Gigitan ular dan banjir

Banjir dan gigitan ular

Dr.dr.Tri Maharani Msi SpEM
Jenis Bencana
Geologi Teknologi
Gempabumi, Kecelakaan
tsunami, longsor, transportasi,
industri
gerakan tanah
Lingkungan
Hidro-meteorologi
Kebakaran,kebaka
Banjir, topan, ran hutan,
banjir penggundulan
bandang,kekeringa hutan.
n Sosial
Biologi Konflik,
Epidemi, penyakit terrorisme
tanaman, hewan
Banjir
 SIKLUS MANAJEMEN BENCANA

BENCANA

Tanggap
Darurat
Kesiapsiagaan

Pencegahan Rehabilitasi
dan Mitigasi
INDONESIA
Jumlah total ular 348 jenis

Yang berbisa:

v Elapidae: 55

v Viperidae: 21

v Colubridae: 1
jenis
 SNAKE

NON-VENOMOUS VENOMOUS

Cardiotoxin Hemotoxin Neurotoxin

Necrotoxin Nephrotoxin
 Python reticulatus

Jenis yang banyak dimanfaatkan

Lycodon subtinctus
 Berbisa

Tidak
Berbisa
 Tipe gigi

Aglypha: tak punya gigi taring?ttidak berbisa(phyton

,boa dsb)
Ophistoglypha: gigi tariing di belakang( berbisa
mild,ular kadut,ahaetula dan jenis colubriae lain
Solenoglypha:taring bisa panjjang diii depan dan
dapat dilipat,viperidae
Proteroglypha:gigi taring di rahang atas depan tapi
taring tidak panang contoh elapidae
 CALLOSELESMA
RHODOST OMA

Courtesy Akrom
 NAJA SPUTATRIX
KOBRA

Courtesy Akrom
NAJA SUMATRANA
BUNGARUS CANDIDUS (ULAR
WELING)
Bungarus candidus (Ular weling)
Bungarus candidus (Ular weling)
BUNGARUS FASCIATUS (ULAR
WELANG)
K E PA L A M E R A H )
K E PA L A M E R A H )
Laticauda colubrina
 Banjir dan ular
2016

3
2016
2

0
jambi sampang bandung
 First aid
Pressure bandage dan imobilisasi
 Dirumah sakit
Ada antibisa ular yang siap diberikan

Kapan pressure dilakukan dengan elastic

bandage???
1.Neurotoxic kuat (sea snake)
2.transport jauh
3.tidak tahu jenis ular disertai tada dan
geala neurotoxin
 Venom/bisa ular

90% dari berat kering bisa ular terdiri dari >100

protein yang berbeda. Enzim yang terlibat adalah
enzim pencernaan hidrolase, hyaluronidase, yellow
oksidase asam L-amino, fosfolipase A2, dan
peptidase
 Toksin ular

1. Nekrotoksin: Nekrosis jaringan lokal adalah efek langsung myotoksin dan

sitotoksin, dan iskemia yang disebabkan oleh thrombosis teradi pada googan
cobra.

2. Hemotoksin: Biasanya ditemukan pada kelompok famili Viperidae dan

Crotalidae, yakni jenus Ular tanah (Calloselesma rhodostoma) .

Pada fase sistemik terjadi perdarahan karena enzim prokoagulan

mengaktivasi intravaskular koagulasi yang menimbulkan koagulopati dan darah
tidak bisa membeku.
 3.Nefrotoksin (Gagal Ginjal Akut):

-fosfolipase A2 dan enzim metalloprotease: proliferatif

glomerulonefritis, nefritis interstitial, mesangiolisis toksik, aglutinasi
platelet, deposit fibrin, iskemik, dan kerusakan tubular distal disebabkan
oleh efek langsung dari nefrotoksina.
 4.Miotoksin:

miotoksin terdiri dari enzim PLA2 (fosfolipase A2) dan metalloprotease yang
terdapat pada ular laut, ular elapid Australia, krait (Bungarus), viper dan Daboia
russelli.

