Bronkospasme Presentasi BIRC 2019 PDF

Diagnostic and management approach
bronchospasm in emergency room

Ferdy Ferdian
Divisi Respirasi dan Penyakit Kritis Respirasi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Universitas Padjajaran
Curiculum vitae
Ferdy Ferdian
Email : polluxchiron@gmail.com Instagram : @mettaferdy
Divisi Respirasi dan Kritis
Pendidikan
Respirasi :
Pendidikan dokter
Departemen Ilmuumum FK UKRIDA
Penyakit Dalam
RSUP
Pendidikan dokter Dr. Hasan
spesialis Sadikin
Ilmu Penyakit Bandung
Dalam Universitas Padjajaran
Universitas Padjajaran
Pekerjaan :
Staf Dokter spesialis penyakit dalam divisi respirologi dan penyakit kritis
respirasi. Departemen ilmu penyakit dalam. RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung.
Universitas Padjajaran. Koordinator poli DOTS RSHS. Koordinator PROGNAS
Penanggulangan TB RSHS. Dokter spesialis penyakit dalam RS Muhamadiyah
Bandung. Dokter spesialis penyakit dalam Brawĳaya klinik Bandung
Organisasi profesi :
IDI PAPDI dan PERPARI
Pendahuluan
Apa yang dimaksud dengan bronkospasme?
Penyempitan saluran napas oleh karena

konstraksi /spasme otot polos bronkus
Bronchospasm (noun) bron.cho.spasm (bran-ke-
spa-zem) : Constriction of the air passages of the
lung (as in asthma) by spasmodic constraction of the
bronchila muscles. Other words from bronchospasm
is bronchospastic (adjective) (bran-ke-spa-stik)
Merrian-Webster Dictionary 2019
Dinding
dada
anterior
Dinding dada TRAKEA
anterior Trakea, panjang
10-13 cm,
membentang dari
Trakea pars cervicalis laring hingga
bifurcatio
tracheae (carina
utama). Trakea
Trakea pars thoracica dibagi menjadi
Bifurcatio tracheae pars cervicalis
(main carina) dan pars
Dinding dada BRONKUS
anterior Bronki dibagi
menjadi bronkus
primer / utama (2,
ke paru kiri dan
kanan), bronkus
sekunder / lobaris
Bronkus primer (3 kanan, 2 kiri, ke
setiap lobus paru),
Bronkus sekunder bronkus tersier /
segmental (10
kanan, 8 kiri, ke
Bronkus tersier setiap segmen
interlobular)
Dinding dada
anterior
Bronkus kondisi NORMAL
Trakea dan Lapisan mukosa

bronkus
Lapisan otot polos

Dinding dada Potongan
anterior bronkus
Bronkospasme !!
Trakea dan
bronkus
W H E E Z E ......
W H E E Z E ......
W H E E Z E ......
W H E E Z E ......
W H E E Z E ......
W H E E Z E ......
Apa yang dimaksud W H E E Z E ...... ?
Apa yang dimaksud W H E E Z E ...... ?
Akibat penyempitan saluran napas, Sifatnya kontinue, Musical
quality bisa high/low pitch bisa single note/multi note,
Inspirasi - Ekspirasi (dominan), fase ekspirasi bisa memanjang
A wheeze is a continous musical sound that can be produced by
oscillation of opposing walls of an airway that is narrowed almost
to the point of closure. Wheeze are usually high pitched, occur
during inspiration or expiration (more commonly expiration), and
originate from airways of any size, from the large extrathoracic
upper airway to the intrathoraxic small airways
Irwin RS. UpToDate 2019. Evaluation of wheezing illnesses other than asthma in adult
W H E E Z E ...... ?
Wheezing TIDAK selalu asma (atau

PPOK) tapi wheezing PASTI obstruksi
Adage, "All that wheezes is not asthma [or
COPD]; all that wheezes is OBSTRUCTION"
O B S T R U C T I O N ...... ?
"All that wheezes is not asthma [or COPD]; all that wheezes is
OBSTRUCTION"
Where?
EXTRA THORACIC INTRA THORACIC
Ekstra thoraks Intra thoraks
Penyebab obstruksi Penyebab obstruksi

