiri pemanfaatan (dijumlahkan).
TOGA dan akupresur sesuai
pedoman (pedoman PKK)? Kegiatan pembinaan yang
(Lampirkan Fotokopi Bukti No dilaksanakan oleh PKK Nilai
Dukungan) Desa/Kelurahan
1 Sosialisasi 20
2 Pelatihan 20
 Desa/Kelurahan terkait
dengan pengembangan
asuhan mandiri pemanfaatan
TOGA dan akupresur sesuai
pedoman (pedoman PKK)?
(Lampirkan Fotokopi Bukti
No Dukungan) Nilai
Pertanyaan Kriteria Penilaian
Jawaban
1 2 3 4
3 Pendampingan 20
4 Kunjungan ke Kelompok 20
5 Berpartisipasi dalam lomba 20

TOTAL NILAI TERCAPAI INDIKATOR INPUT (NILAI GABUNGAN X 20%)

TOTAL NILAI TERCAPAI

Nama Penilai :
No.HP/ Email :
Tanggal/Bulan/Tahun
:
Penilaian