Jika masuk dalam peredaran darah dari myotoksin, enzim otot, asam urat,
kalium, dan juga penyusun otot lainnya akan berefek pada presinaptik
neurotoksin.

Kematian bisa terjadi karena kelemahan otot pernafasan, hiperkalemia yang akut
atau gagal ginjal akut.
 5. Neurotoksin:

ditemukan pada famili Elapidae. Polipeptida neurotoksin dan PLA2 dari bisa
ular menyebabkan paralisis akibat terjadinya blok transmisi pada neuromuscular
junction.

Pasien dengan paralisis bulbar akan menyebabkan sumbatan jalan nafas atas dan
aspirasi, tetapi kematian yang terjadi disebabkan oleh paralisis otot pernafasan.

Di samping itu juga terjadi pemanjangan aktivitas asetilkolin di neuroumuscular

junction. Obat antikolinesterase dapat mengurangi gejala paralisis dari pasien
yang digigit ular dengan bisa neurotoksin terutama yang bekerja di daerah post
sinap, misalnya bisa kobra dan Australian death adder (genus Acantopis).
6.Kardiotoksin: jenis bisa yang menyerang jantung:
Biasanya ditemukan di Ular Kobra (Naja sputarix) ,
Ular Kobra Sumatra (Naja sumatrana)

7.Sitotoksin: jenis bisa yang menyerang sel. Biasanya

ditemukan di kelompok Ular Laut, seperti Laticauda
spp, Hydrophis spp.
Sindrom pada gigitan ular
Sindrom 1: Fase lokal disertai dengan perdarahan atau
gangguan pembekuan darah. Sindrom disebabkan oleh
semua jenis Viperidae.
Sindrom 2: Fase lokal disertai dengan perdarahan atau
gangguan pembekuan darah, syok atau cidera ginjal akut
dengan konjungtiva edema (chemosis) dan insufisiensi
hipofisis akut yang merupakan sindrom yang disebabkan
oleh viper Russell.
Di negara seperti Myanmar dan India Selatan, bisa dari
gigitan viper Russell dapat menyebabkan ptosis,
oftalmoplegia luar, kelumpuhan wajah, dan urin berwarna
coklat gelap.
Sindrom 3: Fase lokal disertai dengan kelumpuhan merupakan sindrom yang
disebabkan oleh kobra atau king cobra.

Sindrom 4: Kelumpuhan dengan minimal atau ada envenoming lokal. Pada

kejadian korban gigitan ular yang digigit di darat saat tidur di tanah dan terdapat
atau tidak terdapat nyeri perut, jenis ular penyebabnya merupakan krait. Jika
korban gigitan ular digigit di laut, muara, atau beberapa danau air tawar, jenis
ular penyebabnya merupakan ular laut. Pada korban gigitan ular yang digigit di
wilayah Maluku atau Papua di mana timbul gejala perdarahan atau tanpa
perdarahan (pembekuan darah), jenis ular yang menjadi penyebabnya adalah
Australasia elapid.