di luar thoraks di dalam thoraks
O B S T R U C T I O N ...... ?
Where?
EXTRA THORACIC
Ekstra thoraks 1
INTRA THORACIC
Hidung, mulut, Intra thoraks
faring, laring, trakea Trakea intratoraks,
ekstratoraks 2 Bronki....bronkiolus
terminalis dst
UPPER AIRWAY
Saluran Napas Atas LOWER AIRWAY
INSPIRASI (STRIDOR) Saluran Napas Bawah
EKSPIRASI (WHEEZE)
O B S T R U C T I O N ...... ?
Where?
EXTRA THORACIC
Ekstra thoraks
UPPER AIRWAY
Saluran Napas Atas
INSPIRASI (STRIDOR)
Monofonik, terdengar jelas di leher anterior, high pitch dan
dominan INSPIRASI. Kadang stridor dianggap wheezing juga
Stridor refers to a monophonic sound that is loudest over the
anterior neck and is typically high-pitched and predominantly
inspiratory. Stridor is sometimes characterized as a type of a
wheeze due to the overlapping sound signal frequencies of wheeze
and stridor
KONDISI RUANG EMERGENSI
YANG SELALU HECTIC
KESERINGAN
MENGELUH
SESAK
ANNISA PUN
MENANGIS
Wanita kelahiran Bogor, 14 September 1998,
karyawan bank, mengalami sesak napas 4 jam
sebelum masuk RS, sesak disertai bunyi mengi,
sesaknya tiba tiba muncul setelah sebelumnya
ngobrol dengan temannya di ruang khusus
merokok
Sesak dirasakan seperti terikat dadanya. Sesak
ini bukan untuk pertama kalinya. Sesak tersebut
selalu membawa kekacauan bagi hidup Annisa
Annisa masih bisa beraktivitas, masih bisa
mengucapkan kalimat utuh saat ditanyakan
petugas (walau dia menangis tersedu-sedu)
Annisa sudah tiga hari ini batuk pilek
Annisa juga mengatakan bahwa beberapa
minggu lalu sesaknya muncul saat sedang
jogging di Sabuga, tapi kemudian hilang
sendiri setelah beristirahat.
Annisa sering mengeluhkan bersin bersin
di pagi hari saat bangun tidur, bersinnya
>5x disertai beringus bening dan encer
Annisa mengatakan bahwa SD pernah
dibilang bengek oleh orang tuanya....
Sakit sedang, Compos mentis. Tekanan darah 120/80
mmHg Nadi 112 kali/menit Respirasi 28 kali/menit
ekspirasi memanjang Suhu 36 derajat Celcius Saturasi
O2 94% udara bebas. Konjungtiva tidak anemis. Sklera
tidak ikterik. Tidak ada napas cuping hidung. Tidak ada
retraksi supraclavicula. Pemeriksaan thoraks didapatkan
suara napas tambahan wheezing saat fase ekspirasi.
Tidak ada retraksi.
Pemeriksaan lain dalam batas normal
Annisa : Saya sakit apa dok?
Asma bronkiale
PERDEFINISI ASMA berdasarkan GINA 2019
Penyakit heterogen, biasanya ditandai Inflamasi saluran
dengan inflamasi saluran pernapasan pernapasan kronis
kronis. Asma memiliki dua fitur :

1) Riwayat gejala pernapasan seperti
sesak napas, mengi, batuk yang
bervariasi, DAN
2) Limitasi aliran udara ekspirasi yg
bervariasi
Limitasi aliran udara

Global Initiative For Asthma, GINA 2019 ekspirasi
ASMA BRONKIALE
Bagaimana
menatalaksana
asma di
fasyankes
tingkat
pertama?
Global Strategy For Asthma
Management and Prevention
GINA 2019
ASMA BRONKIALE
Bagaimana menatalaksana asma di fasyankes tingkat pertama?
FASYANKES PERTAMA
Apakah ini asma bronkiale?
Tentukan beratnya serangan / eksersebasi / flare up
Serangan ringan sedang Serangan BERAT Serangan SANGAT BERAT
Bicara dalam kalimat Bicara dalam kata Mengantuk / bingung
Prefer duduk drpd baring Duduk condong kedepan Silent chest
Cukup tenang Agitasi
RR meningkat RR>30x/m
Tidak ada otot bantuan napas Pakai otot bantuan napas
HR 100-120 HR>120
SaO2 90-95% (udara bebas) SaO2<90% (udara bebas)
Global Initiative For Asthma, GINA 2019

Bagaimana menatalaksana asma di fasyankes tingkat pertama?
HR 100-120 HR>120

Bagaimana menatalaksana asma serangan ringan sedang?
HR 100-120 HR>120
Terapi O2 (jika ada) target
SaO2 93-95%
Terapi bronkodilator (SABA
pMDI 4-10 puff dgn spacer)
Terapi kortikosteroid oral
Dosis konversi
(Prednisolone 40-50 mg) pMDI

ASMA BRONKIALE
Inhaled SABA
Inhaled SABA (pMDI+spacer, DPI, nebulizer). 4-10 puff setiap 20 menit
dalam 1 jam pertama. SABA pMDI/DPI = nebulizer
For mild to moderate exacerbations, repeated administration of inhaled SABA
(up to 4-10 puff every 20 minutes for the first hours) is usually the most
effective and efficient way to achieve rapid reversal of airflow limitation
(Evidence A)
Delivery of SABA via a pMDI and spacer or a DPI leads to a similar
improvement in lung function as delivery via nebulizer (Evidence A); however,
patients with acute severe asthma were not included in these study
pMDI : Pressured Metered Dose Global Initiative For Asthma, GINA 2019 DPI : Dry Powder Inhaler
ASMA BRONKIALE
Kortikosteroid sistemik
Tablet, IM, IV. Prednison, metilprednisolone. Terapi jangka
pendek 5-7 hari. Onset 4-6 jam. OCS>IM/IV. Tappering diperlukan
bila terapi > 2 minggu
Systemic corticosteroid - Tablets, IM, IV. e.g. prednisone,
methylprednisolone. Short-term usually 5-7 days is important in the
treatment of severe acute exacerbations. Main effects seen after 4-6
hours. Oral corticostreoid theraphy is preffered to IM or IV.
Tappering is required if treatment given for more than 2 weeks

