PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

KECAMATAN ALOR SELATAN

DESA LELLA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : DL.195/IV/Pem/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

KEPALA DESA LELLA

Nama : ELIASAR ASAKAMANG

Tempat / Tgl.Lahir : Kalangman, 08 Juni 1989
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Tani
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Lella , RT. 002 / RW. 001 Desa Lella

Bahwa yang bersangkutan adalah penduduk yang berdomisili di Wilayah RT. 002 / RW. 001
Kelurahan Desa Lella , Kecamatan Alor Selatan, Kabupaten Alor, dan kepadanya diberikan
Surat Keterangan Domisili RT. 002 / RW. 001 Desa Lela Kecamatan Alor Selatan untuk
menetap.

Demikian Surat Keterangan domisili ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
urusan selanjutnya.

Lella, 11 April 2018

Kepala Desa Lella

DOMINGGUS LANTANG