Sindrom 5: Kelumpuhan dengan urin berwarna coklat atau gelap dan cedera
ginjal akut. Pada korban gigitan ular yang digigit di darat dengan gejala adanya
perdarahan (gangguan pembekuan darah), jenis ular yang menjadi penyebab
adalah viper Russell. Pada kasus gigitan di dalam ruangan saat korban tidur,
ular penyebabnya adalah krait (B. niger, B. candidus, B. multicinctus). Pada
korban gigitan ular yang digigit di laut, muara, dan beberapa danau air tawar
dengan gejala tanpa perdarahan (gangguan pembekuan darah), jenis ular
penyebabnya adalah ular laut.
 LOCAL
Swelling > half bitten
limb/48 hours
Toes especially fingers
Rapid extension within a few
hours
Enlarged tender lymphnode
draining the affected area
SYSTEMIC
Haemostatic abnormality
Neurotoxic signs
Cardiovascular abnormalities
Acute kidney injury
Myoglobinuria/generalised
rhabdomyolysis/haemolysis
Supporting lab evidence of
systemic envenoming
(A. Khaldun, 2015)
 Vital sign (BP, pulse, RR, temp)
Pain score
General examination
Head and neck include ptosis
Chest (lungs and heart)
Stomach
Upper and lower limb
Localized examination
Fang mark (do not mark the bite site!)
Bleeding
Necrotic tissues
Bulae
Etc.
 RESULT
A. MILD : 1-2 mm
B. MODERATE : 3 mm
C. SEVERE : 4 mm
 Vital sign (BP, RR, Pulse, temp)
Complain
Pain score
RPP test
Bitten area evaluation
Keep the Airway Breathing and Circulation stable
Airway
02 Non Re-Breathing Mask 12 lpm
Laryngeal Mask Airway and Endotracheal Tube (if needed)
Suction if gargling (+), Head tilt and chin lift if snoring (+)
Breathing
Evaluate the respiratory rate
Circulation
Make iv access, give Normal Saline 0.9% (dont forget to take some
blood for laboratory checking)
Blood pressure
Pulse
Oxygen saturation by using pulse oxymetri
Blood or Fresh Frozen Plasma as indicated
 Immobilize bitten area by using Pressure Bandaging
Immobilization
Antivenom : DRUG OF CHOICE
If the snake that bite the patient include in 3 snakes which are covered by
the SABU, we can give SABU quickly
2 vials SABU + 100 ml Normal Saline 0.9% dripped 60-80 drop per
minute neurotoxin bites
2 vials SABU + 500mml Normal saline 0.9% dripped 60-80 drop
permminute hemotoxin bites
Repeated every 6 hours. BE AWARE TO RE-ENVENOMATION SIGN!!!
Symptomatic
Analgesia : morphine (PS7) and paracetamol infusion or oral (PS<7)
Antibiotic
When indicated, example : leucocytosis
 Anticholinesterase drugs
Especially for neurotoxin envenoming
Should give atropine before giving the drugs to prevent physostigmine
intoxication.
Physostigmine dose
Adult (>12 yo) : 1.0-2.0 mg
Children 12 yo : 0.02 mg/kg/dose (max single dose 0.5 mg)
Should be given slowly 3-5 minutes by IV push
 Anticholinesterase drugs
Especially for neurotoxin envenoming
Should give atropine before giving the drugs to prevent physostigmine
intoxication.
Physostigmine dose
Adult (>12 yo) : 1.0-2.0 mg
Children 12 yo : 0.02 mg/kg/dose (max single dose 0.5 mg)
Should be given slowly 3-5 minutes by IV push
ACh Receptor Channel Opens
Examples of neurotoxic features seen
in systemic Asian snake envenoming
External ophthalmalgia
Ptosis
Dysphagia
Dyspnea
Abdominal cramps
Peripheral paralysis
Respiratory paralysis
Types of neurotoxin affecting
neuromuscular junction
The neurotoxins can be divided into 2 major types :

Presynaptic neurotoxin
Postsynaptic neurotoxin
Neurotoxin /myotoksin
in muscle(julian
white,2016)
Haemotoxin system
hemotoxin
myoglobinuria Jenis ular
Dr.dr.Tri Maharani Msi SpEM
 ANTIVENOM

v imunoglobulin yang dipurifikasi dari plasma hewan (kuda,

keledai, domba) yang diimunisasi dengan venom dari satu atau
lebih spesies ular

60
61
62
63
64
65
MONOVALENT POLYVALENT
 SABU covers 3 venomous snakes
1. Agkistrodon rhodostoma
2. Naja sputatrix
3. Bungarus fasciatus
Borang
 Net working
Standart guideline
Education &Training
Drug & management ABC

Antivenom
 Sejarah Recs indonesia
2013 pertama dibentuk oleh orang spEM
2014 kasus pertama dikonsulkan
237 kasus 2015-2016 nopember seluruh
indonesia
Kasus pelaporan dokter 190 kasus 2014-2016
Recs indonesia