ASMA BRONKIALE
Terapi O2 (jika ada) target
SaO2 93-95%
Terapi bronkodilator (SABA
pMDI 4-10 puff dgn spacer)
Terapi kortikosteroid
oral (Prednisolone
40-50 mg)
Dosis konversi
https://clincalc.com/Corticosteroids/
Dokter segera memeriksa dan mengatakan bahwa ini adalah
asma bronkiale dalam serangan ringan.
Annisa diistirahatkan di brankar dengan posisi duduk.
Kemudian dokter memberikan terapi oksigen dengan nasal
kanula 2 liter/menit, target saturasi perifer 95%. Diberikan
terapi inhalasi dengan salbutamol pMDI semprotkan 2 puff
(dapat diulang tiap 20 menit). Annisa juga diberikan
metilprednisolon (MP) tablet 32 mg diminum segera olehnya.
Satu jam kemudian Annisa dievaluasi kembali oleh dokternya
Serangan ringan sedang MEMBAIK
Terapi O2 (jika ada) target DISCHARGE PLANNING
SaO2 93-95% Berikan reliever & kontroler
Terapi bronkodilator (SABA (bila pasien naif)
pMDI 4-10 puff dgn spacer) Step up, cek teknik inhalasi
Terapi kortikosteroid oral dan edukasi adherence
(Prednisolone 40-50 mg) Prednisolone dilanjutkan
LANJUTKAN TERAPI sampai 7 hari (seminggu)
SABA prn Kontrol 1 minggu yad
Evaluasi respon terapi dalam
1 jam (atau lebih awal)

MEMBAIK
DISCHARGE PLANNING
Berikan reliever & kontroler
(bila pasien naif)
Step up, cek teknik inhalasi
dan edukasi adherence
Prednisolone dilanjutkan
sampai 7 hari (seminggu)
Kontrol 1 minggu yad
STEP 5
ICS-LABA
STEP 4
dosis tinggi
ICS-LABA
rutin 2x/hari
STEP 3 dosis
menengah
STEP 2 ICS-LABA
rutin 2x/hari
KONTROLER STEP 1 ICS-formoterol dosis rendah
ICS-formoterol dosis rendah rutin 2x/hari
dosis rendah rutin 2x/hari
RELIEVER - ICS - formoterol dosis rendah
bila serangan
KONTROLER RELIEVER - ICS - formoterol dosis rendah
STEP 1
ICS-formoterol
dosis rendah bila Dosis Dosis
serangan ICS Dosis tinggi
rendah menengah
STEP 2
ICS-formoterol
dosis rendah
rutin 2x/hari
Budesonide
STEP 3 SYMBICORT
DPI 200-400 400-800 >800
ICS-LABA dosis ICS : Budesonide
rendah rutin 2x/ (Symbicort)
LABA :
hari Formoterol
STEP 4
ICS-LABA dosis
menengah rutin Fluticasone
SERETIDE
2x/hari propionate
100-250 250-500 >500 ICS : Fluticasone
STEP 5 DPI proionate
ICS-LABA dosis (Seretide) LABA :
tinggi rutin 2x/ Salmeterol
hari
Satu jam kemudian Annisa dievaluasi kembali oleh
dokternya. Annisa mengatakan bahwa sesaknya
tidak kunjung berkurang. Laju napasnya malah
meningkat menjadi 32 kali/menit dengan ekspirasi
memanjang, kali ini didapatkan retraksi
suprasternalis dan wheezing masih penuh pada
kedua lapang paru.
Serangan ringan sedang TIDAK MEMBAIK
Terapi O2 (jika ada) target TRANSFER Eksternal ke
SaO2 93-95% Acute Care Facility (UGD)
Terapi bronkodilator (SABA Selama menunggu
pMDI 4-10 puff dgn spacer) SABA nebulisasi 
Terapi kortikosteroid oral
add SAMA
(Prednisolone 40-50 mg)
LANJUTKAN TERAPI add MgSO4 sistemik
SABA prn
Evaluasi respon terapi dalam
1 jam (atau lebih awal)

Bagaimana menatalaksana asma serangan di fasyankes pertama?
TIDAK MEMBAIK
TRANSFER Eksternal ke Acute Care Facility (UGD)

