CLINICAL PATHWAY

ISCHIALGIA

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANG
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status fungsional:
 bartel index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya.
HB, HT, WBC, TROMBOCYT
2. LABORATORIUM
AGD, KULTUR
3. RADIOLOGI/IMAGING Rontgen Thoraks
Chest Fisioterapi
4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan

b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab

c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)

Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS J18.0 Bronkopneumonia

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI
7. DISCHARGE PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS Penjelasan Diagnosis

Rencana terapi

Informed Consent

b. EDUKASI & KONSELING GIZI

c. EDUKASI KEPERAWATAN

Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN
Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
Antibiotik
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Antijamur
a. INJEKSI
Antiviral

c. CAIRAN INFUS

d. OBAT ORAL

e. OBAT TOPIKAL
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
a. TATA LAKSANA/INTERVENSI
MEDIS

b. TATA LAKSANA/INTERVENSI
KEPERAWATAN

c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

d. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Rekomendasi kepada DPJP
FARMASI
11. MONITORING & EVALUASI
Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan

b. KEPERAWATAN

c. GIZI
 Monitoring Interaksi Obat

d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat

Pemantauan Terapi Obat

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian/mandiri

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL

Nyeri hilang/berkurang
a. MEDIS
mobilisasi

a. NOC : 1605 Kontrol Nyeri

b. NOC : 2102 Level Nyeri

b. KEPERAWATAN
c. NOC : 0802 Tanda-tanda vital

d. NOC : 0300 ADL

Asupan makanan > 80%

c. GIZI
Optimalisasi Status Gizi

Terapi obat sesuai indikasi

d. FARMASI
Obat rasional

mobilisasi
Nyeri dan keluhan neurologis
14. KRITERIA PULANG
berkurang
Sesuai NOC
15. RENCANA PULANG / Resume Medis
 Penjelasan diberikan sesuai dengan
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN keadaan umum pasien
Surat pengantar control

VARIAN

_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan