DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PENKAJIAN KEPERAWATAN LANJUTAN

Pengkajian,diagnosis, dan rencana asuhan keperawatan keperawatan merupakan tahap–

tahap awal dari proses keperawatan sebagai dasar untuk pemberian asuhan keperawatan yang
aktual. Tujuan dilakukannya tahap – tahap tersebut adalah sebagai berikut.

1. Tujuan dari pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasi, dan mendokumentasikan

data yang menjelaskan respon klien yang mempengaruhi pola kesehatannya.
2. Tujuan dari diagnosis keperawatan adalah menginterprestasikan dan memberikan nama
pola – pola respon klien terhadap masalah kesehatan.
3. Tujuan dari rencana asuhan keperawatan adalah memberikan intervensi keperawatan
berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya.

Tahap – tahap proses keperawatan ini memerlukan dokumentasi dari awal sampai
seterusnya. Suatu pengkajian yang komprehensif atau menyeluruh, sistematis, dan logis akan
mengarah dan mendukung identifikasi masalah kesehatan klien. Masalah – masalah ini
menggunakan data pengkajian sebagai dasar formulasi untuk menegakkan diagnosis
keperawatan. Rencana asuhan keperawatan mencantumkan diagnosis keperawatan,
mengomunikasikan pernyataan kriteria hasil yang diharapkan dan dapat diukur, dan intervensi
keperawatan yang disusun untuk klien. Pengkajian, formulasi, diagnosis, dan rencana asuhan
keperawatan yang tertulis memberikan perawatan yang berorientasi pada tujuan dan perawatan
yang konsisten. Perana dokumentasi membutuhkan perawat untuk menyiapkan catatan klinis
yang merefleksikan pengkajian yang akurat, diagnosis keperawatan yang spesifik, dan rencana
asuhan keperawatan individual.

Standar dokumentasi untuk bagian ini adalah catatan yang menggabungkan hasil
pengkajian sistematis dari diagnosis keperawatan yang diformulasikan dan rencana asuhan
keperawatan yang dikembangkan.
PENTINGNYA DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian keperawatan, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, memerlukan pengumpulan

dan pengorganisasian data yang sistematis, dan mengorganisasi data yang menjelaskan respon
klien terhadap masalah – masalah kesehatan. Tujuan dari pendokumentasian data pengkajian
keperawata adalah sebagai berikut.

1. Untuk mengidentifikasi kebutuhan dan respon klien yang unik terhadap masalah – masalah
dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi rencana
intervensi keperawatan yang diperlukan.
2. Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan
menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi
3. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin
referensi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.
4. Untuk mengidentifikasikan definisi karakteristik sesuai respon dan kondisi kesehatan klien
yang akan memengaruhi rencana dan pemberian intevensi keperawatan.
5. Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi keperawatan yang sesuai
dengan kebutuhan klien.
6. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan yang efektif.

Untuk mencapai tujuan – tujuan ini, maka perawat menggunakan semua informasi
tentang klien yang diperoleh dari wawancara klien, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
labolatorium, dan diagnostik lainnya. Pengkajian harus lengkap dan seakurat mungkin.
Pengumpulan data untuk kelengkapan informasi status kesehatan atau masalah klien harus
terus – menerus dilakukan untuk mengidentifikasi masalah – masalah baru dan mengubah
prioritas klinis.

Standar dokumentasi untuk bagian ini adalah perawat mendokumentasikan data

pengkajian keperawatan dengan cara sistematis, komprehensif, akurat, dan terus - menerus.
TIPE – TIPE PENGKAJIAN

Dalam melaksanakan dokumentasi pada fase pengkajian perlu kita ketahui dahulu tentang jenis
dokumentasi pengkajian yang meliputi :

a. Pengkajian awal / initial assesment

Pengkajian awal dilakukan pada saat pertama kali pasien masuk dalam fasilitas pelayanan
kesehatan. Data yang dikaji pada pasien berupa data awal yang digunakan sebagai dasar
dalam pemberian asuhan keperawatan. Pegkajian awal ini didokumentasikan pada bentuk
chart khusus seperti formulir data keperawatan ( nursing data base form ).
b. Pengkajian lanjutan / On going assesment
Pengkajian lanjutan merupakan pengembangan data dasar, yang dilakukan untuk
melengkapi pengkajian awal agar semua data menjadi lengkap sehingga mendukung
informasi tentang permasalahan kesehatan pasien. Hasil pengkajian pada dokumentasi ini
dimasukkan dalam catatan perkembangan pasien atau catatan perawat atau pada lembar
yang sesuai.