Selama menunggu (bila tersedia)
SABA nebulisasi 
add SAMA
add MgSO4 sistemik

ASMA BRONKIALE
Short Acting Muscarinic Antagonist (SAMA)
SAMA memblok penempelan asetilkolin pada reseptor M3
muskarinik yang berada pada otot polos saluran napas, mencegah
bronkospasme. Efek samping mulut kering
Antimuscarinic drugs block the bronchoconstrictor effects of
acetylcholine on M3 muscarinic receptors expressed in airway smooth
muscle. Short-acting antimuscarinics (SAMAs), namely ipratropium and
oxitropium, also block the inhibitory neuronal receptor M2, which
potentially can cause vagally induced bronchoconstriction. Adverse
effects - The main side effect is dryness of mouth
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD 2019

Short Acting Muscarinic Antagonist (SAMA)
ASMA BRONKIALE
MgSO4
Magnesium merelaksasi otot polos saluran napas dgn berbagai
mekanisme. Dosis MgSO4 2 gram intravena bolus lambat dalam 20 menit
efektif dan aman pada asma serangan berat
Magnesium induce bronchial smooth muscle relaxation by inhibiting Ca influx
into cytosol, histamine release from mast cells, or Ach release from
cholinergic nerve endings and increase the bronchodilator effect of β2-
agonist by increasing the receptor affinity.
The dose of IV magnesium was 2 g as a bolus in most trials. The Cochrane
review examined the safety of 2 g magnesium to find out its minimal risk of
significant adverse reaction (58% of patients feels sensation of flushing, mild
fatigue and burning sense at IV site)
Song et al, 2012 http://dx.doi.org/10.5415/apallergy.2012.2.1.76
Dokter memutuskan untuk segera merujuk Annisa ke rumah
sakit terdekat dengan surat transfer eksternal.
Sembari menunggu Anissa diberikan terapi inhalasi dengan
nebulizer salbutamol + ipratropium bromide selama 20 menit
(dapat diulang). Kemudian dipasang infus untuk akses
intravena. Disuntikan MgSO4 2 gram dihabiskan dalam 20
menit kemudian dilihat responnya kembali dalam 1 jam
selanjutnya
Setelah beberapa lama ambulans datang dan Annisa dibawa
ke Rumah Sakit terdekat
ASMA BRONKIALE
Antibiotika
Penelitian asma. Stefan et al. 2019. n=19.811

Antibiotik diresepkan pada 8788 pasien (44.4%) dgn asma serangan akut
Pasien yang diresepkan AB lebih lama dirawat dan lebih mahal biayanya
Tidak terdapat perbedaan resiko gagal terapi diantara kedua kelompok
Stefan et al, 2019. JAMA Internal Medicine

PAK DANIEL
SESAK LAGI
TEMAN
KANTOR
JENGAH
Daniel 60 tahun bukan kali pertama
mengeluhkan sesak napas. Ini adalah ke
11 kalinya dan temannya bolak balik
gantian mengantarnya ke anda.
Temannya jengah dan bosan karena sakit
Pak Daniel tidak kunjung usai. Sesaknya
selalu disertai bunyi mengi. Kali ini
katanya ada batuk berdahak hĳau kental
Pak Daniel memiliki riwayat merokok
sejak usia 20 tahun. Sehari dua bungkus
rokok.
Sakit sedang, Compos mentis. Tekanan darah 130/90
ekspirasi memanjang Suhu 37.4 derajat Celcius
Saturasi O2 80% udara bebas. Konjungtiva tidak
anemis. Sklera tidak ikterik. Tidak ada napas cuping
hidung. Barrel chest. Sela iga melebar & retraksi. Suara
napas tambahan coarse crackle serta wheezing saat
fase ekspirasi. Pemeriksaan lain dalam batas normal
Daniel : Saya sakit apa dok?
Penyakit Paru Obstruktif Kronis
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS
Bagaimana
mendiagnosis
PPOK
eksersebasi
akut?
Global Initiative For Chronic
Obstructive Lung Disease
GOLD 2019
Bagaimana mendiagnosis PPOK?
INDIKATOR
Usia > 40 tahun
Sesak napas yg persisten, progresif
dan berhubungan dgn aktivitas
Batuk kronis, bisa intermiten, bisa
tidak produktif, rekuren wheezing
Produksi sputum kronis
Riwayat LTRI rekuren
Riwayat paparan noxius gasses

Bagaimana mendiagnosis PPOK eksersebasi akut?
Usia > 40 tahun Batuk kronis, bisa Produksi sputum kronis
Sesak napas yg persisten, intermiten, bisa Riwayat paparan noxius
progresif dan tidak produktif,
gasses
berhubungan dgn aktivitas rekuren wheezing
COPD exacerbations are defined as an acute worsening

of respiratory symptoms that result in additional therapy
COPD exacerbations usually associated with increased

airway inflammation, increased mucus production and
marked gas trapping. These changes contribute to
increased dyspnea, increased sputum purulence and
volume, together with increased cough and wheeze
Bagaimana
menatalaksana
PPOK
eksersebasi
akut?
Global Initiative For Chronic
Obstructive Lung Disease
GOLD 2019
Bagaimana menatalaksana PPOK eksersebasi akut di UGD?
Terapi Oksigen
Terapi O2 dititrasi sesuai kebutuhan. Target SaO2 88-92%
Oxygen therapy is a key component of hospital treatment of
an exacerbation. Supplemental oxygen should be titrated to
improve the patient's hypoxemia with a target saturation of
88-92%

Bronkodilator - Kortikosteroid - Antibiotika

The three classes of medications most
commonly used for COPD exacerbations are
bronchodilators, corticosteroids, and antibiotics.

Bronkodilator
Bronkodilator terpilih a/ inhalasi SABA dengan / tanpa SAMA
Terapi inhalasi dengan nebulisasi lebih mudah pd psien sakit
Short acting inhaled beta2-agonist, with or without short acting
anticholinergics, are the initial bronchodilators for acute
treatment of a COPD exacerbations. Nebulizer may be an easier
delivery method for sicker patients.

Kortikosteroid
Kortikosterois sistemik bermanfaat pada PPOK eksersebasi akut krn
mempercepat pemulihan, meningkatkan oksigenisasi dan faal paru dll
Prednison 40 mg/hari (MP 32 mg) selama 5 hari
Oral = Intravena. Blood eosinofil rendah kortikosteroid kurang kerja
Systemic glucorticoids in COPD exacerbations shorten recovery time,
improve lung function, oxygenation, reduce risk of early relapse,
treatment failure and lenght of hospitalization. Dose of 40 mg prednison/
day for 5 days is recommended. Oral is equally effective to IV admnstrion.
Glucorticoids may be less efficacious to treat acute COPD exacerbations
in patients with lower blood eosinophils
Antibiotik
AB kontroversial, AB diberikan pada PPOK eksersebasi akut dgn tiga
kardinal sign, dua kardinal sign (salah satunya harus purulensi
sputum) atau butuh ventilasi mekanik. Durasi 5-7 hari saja
Antibiotics in exacerbations remains controversial. Systematic review
shown that AB REDUCE the risk of short-term mortality by 77%,
treatment failure by 53% & sputum purulence by 44%. AB should be
given to patients who have three cardinal symptoms: increase in
dyspnea, sputum volume & sputum purulence. have two cardinal
symptoms, if purulence is one of the two symptoms, or required
mechanical ventilation. Recomended lenght of antibiotic theraphy is 5-7
days Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD 2019
Antibiotik
Anthonisen NR, Ann Intern Med 1987; 106(2):196-204

Antibiotik
AB empiris bisa dengan amoksiklav atau makrolide. Pada pasien
frekuen eksersebator, obstruksi berat, butuh ventilasi mekanik, perlu
diambil kultur sputum dan empirisnya harus AB antipseudomonas
Initial empirical treatment is an aminopenicillin with clavulanic acid,
macrolide. In patient with frequent exacerbations, severe airflow
limitation and/or requiring mechanical ventilation, culture from sputum or
other materials from the lung should be performed as GNB
(e.g.pseudomonas) or resistant pathogens that are not sensitive to the
above mentioned AB may be present

Dokter segera memeriksa dan mengatakan bahwa ini adalah PPOK
eksersebasi akut.
Pak Daniel diistirahatkan di brankar dengan posisi duduk. Kemudian
dokter memberikan terapi oksigen dengan nasal kanula 2 liter/menit,
target saturasi perifer 88-92%. Diberikan nebulisasi
salbutamol+ipratropium bromide selama 20 menit (dapat diulang tiap
jam). Metilprednisolon (MP) tablet 32 mg. Azitromisin tablet 500 mg
Satu jam kemudian Pak Daniel dievaluasi kembali oleh dokternya
dan sesaknya berkurang. wheezingnya hilang. Pak Daniel diizinkan
untuk rawat jalan dibekali obat pulang, diminta kontrol 1 minggu
Bagaimana menyusun discharge planning pada pasien?
Segera kontrol setelah pulang rawat untuk mengevaluasi AB dan
steroidnya, komorbid, teknik inhalasi. Spirometri dilakukan
setelah 3 bulan kondisi stabil
Early followup (within one month) following discharge should be
undertaken when possible. Early followup permints a careful review
of discharge therapy and an opportunity to make any needed
changes in therapy (AB and steroid review). Additional follow up at
three month is recommended to review patient's symptoms, lung
function (spirometry)

Bagaimana peran mukolitik & agen antioksidan?
Pemberian reguler mukolitik dan agen antioksiden (NAC)

dapat menurunkan resiko eksersebasi
Mucolytic (mucokinetics, mucoregulators) and antioxidant
agents (NAC, carbocysteine) In COPD patients not receiving
inhaled corticosteroids, regular treatment with mucolytics
such as erdosteine, carbocysteine and N-acetylcysteine may
reduce exacerbations and modestly improve health status

