RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Ijin Tetap Walikota Bima Nomor : 201 Tahun 2014

Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : /RS.PKU.M/V/2018

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Nusa Tenggara Barat ----
Resor Bima Kota melalui surat tanggal dua puluh empat Mei dua ribu delapan belas, nomor surat : --------
B/102/V/2018/NTB/Res Bima Kota, yang ditandatangani oleh M Taher, NRP tujuh dua satu dua nol lima --
delapan lima, pangkat Aiptu, yang mengajukan permintaan visum et repertum untuk pasien atas nama --------
Syamsuddin, jenis kelamin laki-laki, umur empat puluh tujuh tahun, pekerjaan wiraswasta, agama Islam, ---
alamat Rukun Tetangga nol nol tujuh, Rukun Warga nol nol dua Kelurahan Nae Kecamatan Rasanae Barat --
Kota Bima, yang diduga merupakan korban penganiayaan, maka dengan ini Saya dr. Muamar Amirullah, -
dokter umum yang bekerja di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima, menerangkan bahwa benar pada ----
tanggal dua puluh empat Mei dua ribu delapan belas telah merawat pasien tersebut diatas -------------------
------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------------------
1. Pemeriksaan yang dilakukan di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima pukul -
dua puluh satu lima belas menit Waktu Indonesia Tengah, pasien datang dalam keadaan sadar Baik --------
dengan tingkat kesadaran menurut Skala Koma Glasgow (GCS) : lima belas. Tekanan darah seratus tiga --
puluh per delapan puluh lima milimeter air raksa, frekuensi nadi delapan puluh delapan kali per menit,----
frekuensi napas delapan belas kali per menit, suhu tubuh tiga puluh tujuh koma tiga derajat selsius ---------
2. Pemeriksaan Luka-Luka :-------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada punggung kanan, empat sentimeter dari garis tengah belakang, delapan sentimeter di atas taju ---
atas depan tulang panggul, ditemukan satu buah luka terbuka, jika dirapatkan membentuk garis lurus,
batas tegas, tepi luka rata, sudut luka tajam, tidak ditemukan jembatan jaringan, tidak ditemukan ------
tebing luka, dasar luka jaringan otot, ukuran luka sebelum dirapatkan satu sentimeter kali nol koma ---
lima sentimeter kali dua sentimeter, ukuran luka setelah dirapatkan satu koma tiga sentimeter kali nol
koma lima sentimeter, di sekitar luka tampak kemerahan -------------------------------------------------------
b. Pada punggung tangan kiri, lima sentimeter di bawah pergelangan tangan, tiga sentimeter di atas ------
jempol, ditemukan satu buah luka lecet gores, warna merah, bentuk tidak beraturan, tepi luka tampak -
kehitaman, ukuran tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter, di sekitar luka tampak bengkak ------
c. Pada tungkai bawah kanan bagian depan, tiga sentimeter di atas taju tulang kaki, terdapat satu----------
buah luka lecet gores, warna merah, bentuk tidak beraturan, tepi luka tampak kemerahan, ukuran tiga -
sentimeter kali nol koma lima sentimeter, di sekitar luka tampak bengkak ----------------------------------
24/05/2018 Page 1
VER Hidup RS PKU Muhammadiyah Bima
3. Pemeriksaan Lain : Tidak dilakukan pemeriksaan tambahan -------------------------------------------------------
4. Pada pasien dilakukan penjahitan, perawatan luka dan pengobatan ------------------------------------------------
5. Pasien dipulangkan dengan anjuran kontrol tiga hari lagi -----------------------------------------------------------
------------------------------------------------------- KESIMPULAN -------------------------------------------------------
Telah diperiksa seorang laki-laki, umur empat puluh tujuh tahun, ditemukan luka robek pada punggung ------
kanan akibat persentuhan dengan benda tajam dan luka-luka lecet pada tangan dan kaki akibat persentuhan --
dengan benda tumpul yang tidak mengakibatkan terganggunya pekerjaan atau aktivitas sebagai pekerja ------
swasta ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan menggunakan keilmuan saya yang ---
sebaik-baiknya dengan mengingat Sumpah Dokter ----------------------------------------------------------------------

Kota Bima, 25 Mei 2018

Yang Membuat Visum Et Repertum

dr. Muamar Amirullah

24/05/2018 Page 2
VER Hidup RS PKU Muhammadiyah Bima