Tergantung dari kebutuhan instansi, data penunjang tidak perlu dimasukkan

kembali ke dalam dokumentasi keperawatan jika hanya mengulangi data yang sudah
didokumentasikan sebelumnya. Meskipun data komunikasi data penunjang sudah dalam
rincian lengkap, namun alternatif dapat memasukkan tahap yang mengidentifikasikan
pengkajian lanjutannya. Contohnya, pernyataan “Tidak ada perubahan dalam status
baselin respiratory” dapat digunakan jika informasi “ baselin” dengan mudah dapat
didapatkan kembali, dan jika duplikasi data hanya akan menghabiskan waktu, mengulangi,
dan membuat tempat penulisan. Istilah pengembangan data menunjukkan perolehan data
baru dari hasil penilaian pengkajian lanjutan. Pengembangan data harus selalu
didokumentasikan karena data ini menambah data yang sudah ada menjadi lebih terperinci
(misalnya ketika hasil tes darah menguatkan respiratory distress yang sudah ada
sebelumnya). Data ini dapat mengidentifikasikan informasi baru ( seperti ketika klien
praoperasi mengingatkan alergi obat yang sebelumnya belum dinyatakan ) atau mungkin
berubah dan memengaruhi data mengenai klien yang sebelumnya sudah diperoleh
(sepertinya ketika klien yang sedang dirawat untuk kegelisahan psikologis menunjukkan
adanya patologi medis).
c. Pengkajian Ulang
Data pengkjian ulang adalah data-data yng diperoleh dari aktivitas evaluasi proses
keperawatan. Ketika hasil evaluasi klien terliht kurang berkembang terhadap criteria hasil
dan hasil yang diharapkan, maka kemungkinan data yang telah diperoleh kurang tepat
sehingga masalah kurang dapat teridentifikasi. Masalah ang kurang teridentifikasi
mengakibatkan rencana intervensi yang disusun tidak sesuai dengan masalah yang
sebernantya terjadi. Namun, hasil evaluasi klien yangkurang berkembang dapat juga terjdi
karena implementasi intervensi belum dilakukan dengan durasi atu intesitas yang cukup.

Data Penunjang

Data penunjang adalah data yang dikaji ulang atau data yang sudah dikumpulkan
sebelumnya kemudian didokumentasikan untuk menunjukkan pematauan (monitoring) yang
terus-menerus terhadap status kesehatan klien dan pemecahan masalahnya. Catatan grafis
adalah contoh dari bentuk ini. Ini menunjukkan pemantau an yang terus-menerus dilakukan
terhadap penelian tanda-tanda vital.

Tidak semua data penunjang didokumentsikan pada catatan perkembangan klien.

Sering digunakan ketika lembat observasi (flow sheet) tidak ada atau tidak sesuai untuk
didokumentasika data yang spesifik. Jika pemasukan catatan perkembangan klien digunakan,
maka catatan tersebut harus mempunyai daftar data subjektif dan objektif klien yang tersusun
dengan baik dan akurat.

Data yang Dikembangkan

Data yang dikembangkan tidak selalu didokumentasikan pada flow sheet. Hampir
selalu, data tambahan diperlukan untuk penjelasan. Contohnya, suhu yang tiba-tiba meningkat
didokumentasikan pada catatan grafis tidak mengidentifikasikan bahwa klien juga menerima
tranfusi darah pada saat yang sama. Perawat mendokumetasikan data relavn yang
dikembangkan ini dalam catatan perkembangan guna mendukung penilaian keperawatan
bahwa klien mengalami reaksi tranfusi darah pada waktu suhu tinggi. Maka, ini satu cara di
mana informasi baru dapat diperkenalkan pada proses penyelesaian masalah.
METODE DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Dokumentasi pengkajian ditunjukan pada data klinik di mana perawat dapat

mengumpulkan dan mengorganisasinya dalam dokumentasi keperawatan. Format
dokumentasin pengkajian meliputi data dasar, flow sheet, dan catatan perkembangan lainnya
yang mungkin dapat digunakan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan atau profesi
kesehatan lainnya.

Petunjuk Penulisan Dokumentasi Pengkajian

1. Gunakan format yang sistematis untuk mendokumentasikan pengkajian, yang meliputi:

a. Riwayat klien masuk rumah sakit.
b. Respons klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien.
c. Riwayat pengobatan.
d. Data klien rujukan, pulang, dan keuangan.
2. Gunakan format yang telah tersususn untuk mendokumentasikan pengkajian.
Pendekatan: Mayor Body Data Subjektif Data Objektif
System

Sistem Respirasi
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Persarafan
Sistem Perkemihan
Sistem Pencernaan

3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel

di atas).
4. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, dan memasukkan pendapat
pribadi.
5. Sertakan pertanyaan yang mendukung interpretasi data objektif.
6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya.
7. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati oleh instansi.
8. Tuliskan secara jelas dan ringkas.
JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN

JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT

1. Penilaian umum Untuk menentukan Mengkaji status mental klien,
(general survey) keadaan klien secara umum perkembangan tubuh, aktivitas,
status nutrisi, jenis kelamin dan
ras, usia, postur tubuh, dan
kemampuan berbicara klien.
2. Pola Fungsi Untuk menentukan respons Mengkaji persepsi kesehatan
Kesehatan fisik, psikososial, dan menejemen kesehatan, nutrisi
budaya klien. eliminasi, aktivitas, istirahat-
tidur, kognitif, koping, nilai /
kepercayaan.
3. ROS ( Review of Untuk menentukan status Mengkaji sistem tubuh secara
Body System) fungsi sistem tubuh. berurutan, biasanya: head-to-toe
(kepala sampai kakai):
integumen, kepala (mata, hidung,
mulut, gigi, tenggorokan, leher)
respirasi, kardiovaskuler,
pencernaan, perkemihan,
reproduksi, muskuloskeletal,
limpatik, hemotogolitik, dan
endokrin.