Bagaimana peran metilxantin?
Pemberian teofilin masih kontroversi. Terdapat bukti bahwa teofilin
memiliki efek bronkodilator dibandingkan plasebo. Klirens obat menurun
pada usia tua. Range teraupetik kecil. Efek samping terberat aritmia
Methylxanthines - Controversy remains about the exact effects of xanthine
derivatives. Theophylline, the most commonly used methylxanthine.
Clearance of the drug declines with age. There is evidence for a modest
bronchodilator effect compared with placebo in stable COPD. Addition of
theophylline to salmeterol produces a greater improvement in FEV1 and
breathlessness than salmeterol alone. Adverse effects. Toxicity is dose-
related, which is a particular problem with xanthine derivatives because their
therapeutic ratio is small and most of the benefit occurs only when near-toxic
doses
DIAN LAGI
ENJOY BARENG
TEMEN, TIBA
TIBA JADI
SESAK
Dian 20 tahun mengeluhkan sesak
napas dan perasaan lehernya
tercekik. Kulitnya terasa gatal-gatal
dan mulai biduran. Dian sebelumnya
sedang bersama temannya bersenda
gurau sambil makan kacang almond
yang dibawa temannya. Dian lupa
bilang ke temennya kalau dia punya
alergi almond. Dian sangat ketakutan
karena dia merasa hidupnya akan
berakhir
Sakit berat, Compos mentis. Tekanan darah 80/60
mmHg Nadi 120 kali/menit isi lemah Respirasi 28 kali/
menit Suhu 35.6 derajat Celcius Saturasi O2 86%
udara bebas. Konjungtiva tidak anemis. Sklera tidak
ikterik. Ada napas cuping hidung. Retraksi
interkostalis. Suara napas tambahan berupa stridor
inspiratoar terdengar sekitar leher. Kulit tampak urtika,
angioedema. Pemeriksaan lain dalam batas normal
Teman Dian : Dian sakit apa dok?
Anafilaksis
ANAFILAKSIS
Bagaimana mendiagnosis anafilaksis di UGD?
2012 Update : WAO Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis
ANAFILAKSIS
Tiba tiba sakit (dalam hitungan menit atau jam) yang melibatkan
kelainan kulit, mukosa atau keduanya & disertai minimal satu
diantara 1) gejala saluran napas 2) penurunan BP / gagal organ
Anaphylaxis is highly likely when any one of the following three
criteria is fulfilled: 1) Sudden onset of an illness (minutes to several
hours), with involvement of the skin, mucosal tissue or both (e.g.
generalized hives, itching or flushing, swollen lips-tounge-uvula) and
at least one of the following a) sudden respiratory symptoms and
sign b) sudden reduced BP or symptoms of end organ dysfunction
ANAFILAKSIS
Tiba tiba ada dua atau lebih diantara 1) kelainan kulit dan atau
mukosa 2) gejala saluran napas 3) penurunan BP / gagal organ 4)
gejala saluran cerna, setelah terpapar oleh sesuatu yang
dicurigai sebagai alergen
Two or more of the following that occur suddenly after exposure to a
likely allergen or other trigger for that patient (minutes to several
hours) 1) sudden skin or mucosal symptoms and sign 2) sudden
respiratory symptoms and sign 3) sudden reduced BP or symptoms
of end organ dysfunction 4) sudden gastrointestinal symptoms
ANAFILAKSIS
Bagaimana menatalaksana anafilaksis di UGD?
Epinefrin memperbaiki gangguan hemodinamik, bronkospasm,
urtikaria pada renjatan anafilaktik. Dosis pada anafilaksis 0.3-0.5 mg
SC atau IM (dapat diulang 5-10 mnt)
Epinefrin bekerja pada reseptor alpha-1 vasokonstriksi. Beta-1
meningkatkan frekuensi denyut jantung, curah jantung dan tekanan
darah. Beta-2 merelaksasi bronkus dan vasodilatasi pembuluh darah
otot rangka dan koroner, stabilisasi sel mast shg mencegah degranulasi
histamin. Epinefrin bekerja sangat cepat (onset 5-10 menit) dan masa
kerja relatif singkat (30-60 menit). Pada renjatan anafilaktik : 0.3-0.5 mg
SC atau IM, dapat diulang 5-10 menit kemudian. Sediaan ampul 1mg/ml
EIMED PAPDI 2015 Obat obat pada Kegawatdaruratan

ANAFILAKSIS
Memelihara saluran napas yang memadai. Penyebab tersering
kematian pada anafilaksis adalah tersumbatnya saluran napas baik
krn edema laring atau spasme bronkus. Pada kebanyakan kasus
suntikan epinefrin sudah memadai untuk mengatasi keadaan
tersebut. Tetapi pada edema laring kadang diperlukan tindakan
trakeostomi. Tindakan intubasi pada edema laring tidak saja sulit
krn pipa ETT akan mengiritasi laring. Bila saluran napas tertutup
salam sekali hanya tersedia waktu 3 menit untuk bertindak.
Trakeostomi hanya dikerjakan oleh dokter ahli maka tindakan
segera adalah pungsi membran krikotiroid dengan jarum besar
PAPDI Buku Ajar IPD edisi 6. Renjatan Anafilaktik. Rengganis I et al
ANAFILAKSIS
Kortikosteroid rutin diberikan untuk mencegah timbulnya
reaksi anafilaksis berat. Dosis 0.2 mg/kgBB dexamethasone.
Dapat diberikan per 4-6 jam
Kortikosteroid rutin diberikan. TIdak bermanfaat untuk reaksi
anafilaksis akut, tetapi sangat bermanfaat untuk mencegah
reaksi anafilaksis yang berat dan berlangsung lama. Dapat
diberikan peroral atau intravena dosis 5 mg/kgBB hidrokortison
atau ekuivalennya. Kortikosteroid dapat diberikan setiap 4-6 jam
PAPDI Buku Ajar IPD edisi 6. Renjatan Anafilaktik. Rengganis I et al

Dokter segera memeriksa dan mengatakan bahwa ini adalah
syok anafilaksis dan harus mendapatkan pertolongan segera
Dian segera diistirahatkan di brankar, dikaji primary surveynya
(C A B). Secara simultan dokter memberikan O2 melalui
sungkup 8 liter/menit, suntik epinefrin IM ke otot paha Dian
dengan dosis 0.3 mg (dapat diulang 10 menit kemudian),
posisi kaki Dian ditinggikan, dipasang akses intravena kanul
besar (14-16 gauge) lalu diguyur NS 500 cc dalam 10 menit,
suntik dexamethason 2 ampul dan ditunggu responnya
Dibaringkan di brankar
Bagaimana
Cek primary survey
menatalaksana
anafilaksis Suntik epinefrin IM
sesuai panduan
Kaki ditinggikan
Oksigen sungkup
Pasang infus guyur
Monitoring evaluasi
Sepuluh menit kemudian Dian dievaluasi kembali oleh
dokternya dan sesaknya berkurang, gatalnya berkurang,
tekanan darah sudah 100/70 mmHg, saturasi perifer 99%,
suara stridor menghilang. Sungkup diganti ke nasal kanul
2 liter/menit. Dian akan dirawat untuk evaluasi lebih lanjut
NENEK TUA
TERJATUH
KELUARGANYA
AUTOPANIK
Nenek tua usia 72 tahun dibawa keluarganya
karena penderita sebelumnya terjatuh.
Penderita untungnya masih sadar dan bersih
keras menolak dibawa ke Rumah Sakit.
Keluarga akhirnya merayu untuk dibawa ke
anda karena andalah dokter terdekat rumah
Penderita mengaku terjatuh setelah sebelumnya
sesak napas lebih dahulu. Sesaknya disertai
bunyi mengi sejak 2 hari sebelumnya. Sekitar
satu minggu ini penderita mengeluhkan mudah
lelah bila berjalan dari kamar tidur ke kamar
mandi. Nenek pernah masuk ICU 20 tahun yang
lalu dan dipasang cincin jantung
Sakit berat, Compos mentis. Tekanan darah 100/80
ekspirasi memanjang Suhu 35.6 derajat Celcius
Saturasi O2 84% udara bebas. Konjungtiva tidak
anemis. Sklera tidak ikterik. JVP 5+4 cmH2O. Retraksi
interkostalis. Suara napas tambahan berupa wheezing
dan fine crackles. Tungkai edema pitting bilateral.
Akral hangat. Pemeriksaan lain dalam batas normal
Keluarga nenek : Nenek sakit apa dok?
Cardiac asthma
CARDIAC ASTHMA
Bagaimana mendiagnosis cardiac asthma di UGD?
CARDIAC ASTHMA
Menyempitnya lumen saluran napas & penebalan dinding

bronkial karena edema trakeobronkial
Fishman's Pulmonary Disease and Disorder. 5th ed. 2015

Alveolus normal - Plasma merembes dari perimikrovaskuler
(kapiler) menuju peribronkovaskuler interstitium (interstitial)
lalu ke sistem getah bening (limfatic drainage)
Menyempitnya lumen saluran napas & penebalan dinding

bronkial karena edema trakeobronkial
Fishman's Pulmonary Disease and Disorder. 5th ed. 2015
CARDIAC ASTHMA
Apakah mungkin HF disertai asma/PPOK. Gali dari
pengkajian klinisnya. Spirometri dilakukan setelah 3 bulan
pasien euvolemia
The diagnosis of COPD and asthma may be difficult in patients with
HF, due to overlap in symptoms and signs. COPD (and asthma) in
patients with HF may be overdiagnosed. Spirometry should be
performed when patient have been stable and euvolaemic for at
least 3 months to avoid the confounding effect of pulmonary
congestion causing external obstruction of alveoli and bronchioles
ESC 2016 Guideline for the diagnosis & treatment of Heart Failure
OVERDIAGNOSIS PPOK
Penelitian PPOK. Sator et al, 2019. CHEST. Di 20 negara. n=16.177.
Sebanyak 62% kasus PPOK overdiagnosis (spirometri post bronkodilatornya bukan obstruktif)
Wanita kemungkinan didiagnosis PPOK padahal bukan, sebesar 1.6x
Pasien dgn wheezing kemungkinan overdiagnosis dgn PPOK sebesar 2.52x
Pasien dgn asma kemungkinan overdiagnosis dgn PPOK sebesar 4.04x
Pasien dgn komorbid kelainan jantung kemungkinan overdiagnosis dgn
PPOK sebesar 1.71x
CHEST 2019 - Davis M - The Burden of Obstructive Lung Disease study from 20
countries finds that around 62% of COPD cases are overdiagnosed (as defined by
postbronchodilator unobstructed spirometry). Study design - Population based cohort
(n=16,177) in 20 countries. Overdiagnosis occurred more frequently among these
groups (all Ps<.001 in multivariate analysis): Women: OR, 1.61. Those with wheeze:
OR, 2.52. Co-occurring asthma: OR, 4.04. Co-occurring heart disease: OR, 1.71.
Sator et al. CHEST 2019. 18-0763

CARDIAC ASTHMA
Bagaimana menatalaksana cardiac asthma di UGD?
Diuretika mengurangi gejala dan tanda kongesti. Pemberian
diuretika harus disesuaikan dengan kondisi klinis pasien.
Metaanalisis mengatakan loop diuretik menurunkan resiko
kematian dan perburukan HF dibandingkan plasebo
Diuretics to relieve symptoms and sign of congestion. The use of diuretics
should be modulated according to the patient's clinical status. Cochrane
meta-analysis has shown that in patients with chronic HF, loop diuretics
appear to reduce the risk of death and worsening HF compared with
placebo, and compared with an active control, diuretics appear to improve
exercise capacity
CARDIAC ASTHMA
CARDIAC ASTHMA
Kortikosteroid oral dapat meretensi cairan dan natrium.

memperberat kondisi HF
Oral corticosteroid can cause sodium and water retention, potentially
leading to worsening of HF, but this is not believed to be a problem
with inhaled corticosteroids
Take home Message
Wheezing TIDAK selalu asma (atau PPOK) tapi wheezing PASTI
menandakan adanya obstruksi saluran napas
Obstruksi bisa terjadi pada saluran napas atas maupun bawah dan
menimbulkan stridor atau wheezing
Obstruksi saluran napas akut tersering datang ke emergensi adalah
asma dalam serangan dan PPOK eksersebasi akut
Anafilaksis berpotensi fatal karena tersumbatnya saluran napas baik
krn edema larung atau spasme bronkus
Cardiac asthma terjadi pada pasien dengan gagal jantung akibat
edema saluran trakeobronkial
TERIMAKASIH ATAS ATENSINYA
TIDAK AKAN BERKURANG ILMU DIBAGI

Bronkospasme Presentasi BIRC 2019 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bronkospasme Presentasi BIRC 2019 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diagnostic and management approach

bronchospasm in emergency room

Penyempitan saluran napas oleh karena

Bronkus kondisi NORMAL

Trakea dan Lapisan mukosa

Lapisan otot polos

Wheezing TIDAK selalu asma (atau

Penyebab obstruksi Penyebab obstruksi

kronis. Asma memiliki dua fitur :

Limitasi aliran udara

Global Initiative For Asthma, GINA 2019

Global Initiative For Asthma, GINA 2019

Global Initiative For Asthma, GINA 2019

Global Initiative For Asthma, GINA 2019

Global Initiative For Asthma, GINA 2019

Global Initiative For Asthma, GINA 2019

TRANSFER Eksternal ke Acute Care Facility (UGD)

Global Initiative For Asthma, GINA 2019

Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD 2019

Penelitian asma. Stefan et al. 2019. n=19.811

Stefan et al, 2019. JAMA Internal Medicine

Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD 2019

COPD exacerbations are defined as an acute worsening

COPD exacerbations usually associated with increased

Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD 2019

Bronkodilator - Kortikosteroid - Antibiotika

Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD 2019

Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD 2019

Anthonisen NR, Ann Intern Med 1987; 106(2):196-204

Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD 2019

Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD 2019

Pemberian reguler mukolitik dan agen antioksiden (NAC)

Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD 2019

EIMED PAPDI 2015 Obat obat pada Kegawatdaruratan

PAPDI Buku Ajar IPD edisi 6. Renjatan Anafilaktik. Rengganis I et al

Pasang infus guyur

Menyempitnya lumen saluran napas & penebalan dinding

Fishman's Pulmonary Disease and Disorder. 5th ed. 2015

Menyempitnya lumen saluran napas & penebalan dinding

Sator et al. CHEST 2019. 18-0763

Kortikosteroid oral dapat meretensi cairan dan natrium.

Anda mungkin juga menyukai